4. Система органов пищеварения
Язык сухой, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован.
Определяется жидкость в брюшной полости.
Перитонеальные симптомы отрицательные.
Симптом Щеткина – Блюмберга и симптом поколачивания так же отрицательный.
Живот округлой формы за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит).
Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.
Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет, стул ежедневный, без посторонних примесей.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
Поджелудочная железа не пальпируется. Типичные точки безболезненные.
При перкуссии печени по L. axillaris anterior – на 4 см ниже края реберной дуги, по L. parasternalis dextra – на 8 см ниже края реберной дуги, по linea clavicularis dextra – на 6 см ниже края реберной дуги
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой пальпации на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 6 см по linea clavicularis dextra. Край печени неровный, бугристый, плотный, безболезненный.
Границы печени по Курлову: 17,16,15 см.
Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Область пальпации безболезненна. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Ее область безболезненна.
Стул ежедневный, обычный.
5. Мочеполовая система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено.
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются.
Симптом поколачивания в области поясницы – отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не определяется.
Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
6. Нервная система
Сознание ясное, поведение адекватное. Отмечается эмоциональная стабильность, настроение спокойное.
VI. Предварительный диагноз
Хронический вирусный гепатит С, цирроз печени, асцит, гепатоспленомегалия, портальная гипертензия.
VII. План обследования больного
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении ,повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как есть иктеричность склер обязателен показатель билирубина.
Коагулограмма.
Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь .
Выявление серологических маркеров вируса. Методом ИФА определяются анти-HCV, анти- HCV IgM. Методом ПЦР – РНК HCV
Инструментальные исследования:
ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости. Информативно - дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).
Биопсия печени. Она даст точный ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характерных для цирроза печени
VIII. Результаты лабораторного обследования
Общий анализ крови (27.02 2013)
Эритроциты- 3,97х10^12/л
Hb- 135 г/л Лейкоциты- 5,1х10^9/л палочкоядерные- 6% сегментоядерные- 56% Лимфоцитов- 29% Моноцитов- 9% CОЭ- 40 мм/ч Ретикулоциты - 22‰
Тромбоциты – 176х10^9/л
Общий анализ мочи (27.02.2013)
Цвет: желтый Прозрачность: прозрачная Реакция: кислая Уд. вес: 1,018 Лейкоциты единичные в поле зрения Эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Сахар 0
Белок нет
Биохимический анализ крови (27.02.2013)
Общ. белок 66 г/л
Альбумин – 26,2 г/л АСТ 104,6 Ед/л АЛТ 53 Ед/л α амилаза 80 Ед/л Билирубин общ. 39,2 мкмоль/л
Связанный билирубин 12,9 Глюкоза 4,19 ммоль/л Мочевина 5,27 ммоль/л
Креатинин 85,6 мкмоль/л
Холестерин 3,43 ммоль/л
γ-ГТП – 21 Ед/л
Кальций – 1,11 ммоль/л
Натрий – 136,9 ммоль/л
Калий – 4,62 ммоль/л
Коагулограмма (27.02.2013)
АЧТВ – 40
ПТИ – 22,3%
МНО – 1,7
Фибриноген – 1,72 г/л
Этаноловая проба – отр.
УЗИ органов брюшной полости (27.02.2013)
Заключение: УЗ признаки цирроза печени, признаки портальной гипертензии, асцит, спленомегалия.
IX. Дифференциальный диагноз
Для постановки верного диагноза, вирусный гепатит С необходимо дифференцировать м вирусными гепатитами В, Д, А, Е.
Диагностические признаки |
ВГС |
ВГВ |
ВГД |
ВГА |
ВГЕ |
Возраст больных |
Все возрастные группы |
Все возрастные группы |
Все возрастные группы |
Старшие года |
Старшие года |
Инкубационный период |
От 2 нед. до 3 мес. |
2-6 мес. |
От 2 нед до 6 мес |
До 45 дней |
До 45 дней |
Начало заболевания |
постепенное |
постепенное |
острое |
острое |
острое |
Интоксикация в преджелтушном периоде |
Слабо выражена |
Слабо выражена |
Часто выражена |
Выражена |
Выражена |
Интоксикация в желтушном периоде |
Отсутствует или слабо выражена |
Выражена |
Выражена |
Отсутствует |
Выражена |
Аллергическая сыпь |
Может быть |
Может быть |
Может быть |
Не бывает |
Не бывает |
Тяжесть заболевания |
Легкие и безжелтушные формы |
Чаще среднетяжелые и тяжелые формы |
Тяжелые и злокачественные формы |
Легкие, безжелтушные и среднетяжелые формы |
Легкие и среднетяжелые формы |
Длительность желтушного периода |
Около 2 нед |
3-5 нед |
2-8 нед |
2 нед |
2-3 нед |
Формирование хронического гепатита |
Часто, в 20-50 % случаев |
Нередко первично-хронический гепатит |
Нередко первично-хронический гепатит |
Не наблюдается |
Не наблюдается |
Серологические маркеры |
Анти-HCV, анти- РНК HCV |
HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV |
РНК HDV, анти-HDV, анти-HDV IgM, HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM |
анти-HAV IgM |
анти-HEV IgM |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X. Обоснование окончательного диагноза На основании: - жалоб больной на постоянную ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после употребления жирной или жареной пищи, а также после физической нагрузки, горечь во рту, подташнивание и дискомфорт, чувство полноты и тяжести в средней части живота. Также больная жалуется на увеличение в размерах живота, на отеки нижних конечностей, особенно в утренние часы. Пациентка также предъявляла жалобы на повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, общую слабость, снижение аппетита; - анамнеза заболевания: Пациентка считает себя больной с января 2007 года, когда впервые был выявлен anti-HCV. До этого больную беспокоило чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, но больная к врачам не обращалась. После тщательного обследования больной был поставлен диагноз хронический вирусный гепатит С, цирроз печени. Больная неоднократно (точное число уточнить не может) проходила обследование и получала лечение в Гродненской областной инфекционной клинической больнице препаратами интерферонового ряда (точный препарат уточнить не может). Эффекта от данного лечения не было, состояние больной ухудшалось: появилась постоянная ноющая боль в правом подреберье, усиливающаяся после употребления жирной или жареной пищи, а также после физической нагрузки, горечь во рту, подташнивание и дискомфорт, чувство полноты и тяжести в средней части живота, увеличение в размерах живота, отеки нижних конечностей, особенно в утренние часы. Пациентка также предъявляла жалобы на повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, общую слабость, снижение аппетита. Поэтому 26.02.2013 года больная была госпитализирована в Гродненскую областную инфекционную клиническую больницу; - эпидемиологического анамнеза: В 1980 году больной выполнялось кесарево сечение, при котором она потеряла большое количество крови. Были перелиты компоненты крови, что могло привести к попаданию вируса гепатита С в организм пациентки; - результатов объективного обследования: склеры иктеричные, язык сухой, обложен белым налетом, определяется жидкость в брюшной полости, при перкуссии печени по L. axillaris anterior – на 4 см ниже края реберной дуги, по L. parasternalis dextra – на 8 см ниже края реберной дуги, по linea clavicularis dextra – на 6 см ниже края реберной дуги. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой пальпации на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 6 см по linea clavicularis dextra. Край печени неровный, бугристый, плотный, безболезненный. Границы печени по Курлову: 17,16,15 см. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Ее область безболезненна. - результатов лабораторного обследования: увеличение СОЭ, АСТ, АЛТ, общего билирубина, связанного билирубина, ГГТП, АЧТВ, ПТИ, МНО; уменьшение альбумина и фибриногена; заключение УЗИ органов брюшной полости: УЗ признаки цирроза печени, признаки портальной гипертензии, асцит, спленомегалия. - проведенной дифференциальной диагностики с вирусными гепатитами А, В, Д, Е;
можно поставить диагноз: хронический вирусный гепатит С, цирроз печени в стадии декомпенсации, портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, асцит
XI. Лечение и профилактика
KCl 7,5 % - 15,0 MgSO4 – 5,0
Данная терапия оказалось эффективной, лечение продолжаем в стационаре.
Профилактика Профилактика только не специфическая - соблюдение диеты, своевременный прием препаратов, предохранение от токсических воздействий.
Подпись куратора _____________________
|
|||||