II. Недостаточность кровообращения при физической нагрузке, ведущий симптом – перемежающаяся хромота.

Симптомы преходящей ишемии при работе мышц конечности являются проявлением недостаточности мышечного кровотока при усиленной или нормальной их функциональной нагрузке (бег, ходьба). Общепринятый в мировой литературе термин для обозначения преходящей ишемии различных органов (конечность, кишечник, головной мозг), возникающей при функциональной нагрузке – claudication. Он происходит от латинского "claudicare", что означает "хромота".

Это один из ранних и основных, в силу своей специфичности, признаков ишемии конечности.

Преходящая ишемия нижних конечностей клинически проявляется прерывистой ходьбой (перемежающаяся хромота). Через определенное расстояние больной вынужден остановиться из-за появления сильной боли. Спустя несколько секунд или минут боль проходит и больной опять может пройти такое же расстояние, после чего синдром повторяется.

III. Артериальная недостаточность конечностей в покое – постоянная и ночная боль.

IV. Выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечности (язва, некроз, гангрена).

При постановке клинического диагноза необходимо учитывать не только стадию компенсации кровотока, но и локализацию окклюзии, то есть уровень поражения аорты и (или) ее ветвей.

В отечественной и зарубежной литературе общепринято делить сосудистое русло нижних конечностей на три сегмента: аорто-подвздошный, бедренно-подколенный и подколенно-берцовый, то есть периферический. Нередко встречаются смешанные варианты поражений. Наиболее неблагоприятен для хирургической коррекции периферический тип, так как исчезает возможность восстановления магистрального кровотока.

При обследовании больного старые авторы советуют определять наличие симптомов плантарной ишемии, к которым относят симптомы (или проба) Голдьфлама (появление боли в икроножной мышце и чувства онемения стопы при поднятом положении конечности), симптом (или проба) Ленвень-Лавастина исследующий одновременно надавливает на симметричные участки пальцев нижних конечностей, в норме появляющееся белое пятно исчезает через 2-4 секунды.

Если пятно держится более 4-ех секунд можно говорить об артериальном недокровотоке. В настоящее время подобные пробы в основном имеют историческое значение, так как современные методы обследования позволяют точно диагностировать уровень и протяженность окклюзии, а так же варианты коллатерального кровотока, что позволяет рационально планировать хирургическое лечение. В амбулаторных условиях на сегодня из дополнительных методов исследования широко применяется реовазография, метод основан на изменении электрического сопротивления тканей в зависимости от количества в них крови, которую можно расценивать как электролит. Метод позволяет судить о степени артериальной недостаточности, характера изменения тонуса артерий, позволяет оценить эффективность проведенного консервативного или оперативного лечения. Однако, характеризуя суммарный кровоток, реовазография не позволяет дифференцированно судить о состоянии сосудов. Из современных методов, которые применяются в условиях стационара и используется именно для изучения состояния кровотока в магистральных сосудах конечности наибольшее признание получили ультразвуковые методики, магнитно-резонансная томография, контрастная ангиография.

В настоящее время в ангиологии наибольшее распространение получили следующие методы УЗИ:

- ультразвуковая ангиография (В-сканирование), обеспечивающее визуализацию внутреннего просвета сосуда, измерения его диаметра и оценка состояния сосудистой стенки;

- дуплексное сканирование, позволяющее измерить скорость потока крови и изучать состояния сосудистой стенки;

- спектральный анализ и цветное картирование допплеровского сигнала, позволяющее изучать характер и скорость потока крови в сердце и сосудах;

Магнитно-резонансная томография сосудов. Феномен ядерного магнитного был описан в 1946 году, а в 1952 г. за его открытие Е. Пурцелл и Ф. Блок получили нобелевскую премию.

Феномен связан с тем, что ядра некоторых атомов (например, водорода) попадая в постоянное магнитное поле, ориентируются в нем в соответствии с силовыми линиями. Если в этот момент подействовать на ядра радиочастотным импульсом, они отклоняются, а затем вернутся в исходное положение. В этот момент произойдет изменение их суммарного электрического поля, что может быть зафиксировано датчиками.

Находящаяся в сосудах кровь не успевает значимо попасть под действие магнитного поля, и при оценке сигнала от ткани, наполненный кровью сосуд сигнала не дает – феномен "пустого" поля.

Разрешающая способность магнитно-резонансной томографии очень высока. Противопоказаний к методу нет. Он не требует введения контрастных препаратов, то есть не является инвазивным. Единственный недостаток метода – высокая относительная стоимость исследования.

Рентгенография с использованием контрастных веществ уже более 30 лет является "золотым стандартом" в исследовании сосудов.

Метод основан на визуализации с помощью рентгеновской аппаратуры заполненных контрастным веществом сосудов.

Современная аппаратура позволяет визуализировать мельчайшие детали поражения сосудов и варианты коллатерального кровотока.

При поражении аорты и ее ветвей чаще всего используют катетеризацию по Сельдингеру, то есть проведение сосудистого проводника, а затем катетера для введения контраста от периферии к центру.

Для этого определяют, чаще всего, место пульсации бедренной артерии в паховой области справа или слева под местной анестезией проводят пункцию сосуда иглой Сельдингера, через которую в аорту устанавливают сосудистый проводник для проведения катетера.

При невозможности пункции бедренной артерии (чаще всего из-за отсутствия ее пульсации вследствие вышележащей окклюзии) широко используется метод Дос-Сантоса – транслюмбальная аортография. Под местной анестезией специальной иглой слева от позвоночника пунктируют аорту, выполняя затем серию снимков.

Недостатками аортоартериографии являются ее инвазивность и необходимость использования контраста.

Хирургическое лечение. Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии (III-IV ст.), местных условий операбельности, степени риска операции.

Оперативное вмешательство зависит от уровня и протяженности окклюзии, степени ишемии, а так же, поскольку методы коррекции постоянно усовершенствуются, от принятых в данном стационаре методик и от уровня подготовки и опыта оперирующего хирурга.

При локальных, непротяженных окклюзиях принято прибегать к эндартерэктомиям, прямым (когда артериотомия производится непосредственно в зоне окклюзии) или непрямым (артериотомия делается дистальнее места окклюзии, затем с помощью различных приспособлений, чаще с помощью зонда Фогерти, восстанавливается проходимость по пораженному участку).

При протяженных окклюзиях, особенно локализующихся в артериях большого диаметра, прибегают к операциям шунтирования (пуск кровотока в обход пораженного участка) или операции протезирования (резекция пораженного участка с его заменой на синтетический протез или аутовену).

Аутовенозные протезирования или шунтирования производят, используя большую подкожную вену, но ее применение ограничено, с одной стороны ее диаметром, а с другой стороны тем, что протезирование проксимальных отделов в условиях высокого артериального давления приводит к разрушению венозной стенки и формированию аневризм. В последнее десятилетие активизировался интерес к использованию артерий крупного рогатого скота для формирования путей искусственного артериального кровотока. Продолжает улучшаться качество синтетических протезов для шунтирования и протезирования аорты и ее ветвей.

Отдельно необходимо рассматривать проблему окклюзии периферического русла, когда нет возможности хирургическим путем восстановить магистральные пути.

В ряде случаев удается получить хороший клинический эффект после проведения поясничной симпатэктомии на стороне более глубокой ишемии или с двух сторон. Эта операция считается операцией выбора при облитерирующем эндартериите – снимает патологическую симпатическую импульсацию, улучшает приток в дистальные отделы конечности.

На сегодня активно используется предложенная школой профессора Илизарова реваскуляризирующая остеотрепанация. Идея операции в том, что при стимуляции регенерации надкостницы (основной питающей структуры кости) улучшается артериальный приток ко всем тканям.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и проведенных операций и сохраняющейся глубокой ишемии (III-IV ст.) выставляются показания к ампутации конечности.

Уровень ампутации конечности зависит от уровня окклюзии, по показаниям проведенная ампутация не только спасает жизнь больного или избавляет его от изнурительного болевого синдрома, но при условии рационального протезирования, способна довольно полно адаптировать пациента к окружающей жизни.