3.3 Пациенты с ФП и ОКС, которым не выполняется установка коронарного стента

3.3. У пациентов с ФП и наличием среднего либо высокого риска инсульта (например, 1 балл и выше по шкале CHADS₂), у которых развился острый коронарный синдром и не выполняется установка коронарного стента, на протяжении первых 12 месяцев рекомендуется терапия скорректированными дозами АВК (MHO 2,0-3,0) вместе с одним антитромбоцитарным препаратом вместо двойной антитромбоцитарной (например, аспирин и клопидогрель) или тройной терапии (например, варфарин, аспирин и клопидогрель) (уровень 2С). Спустя

12 Месяцев рекомендуется такая же антитромботическая терапия, как и для пациентов с фп и стабильной стенокардией (см. Раздел 3.1).

У пациентов с ФП и низким риском инсульта (например, 0 баллов по шкале CHADSj), рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия(например,аспирин и клопидогрель) вместо терапии скорректированными дозами АВК (MHO 2,0-3,0) вместе с одним антитромбоцитарным препаратом либо тройной терапии (например, варфарин, аспирин и клопидогрель) (уровень 2С). Спустя 12 месяцев рекомендуется такая же антитромботическая терапия, как и для пациентов с ФП и стабильной стенокардией (см. раздел 3.1).

Примечания: пациенты, которые придают особо большое значение снижению риска инсульта и малое значение - риску кровотечений и неудобствам, связанным с антикоагулянтной терапией, вероятнее всего выберут прием скорректированных доз АВК вместе с одним антитромбоцитарным препаратом вместо двойной антитромбоцитарной терапии. Другие факторы, которые могут повлиять на данный выбор, включают оценку риска кровотечения и наличие дополнительных факторов риска инсульта, не входящих в шкалу CHADS₂ (см. раздел 2.1.12).

3.4 Пациенты с ФП. получающие лечение согласно стратегии контроля ритма

3.4. У пациентов с ФП, получающих лечение согласно стратегии контроля ритма (лекарственная терапия либо катетерная абляция), рекомендуется выбор антитромботической терапии согласно обшим, основанным на оценке риска рекомендациям для пациентов с ФП, которые приведены в разделе 2.1. независимо от стойкости нормального синусового ритма (уровень 2С).

3.5 Пациенты с трепетанием предсердий

3.5. У пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется выбор антитромботической терапии согласно тем же самым рекомендациям для пациентов с фп, основанным на оценке риска.

4.1 Пациенты с ФП. которым показана плановая кардиоверсия

1. У пациентов с ФП на протяжении более 48 ч либо с неизвестной продолжительностью, которым показан:! плановая электрическая либо фармакологическая кардиоверсия, рекомендуется антикоагулянтная терапия (скорректированные дозы АВК с целевым диапазоном MHO 2,0-3,0, низкомолекулярный гепарин в дозировке для лечения венозной тромбоэмболии либо дабигатран) в течение как минимум трех недель перед кардноверсней либо сокращенный курс антикоагулянтной терапии под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) перед выполнением кардиоверсии вместо отсутствия антикоагулянтной терапии (уровень 1В). После успешного выполнения кардиоверсии с восстановлением синусового ритма рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение как минимум 4 недель вместо отсутствия антикоагулянтной терапии, независимо от исходного риска инсульта (уровень 1В). Решение о продолжении антикоагулянтной терапии спустя 4 недели должно приниматься в соответствии с основанными на оценке риска рекомендациями по длительной антитромботической терапии, которые приведены в разделе 2.1.

2. У пациентов с ФП, имеющей документированную продолжительность 48 ч или меньше, которым показана плановая электрическая либо фармакологическая кардиоверсия, рекомендуется начало антикоагулянтной терапии с момента появления симптомов (низкомолекулярный либо нефракционировапный гепарин в дозировке для лечения венозной тромбоэмболии) с последующей кардиоверсией вместо отсрочки кардиоверсии с целью проведения антикоагулянтной терапии в течение 3 недель или на основании результатов ЧПЭ (уровень 2С), После успешного выполнения кардиоверсии с восстановлением синусового ритма рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение как минимум 4 недель вместо отсутствия антикоагулянтной терапии, независимо от исходного риска инсульта (уровень 2С) Решение относительно долгосрочной антикоагулянтной терапии после кардиоверсии должно приниматься в соответствии с основанными на оценке риска рекомендациями по длительной антитромботической терапии, которые приведены в разделе 2.1.

4.2 Пациенты, которым показана неотложная кардиоверсия в связи с гемодинамически нестабильной ФП

4.2. У пациентов с гемодинамически нестабильной ФП. которым показана неотложная кардиоверсия (электрическая либо фармакологическая), рекомендуется по возможности начать парентеральное введение терапевтических доз антикоагулянтов до выполнения кардиоверсии (уровень 2С), однако начало антикоагулянтной терапии не должно приводить к задержке какого-либо неотложного вмешательства (уровень 2С). После успешного выполнения кардиоверсии с восстановлением синусового ритма рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение как минимум 4 недель вместо отсутствия антикоагулянтной терапии, независимо от исходного риска инсульта (уровень 2С).

Решение о продолжении антикоагулянтной терапии спустя ■» iii.it.iii должно приниматься в соответствии с основанными на оценке риска рекомендациями по длительной антитромботической терапии, которые приведены в разделе 2.1.

4.3 Пациенты, которым показана плановая либо неотложная кардиоверсия в связи с трепетанием предсердий

4.3. У пациентов с трепетанием предсердий, которым показана плановая либо неотложная кардиоверсия (электрическая либо фармакологическая), рекомендуется использовать такой же подход к профилактике тромбоза, как н у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым показана кардиоверсия.

1. У пациентов с бессимптомной формой открытого овального окна (ООО) либо аневризмы межпредсердной перегородки антитромботическая терапия не рекомендуется (уровень 2С).

6.2 Пациенты с ООО и аневризмой межпредсердной перегородки

2. У пациентов с инсультом неизвестной этиологии и наличием ООО либо аневризмы межпредсердной перегородки рекомендуется прием аспирина (50-100

мг/сут) (уровень 1А).

3. У пациентов с инсультом неизвестной этиологии и наличием ООО либо аневризмы межпредсердной перегородки, у которых, несмотря на прием аспирина, наблюдаются повторные эпизоды тромбоза, рекомендуется терапия АВК (целевое значение M1IO 2,5; диапазон 2,0-3,0) и решение вопроса установки устройства для закрытия дефекта вместо приема аспирина (уровень 2С).

4. У пациентов с инсультом неизвестной этиологии при наличии ООО и диагностированного ТГВ рекомендуется терапия АВК в течение 3 месяцев (целевое значение MHO 2,5; диапазон 2,0-3,0) (уровень 1В) и решение вопроса установки устройства для закрытия дефекта вместо отсутствия терапии АВК либо приема аспирина (уровень 2С).

7.1 Использование антикоагулянтов и антитромбоцитарным препаратов у пациентов с эндокардитом естественных клапанов

1. У пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЗ) не рекомендуется рутинное использование антикоагулянтной терапии, за исключением наличия других показаний (уровень 1С).

2. У пациентов с ИЭ не рекомендуется рутинное использование антитромбоцитарной терапии, за исключением наличия других показаний (уровень 1В).

7.2 Использование антикоагулянтов у пациентов с эндокардитом искусственных клапанов

7.2. У пациентов, у которых развился ИЭ на фоне приема АВК в связи с установкой искусственного клапана, рекомендуется отмена АВК с момента начальных проявлений заболевания и до стабилизации состояния пациента без каких-либо симптомов со стороны ЦНС, когда будет ясно показано отсутствие необходимости в инвазивных процедурах. После оценки состояния пациента как стабильного рекомендуется возобновление приема АВК в случае отсутствия противопоказаний либо неврологических осложнений (уровень 2С).

7.3 Пациенты с небактериальным тромботическим эндокардитом

7.3. У пациентов с небактериальным тромботическим эндокардитом и наличием тромбоэмболии легочной артерии либо системной эмболии рекомендуется использование НФГ в/в в полной дозе либо НМГ п/к вместо отсутствия антикоагулянтной терапии (уровень 2С).

Al 1ТИТРОМБОТИЧЕСКЛЯ И ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ I ЮРАЖЕНИЯХ КЛАПА1IOB СЕРД1 [А

Дополнительные подробности см. в работе Whitlock et al.

0. Пациенты с ревматическим поражением митрального клапана

2.0.1. У пациентов с ревматическим поражением митрального клапана, нормальным синусовым ритмом и диаметром левого предсердия < 55 мм не рекомендуется назначать антитромбоцитарные препараты либо АВК

(\ ровень 2С).

2.0.2. У пациентов с ревматическим поражением митрального клапана, нормальным синусовым ритмом и диаметром левого предсердия > 55 мм рекомендуется терапия АВК (целевое значение MHO 2,5; диапазон 2,0-3.0) вместо отсутствия терапии АВК либо назначения ан I итромбоци тарных препаратов (уровень 2С).

2.0.3. У пациентов с ревматическим поражением ми I рального клапана, осложненным тромбозом левого предсердия, рекомендуется терапия АВК (целевое значение MHO 2,5; диапазон 2,0—3,0) вместо отсутствия терапии АВК (уровень 1А).

2.0.4. У пациентов с ревматическим поражением митрального клапана, осложненным наличием фибрилляции предсердий в настоящее время или системной эмболии в анамнезе (либо их сочетанием), рекомендуется терапия АВК (целевое значение MHO 2,5; диапазон 2,0-3,0) вместо отсутствия терапии АВК (уровень 1А).

1. Пациенты с ревматическим поражением митрального клапана, которым показана чрескожная митральная баллонная вальвулотомия (ЧМБВ)

1. У пациентов, которым показана ЧМБВ и перед процедурой диагностирован тромбоз левого предсердия методом ЧПЭ, рекомендуется отсрочка ЧМБВ и назначение терапии АВК (целевое значение MHO 2,5; диапазон 2,0-3,0) до рассасывания тромба, подтвержденного повторной ЧПЭ, вместо отсутствия терапии АВК (уровень IA).

2. У пациентов, которым показана ЧМБВ и перед процедурой диагностирован тромбоз левого предсердия методом ЧПЭ, если тромб левого предсердия сохраняется на фоне терапии АВК, выполнение ЧМБВ не

рекомендуется (уровень 1А).

31S

CHEST/141 /2/ФЕВРАЛЬ 2012 ПРИЛОЖЕНИЕ

w \\vv chestpubs org