2. Аутоагрессивное поведение

Этот вид девиантного поведения включает стремление нанести вред самому себе. Его крайним выражением являет­ся стремление к самоубийству; осуществление или попытки его осуществления носят название физической аутоагрессии. Вербальная аутоагрессия выражается в самоуничижитель­ных высказываниях, самообвинениях; иногда она предшест­вует физической аутоагрессии. Различают также демонстра­тивную аутоагрессию, когда попытки к самоубийству (как правило, несерьезные) направлены на стремление наказать кого-то из окружающих или чего-то добиться.

Таковы нередкие случаи приема небольших доз лекарств (горсть транквилизатора) на глазах у партнера с целью заставить его не ухо­дить или вернуться.

Помимо самоубийства, в аутоагрессивное поведение включают самоповреждение; такие попытки нередко направ­лены на то, чтобы поразить окружающих, а сам субъект при этом может испытывать приятные эмоции.

Следует отметить, что далеко не всегда аутоагрессивное поведение может быть отождествлено с девиантным. Вполне осознанным поступ­кам, не выходящим за рамки нормы, является «самоубийство по сгово­ру», когда стареющие супруги считают, что не смогут жить один без другого (таково самоубийство супругов Лафарг, друзей К. Маркса). Или самоубийство человека, пораженного неизлечимой болезнью и не жела­ющего быть длительной обузой для семьи. Или коллективное само­убийство в религиозных сектах. Наконец, вполне осознанным поступ­ком является самоубийство во имя чести (например, офицера, потеряв­шего по собственной вине подразделение, но оставшегося живым). Некоторые исследователи рассматривают как девиантное аутоагрессив­ное поведение экстремальные увлечения, связанные с большим риском (альпинизм с непредсказуемым результатом, путешествия в одиночку и без радиосвязи, прыжки в водопад и т. п.), однако, такие утверждения весьма спорны.

Аутоагрессия как клиническая форма сочетается с таки­ми же типами девиантного поведения, что и агрессия (за исключением, естественно, делинквентного поведения). Иногда аутоагрессия имеет место у больных алкоголизмом (по миновании запоя), у наркоманов при случайной или на­меренной передозировке «зелья», или при совершенной не­возможности достать наркотик). Весьма нередко попытки самоубийства или вербальные аутоагрессивные высказыва­ния наблюдаются у душевнобольных (при депрессивных состояниях разного происхождения, при шизофрении). Осо­бенности сестринского ухода при суицидных тенденциях у душевнобольных пациентов и алгоритмы неотложной помощи приведены в учебнике по психиатрии [Спринц и др., 2002].

Особо отметим, что депрессивные состояния с аутоагрессивными тенденциями развиваются у соматически больных в условиях соматического стационара. Депрессии, обуслов­ленные непосредственно соматической патологией, могут развиваться при некоторых болезнях (см. гл. 9), но особенно часто они развиваются при определенных личностных реак­циях на факт болезни; при переживании отчаяния, безна­дежности.

Во всяком случае медицинские работники должны знать, у каких пациентов депрессия (и следовательно, аутоагрессивное поведение) является «фактором риска,» и доскональ­но знать первые признаки развития депрессий.

Однако как агрессивное, так и аутоагрессивное поведение наиболее часто развивается при патохарактерологическом типе девиантного поведения: таковы демонстративные (но иногда трагически оканчивающиеся) суицидные попытки у истерических личностей; неожиданные суициды у шизоид­ных; попытки самоубийства или нанесение самоповрежде­ний у возбудимых личностей на высоте аффекта; суициды при лишении «покровителя» или отказе от «покровительст­ва» у зависимых личностей; попытки самоубийства у тре­вожных личностей, попавших, по их мнению, в невыноси­мую (а объективно в непростую) ситуацию.

3. Злоупотребление психоактивными веществами — предмет наркологии. Злоупотребление алкоголем, токсиче­скими веществами, наркотиками, табаком и наступающая в большинстве случаев после этого психическая и физическая зависимость от этих химических соединений с большим при­ближением могут быть отнесены к девиантному поведению, учитывая огромный и усиливающийся размах их потребле­ния (что за «девиация» от нормы, которая по размеру при­ближается к норме?). В то же время злоупотребление психо­активными веществами весьма нередко сочетается с другими клиническими формами девиантного поведения. Различают следующие мотивации такого злоупотребления.

А. Атарактигеская мотивация (достижение успокаива­ющего эффекта). Как правило, в этих случаях речь идет о злоупотреблении лекарствами, особенно транквилизаторами, реже — алкоголем, но не наркотиками, стимуляторами или галлюциногенами. Этот феномен весьма характерен для лиц среднего и пожилого возраста и сочетается с их патохарактерологическими особенностями: тревожностью, боязливо­стью, мнительностью; наблюдается при эмоционально-не­устойчивом, зависимом, обсессивно - компульсивном типах акцентуаций. Применением седативных средств или алко­голя индивидуум стремится приспособиться к реальности. Злоупотребление пациентом лекарствами и алкоголем (часто скрываемое) создает дополнительные проблемы в ухо­де за ним.

Б. Гедонистигеская мотивация (достижение повышения настроения, удовольствия). В этих случаях речь идет о зло­употреблении алкоголем, часто в сочетании с рядом лекарств с целью утяжеления опьянения; употреблении наиболее опасного наркотика из распространенных в России — герои­на; наконец, о потреблении «галлюциногенов», особенно ЛСД*. Такого рода потребление нередко сочетается с делинквентным поведением и с определенными типами патохарактерологических реакций: оппозицией к реальности, стремле­нием к подражанию кому-то или стремлением к демонстра­ции самостоятельности и независимости. В гл. 4 указано, что гедонистическая мотивация при потреблении психоактив­ных веществ может наблюдаться у неустойчивых, диссоциальных личностей, при гипертимной акцентуации.

В. Мотивация гиперактивного поведения. Речь идет о преодолении апатии, замкнутости или же о достижении сек­суального блаженства, или о подстегивании творческих уси­лий. Такое поведение также можно отнести к противостоя­нию реальности; наблюдается оно у неустойчивых, диссоциальных личностей, шизоидных и истероидных.

Г. Псевдокультурная мотивация. Речь идет о приеме наркотиков (чаще галлюциногенов) как о мировоззрении". Потребление наркотиков относится в данном случае к про­тивостоянию (борьбе) с реальностью, часто болезненной. Оно распространено у лиц с паранойяльными акцентуация­ми, при параноидной психопатии. Такие лица (как правило, безнадежно) лечатся в наркологических стационарах.

Д. Субмиссивная мотивация — пассивное подчинение предложению приема алкоголя, или наркотика, или табака и т. п. Вовлечение в их потребление, иногда с прямым при­нуждением, начинается в подростковом, а иногда и в детском возрасте и часто происходит благодаря нездоровым традициям семьи или «улицы». Именно этот тип потребления трудно отнести к девиантному поведению, поскольку оно близко по распространенности к норме. Впрочем, такая мотивация осо­бенно часто наблюдается у зависимых или конформных лич­ностей, т. е. сочетается с патохарактерологическим поведе­нием.

4. Нарушения пищевого поведения: «нервная анорек­сия» — отказ от пищи с целью преднамеренного снижения веса и «нервная булимия» — приступы переедания, чаще все­го сочетающаяся с анорексией, подробно рассматриваются в курсе психиатрии. Нервные анорексия и булимия могут быть проявлением подсознательной реакции на неблагополучие в семье или разочарования в близких; могут быть следствием фанатизма, истерических особенностей личности — действия «напоказ» и весьма часто могут быть манифестным проявле­нием шизофрении. При этом же заболевании, как и при ум­ственной отсталости (олигофрении), может наблюдаться стремление к поеданию несъедобных предметов. Сестрин­ский процесс при нервной анорексии и булимии, шизофре­нии и олигофрении подробно описан в учебнике по психиат­рии [Спринц и др., 2002]. Все они представляют не личност­ные реакции на болезнь, а саму болезнь.