Реакції на тяжкий стрес

До рубрики „реакції на тяжкий стрес” включені розлади, зумовлені дією “надзвичайно сильної стресової небезпечної для життя події або значної зміни у житті, що спричиняє неприємні обставини, які тривалий час зберігаються, у результаті чого розвиваються розлади адаптації”.

Найчастіше реакції на тяжкий стрес та порушення адаптації розвиваються у осіб, які брали участь у бойових діях, пережили техногенні та природні катастрофи, терористичні акти (у ролі заручників або їх родичів), насилля та катування, відбували ув’язнення у місцях позбавлення волі.

Поширеність цих розладів перебуває у прямій залежності від частоти стресових ситуацій. У 50-80% осіб, що зазнали тяжкого стресу, розвиваються клінічно оформлені розлади і порушення адаптації.

Гостра реакція на стрес.

Сюди включені транзиторні розлади значної тяжкості, які розвиваються у осіб без видимого психічного розладу у відповідь на виключно сильні стресові життєві події (природні катастрофи, нещасні випадки, зґвалтування, тощо). Ці розлади звичайно минають за кілька годин або днів. Клінічна симптоматика поліморфна (аж до порушеної свідомості) і транзиторна.

Для постановки діагнозу “гостра реакція на стрес”, окрім чіткого часового зв’язку між стресом та клінічними проявами, необхідні такі діагностичні критерії:

• Клініко-психопатологічна картина поліморфна та калейдоскопічна; у доповнення до ініціального стану приголомшеності можуть спостерігатися депресія, тривога, гнів, відчай, гіперактивність та відгородженість, але жоден із симптомів не переважає тривалий час.

• Швидка редукція психопатологічної симптоматики (найбільше протягом декількох годин) у тих випадках, де можливе усунення стресової ситуації. У випадках, коли стрес триває або за своєю природою не може припинитися, симптоми звичайно починають зникати за 24-48 годин і зводяться до мінімуму протягом 3 днів.

Як правило, такі пацієнти рідко потрапляють у поле зору психіатрів.

Посттравматичний стресовий розлад

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) виникає як відставлена або затяжна реакція на стресову подію або ситуацію виключно загрозливого або катастрофічного характеру, які здатні спричинити дистрес майже у будь-якої людини (катастрофи, війни, катування, тероризм тощо). ПТСР зазвичай виникає після латентного періоду, який може варіювати від декількох тижнів (до 4-х) до місяців (як правило, не більше 6-ти). Формуванню ПТСР може передувати етап гострої стресової реакції.

У мирний час випадки посттравматичних стресових розладів трапляються в 0,5% випадків у жінок і в 1,2% випадків у чоловіків. Протягом життя ПТСР зазнає 1% населення, а у 15% можуть виникнути окремі симптоми. Найбільш уразлива група – це діти, підлітки та люди похилого віку.

Фактори, що потенціюють ризик розвитку ПТСР:

1. Психотравми.

• Травма, що виникла раптово, з радикалом агресії та загрозою смерті (потенційним ризиком фізичного знищення).

• Емоційна травма, супроводжувана інтенсивним напруженням.

• Наявність психотравм в анамнезі.

2.Соціальні.

Війни, революції, природні та техногенні катастрофи, тероризм, насильство та інші події або стани загрозливого і катастрофічного характеру, що виходять за межі звичного людського досвіду. Ці стресові події патогенні для усіх учасників подій.

3.Етнокультуральні.

Осмислення проблеми життя та смерті, тяжкості гріха та ступеня вираженості покарання і інші екзистенціальні питання вирішуються учасниками історичної драми в залежності від їх ментальності, релігійного та ідеологічного світогляду. Вони є дуже важливими факторами у розвитку ПТСР, тому що відіграють провідну роль у сприйнятті стресової ситуації.

4.Психологічні

• Характерологічні особливості: емоційна нестійкість, підвищена тривожність, незрілість особистості. У дітей – астенічні риси характеру.

• Моральна обстановка, що супроводжує стресову ситуацію. Встановлено, що кількість осіб із ПТСР менша серед тих учасників військових та інших травмуючих ситуацій, котрі були переконані у правоті справи, за яку вони боролися, вірили своїм командирам та керівникам і зробили чіткий вибір між основними моральними цінностями (“битися або бігти”, “захищати чи ні”, “боротися до останньої краплі крові” тощо). Сприяють формуванню ПТСР моральна травма і моральний шок, котрі виникають при втраті товариша (“це могло трапитися зі мною”), необхідності воювати з дітьми та жінками, втраті довіри до командирів і т.п.

• Психологічні реакції у вигляді почуття провини перед загиблими (“синдром того, хто вижив”), почуття провини за скоєне, крах колишніх ідеалів та уявлень про людей, світ та владу.

• Руйнування норм, ієрархії цінностей та самооцінки особистості, на базі яких будується уявлення про себе та своє місце у світі.

5. Особистісні та поведінкові розлади.

• Акцентуації особистості. Серед осіб з ПТСР близько 65% мали різні акцентуації у преморбіді, серед яких переважали істероїдний, тривожно-недовірливий, сенситивний, гіпертимний, нестійкий, конформний та епілептоїдні типи.

• Порушення поведінки у дитинстві та низький рівень розвитку.

• Залежна поведінка.

6. Медичні фактори.

• Наявність родичів, які страждають на психічні розлади та алкоголізм.

• Психічний розлад в анамнезі.

• Органічні захворювання ЦНС( травми черепа, нейроінфекції і т.п.)

• Соматична патологія.

• Ослаблений організм ( недоїдання, депривація сну тощо).

7. Демографічні фактори.

• Діти, підлітки, люди похилого віку.

7. Ситуація після завершення психотравмуючого епізоду.

• Соціальне нехтування або відторгнення учасників бойових дій, ліквідаторів тощо.

• Невизнання заслуг.

У осіб, які пережили психотравмуючу ситуацію, підвищена чутливість до соціального схвалення своїх дій.

Фактори, що лімітують розвиток ПТСР:

• Здатність до своєчасної інтеграції травматичного досвіду інших у своє життя.

• Здатність людини до емоційного самоконтролю.

• Наявність адекватної самооцінки.

• Наявність доброї соціальної підтримки.

Клінічні ознаки ПТСР виникають після виходу хворого зі стресової ситуації. На початковому етапі формування ПТСР з'являються тривожно-фобічні стани із плаксивістю, кошмарними сновидіннями, дереалізаційними та деперсоналізаційними порушеннями. У хворих з'являються напливи неприємних спогадів, пов'язаних із психотравмою, нерідко нав'язливого характеру, звичайно без якихось зовнішніх приводів. У свідомості хворого ці спогади надзвичайно сильні й викликають у нього ті ж відчуття, що й реальна трагедія. Дуже сильне переживання викликають і різні нагадування про пережите, наприклад, у фільмах, телепередачах, розповідях навколишніх. Ці повторні переживання розвиваються на тлі емоційної притупленості, соціальної відчуженості, зниженні реакції на навколишнє, ангедонії. Хворі намагаються уникати ситуацій і думок, які могли б хоча б віддалено нагадувати пережиту трагедію. У них розвивається непевність із-за страху появи спогадів, що мучать, у результаті чого хворі стають менш товариськими, невпевненими й відкладають прийняття різних рішень. Порушується сон, знижується пам'ять, концентрація уваги, з'являється дратівливість, запальність.

Хворі відчувають важкість у спілкуванні з навколишніми, навіть із родичами, стають замкнутими, відчуженими, іноді злісними, проявляються зовнішні невмотивовані спалахи агресії. На роботі ці пацієнти не можуть дотримувати субординацію та виконувати вимоги трудової дисципліни. У родинах вони не можуть розділити переживання близьких, нерідко гублять роботу й родину. Багато хто починає зловживати алкоголем, наркотиками, токсичними речовинами, що ще більше підсилює їх соціальну дезадаптацию. Ці особливості поведінки нагадують картину психопатоподібного синдрому. Однак для пацієнтів із ПТСР характерна тривога, туга, почуття власної провини, марності свого життя, суїцидальні думки. Вони страждають від повторюваних спогадів про пережиту трагедію, які часто з'являються раптово у вигляді яскравих образних уявлень (flash backs), що тривають до декількох годин і супроводжуються вираженими вегетативними порушеннями. Багато хворих бояться засипати, тому що нерідко уві сні «переживається трагедія». Пацієнти звичайно не звертаються за медичною допомогою, тому що вважають, що люди, які не пережили їхню трагедію, не зможуть їх зрозуміти. У більшості випадків при сприятливій сімейній обстановці та гарних соціальних умовах наступає видужання. Однак у віддаленому періоді можливі порушення сну, песимістична оцінка того, що відбувається навколо. Нерідко розвивається психоорганічні зміни, викликані різними судинними порушеннями. Катамнестичні спостереження показують, що повне видужання наступає у 30 % випадків ПТСР, залишкові легкі порушення спостерігаються у 40 % хворих, порушення середньої ваги в 20 %, погіршення стану наступає в 10% хворих.

Виділяють гострий (менше 3 місяців) та хронічний (більше 3 місяців) перебіг ПТСР та варіант з відставленим (після 6 місяців від дії стресового чинника) початком.

У значної частини осіб ПТСР хроніфікується. Крім того, при ПТСР досить часто діагностуються коморбідні розлади: депресія, ознаки генералізованого тривожного розладу, фобії, залежність від алкоголю.

Необхідно відзначити надзвичайну важливість проблеми соціально–психологічної адаптації у осіб, які перенесли ПТСР: вона лишається актуальною не лише в перші роки після перенесеної травматичної події, але й через десятиріччя.

Психічні порушення невротичного рівня виявляються у хворих в різних сферах їх соціального функціонування, тим більше, що дана категорія хворих тривалий час залишається працездатною. Хворі продовжують жити, працювати і вчитися, звертатися за допомогою до лікарів різних спеціальностей і, в тому числі, до стоматолога. Серед скарг, що пред'являються лікарю-стоматологу, існують загальні - спостерігаються при різних клінічних формах і приватні - специфічні для певних неврозів. Перш за все слід сказати, що сам факт звернення за стоматологічною допомогою є для будь-якої людини емоційно-стресовою ситуацією. Може виникнути тривожний стан, іноді страх, внаслідок цього процес надання стоматологічної допомоги значно запізнюється.

У структурі невротичних проявів у хворих можуть спостерігатися неприємні відчуття в порожнині рота і мови, такі як глосалгія, парестезії, чуття печіння, гіпер- і гіпосалівація. Поява цих симптомів може співпадати з проведенням стоматологічних маніпуляцій або відразу після них. Однак природа даних відчуттів адресована психогенному або іншому фактору. Крім того, лікарям-стоматологам треба знати, що у хворих неврозами знижений поріг збудження, внаслідок чого больові та інші неприємні відчуття в момент стоматологічних маніпуляцій суб'єктивно більш важкі.

Симптоматика клінічних проявів окремих форм неврозів не відображає високу специфічність, але вносить певні характеристики: хворі неврастенією виявляють емоційну нестриманість у вигляді підвищеної дратівливості, що межує з конфліктністю, швидка виснаженість, вимагають від лікаря більше психотерапевтичної роботи і витрат часу. Хворі істеричним неврозом претендують на підвищену емпатію лікаря-стоматолога, мотивуючи «винятковістю» свого стану; демонстративні в поведінці, здатні дезорганізувати встановлений режим роботи. У важких випадках можливі судоми і істеричні припадки.

Хворі з тривожно-фобічними розладами здатні ставити під сумнів професіоналізм лікаря, перевіряти правильність його дій, «про всяк випадок» додатково відвідують лікаря, роблять ритуали. І особлива складність роботи з даними хворими в стоматологічній практиці виникає при протезуванні зубів.

Психічні порушення при вроджених та набутих вадах ротової порожнини та щелепно-лицевої ділянки

До природженої потворності відносяться незарощення твердого піднебіння (вовча паща), ущелина губи (заяча губа) і макростомія. Усі каліцтва виникають в ембріональному періоді в результаті затримки нормального розвитку особи.

Вроджена ущелина неба (вовча паща) являє собою вроджену розколину неба і верхньої щелепи. Незарощення неба відзначається в одного з 1000 новонароджених. Щілина неба може бути на одній або на обох сторонах і захоплювати як тверде, так і м'яке небо. Повне двостороннє незарощення неба отримало назву вовчої пащі. При такій потворності порожнина рота з'єднується з порожниною носа, у зв'язку з чим розладжується акт смоктання і ковтання, а пізніше і мова (стає невиразною, гугнявою). У новонароджених можливе попадання їжі в дихальні шляхи і розвиток аспіраційної пневмонії. Дитину годують з ложки. Операцію пластичного закриття виконують в 10-річному віці.

Вроджена ущелина губи (заяча губа) - вроджена вертикальна ущелина губи, часто ускладнюється ущелиною неба, зустрічається у одного з 25 000 новонароджених. Розрізняють односторонню та двосторонню заячу губу. У простих випадках є незарощення тільки м'яких тканин. При так званій повній заячій губі незарощення захоплює також край нижньої щелепи і небо. Зазвичай зустрічається лівостороння заяча губа, удвічі частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток. При двосторонній повній заячій губі потворність посилюється за рахунок виступаючого вперед міжщелепного відростка, покритого лише невеликою ділянкою шкіри і червоною каймою верхньої губи. Заяча губа спотворює обличчя, але не порушує харчування. Хірургічне лікування показано в терміни від 6 до 12 місяців після народження. Пластичні операції дозволяють повністю усунути дефект.

Придбані каліцтва ротової порожнини та щелепно-лицевої ділянки можуть виникати внаслідок термічних і хімічних опіків, відморожень, новоутворень, остеомієліту кісток лицевого черепа. Різної величини дефекти особи утворюються в результаті вогнепальних поранень і інших видів травматичного пошкодження.

Вроджені і набуті каліцтва особи призводять до порушення низки життєво-важливих функцій: жування, ковтання, артикуляції, носового дихання. Крім того, пошкодження та функціональні порушення супроводжуються значними естетичними втратами в сприйнятті зовнішнього вигляду. Останнє впливає на психічний стан людини, формуючи психопатологічний патерн.

При вродженій потворності найбільш гостре усвідомлення власного дефекту відбувається в преддошкільному і ранньому шкільному віці. Як правило, це буває психогенно обумовлене, оскільки оточуючі - частіше однолітки - висловлюють образливі і глузливі зауваження з приводу зовнішнього вигляду. Виникаючі при цьому страх, злість, образа та інші негативні емоції супроводжують усі періоди розвитку дитини і формування його як особистості. Ще більш небезпечним в плані декомпенсацій психологічного та психічного стану є пубертатний період. Невротичні реакції проявляються у вигляді синдромів: - дисморфофобії, астенічного, астено-депресивного, фобічного і психопатоподібного. Рівень емоційного радикала може варіювати впродовж життя, простежується психогенна природа декомпенсацій, потенціюючим є фактор значущості психогенії, небезпеку становлять суїцидальні думки та дії.

Психічні порушення внаслідок придбаних дефектів особи виникають гостро, зазвичай відразу після травми або впливу іншого, спотворюючого зовнішність фактора. Усвідомлення того, що сталося викликає жах, розглядається як трагедія всього подальшого життя. В подальшому, в структурі афективних порушень переважає депресивний синдром, що супроводжується астенічним і вегетативним компонентом. Виникають фобії, формується «симптом дзеркала», коли хворі часто й подовгу розглядають своє спотворене обличчя в дзеркалі.

В обох випадках (і при вроджених, і набутих потворностях обличчя), хворі стають «замкнутими», відчуженими від оточуючих, формується відчуття власної неповноцінності, загострюються риси характеру, втрачаються соціальні зв'язки. Комплекс лікувально-реабілітаційних заходів із залученням психотерапії нівелює психопатологічну симптоматику.

Учбове видання