Кисты и свищи лица, шеи
Кисты и свищи разделяют на боковые, срединные, околоушные.
В свою очередь свищи классифицируют следующим образом (схема 10).
^ Срединные кисты и свищи шеи
Срединные (щито-язычные) кисты шеи принадлежат к аномалиям развития жаберного аппарата и его производных (щитовидная и загрудинная железы). По 0фИЦиальной статистике, врожденные кисты шеи развиваются в среднем у одного из 3000 новорожденных. Клинически проявляются в 4-7-летнем возрасте (2/3 больных) или в возрасте 10-14 лет, что может быть связано с гормональной перестройкой организма.
Срединные (щито-язычные) свищи шеи являются следствием незаращения щито-язычного протока, о чем свидетельствует их связь с подъязычной костью и слепым отверстием языка, а также соответствие хода полного срединного свища топографии зачатка щитовидной железы. Такие свищи первичные. Вторичные формируются вследствие нагноения срединной кисты.
Жалоб при срединных кистах немного. Ребенок или его родители указывают на наличие безболезненного, длительно существующего шарика по средней линии шеи, иногда постепенно увеличивающегося в размерах. Кисты могут нагнаиваться, и тогда возникают жалобы, как и при абсцессах; при срединных свищах — на наличие "точки", через которую выделяется слизистое содержимое.
Клиника. Ненагноившаяся срединная киста определяется в проекции передней поверхности шеи как опухолеподобное образование округлой формы с четкими границами, плотноэластической или тестообразной консистенции, которое смещается при глотании вместе с телом подъязычной кости (рис. 175, 176). Это происходит за счет тяжа, соединяющего кисту с телом подъязычной кости.
Если киста посредством тяжа соединяется с ротовой полостью, то ее размеры могут периодически уменьшаться после выделения содержимого в рот.
Довольно часто (в 60 %) срединные кисты могут воспаляться и нагнаиваться. Это проявляется болью при глотании, воспалительным инфильтратом на передней поверхности шеи с гиперемированной кожей над ним. Такие кисты по клиническому течению напоминают абсцесс.
Срединный свищ шеи открывается отверстием незначительных размеров на передней поверхности шеи, выше или ниже проекции подъязычной кости, сквозь которое выделяется прозрачное слизистое содержимое (рис. 177, 178). Зондирование обнаруживает ход свища, ведущий чаще к подъязычной кости. При нагноении свища появляется болезненный инфильтрат, выделения становятся гнойными. Если отверстие свища закрывается, то гной накапливается в нем, что приводит к формированию абсцесса и требует немедленного вскрытия и проведения противовоспалительной терапии. Для постановки диагноза применяют такие дополнительные методы обследования: зондирование или фистулографию с рентгенконтрастной жидкостью; УЗИ, диагностическую пункцию кисты — получают слизистую прозрачную жидкость желтого цвета.
Дифференциальную диагностику кист следует проводить с дермоидной кистой и хроническим лимфаденитом подподбородочной области, кистами подъязычной слюнной железы, щитовидной железы, атеромой, "холодными" абсцессами подподбородочной области.
Лечение кист хирургическое. Цистэктомию проводят под внутривенным наркозом. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки делают параллельно складкам шеи или вертикально по срединной линии шеи. Тупо и остро выделяют i удаляют кисту вместе с оболочкой в пределах здоровых тканей. Для предотвращения рецидива необходимо резецировать и часть тела подъязычной кости. Хирурги часто не делают этого, забывая, что именно с внутренней стороны тело подъязычной кости пронизывает тяж, связывающий ее с кистой.
При нагноении кисты проводят вскрытие ее с последующим продолжительным дренированием. Явления воспаления в кисте и хирургическое вмешательство могут в дальнейшем вызвать рубцевание ее полости. Но если киста "восстановилась", то удалять ее надо лишь через 2-3 мес после ликвидации воспалительного процесса.
Определенные трудности возникают у хирурга при удалении свищей, поскольку стенка их очень тонкая. Кроме того, эпителиальный ход свища может быть не один и дополнительные тоненькие свищи визуально не выявляются, чем, кстати, и объясняются частые их рецидивы. При нагноении свища стенки его становятся толще, что в последующем облегчает работу хирурга. Перед началом удаления свища по ходу его вводят зонд или окрашивающее вещество (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), что позволяет исследовать его ход. Обязательным этапом операции является резекция тела подъязычной кости или выделение свища до слепого отверстия языка, где он заканчивается, и тщательное обследование раны с целью выявления дополнительных тяжей.
^ Боковые кисты и свищи шеи
Боковые кисты являются остатками шейной пазухи. Они локализуются в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы между внутренней и наружной сонными артериями. Боковые свищи могут быть полными и неполными (наружными и внутренними). Наружные боковые свищи шеи являются следствием аномального развития второй и третьей жаберных щелей, которые остаются соединенными с поверхностью шеи. Внутренние свищи формируются очень редко. Наружные открываются у края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в средней трети шеи, внутренние — на нёбно-глоточной дужке у основания нёбных миндалин.
Жалобы. Дети или их родители жалуются на наличие давно существующей безболезненной деформации в боковом участке шеи, которая может увеличиваться, иногда воспаляться.
Клиника. В верхнем боковом отделе шеи определяется округлое новообразование, безболезненное, ограниченно подвижное, мягкоэластической консистенции. Кожа над новообразованием в цвете не изменена. Если киста нагнаивается, то появляются все клинические признаки абсцесса.
Для подтверждения диагноза проводят пункцию (получают слизистое желтое прозрачное содержимое) или контрастную рентгенографию.
Боковые свищи шеи клинически проявляют себя как небольшие в виде точки натяжения кожи по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, со скудными слизистьми прозрачными выделениями. При закупорке свища он может нагнаиваться. Для выявления свищевого хода необходимо провести его зондирование и фистулографию.
Дифференциальную диагностику проводят с хроническим специфическим и неспецифическим лимфаденитом шеи, дермоидными кистами, опухолями слюнных желез, мигрирующей гранулёмой подчелюстной области, лимфо- и ретикулосаркомами шеи, срединными кистами и свищами шеи, кистами щитовидной железы.
Лечение боковых кист и свищей шеи хирургическое. При кисте оно предусматривает удаление новообразования вместе с оболочкой, при свище — иссечение его хода. Обычно боковые кисты и свищи не относят к заболеваниям челюстно-лицевой области, поэтому их лечение чаще проводят общие детские хирурги.
^ Околоушные свищи
Околоушные свищи — это аномалии развития краниального отдела первой жаберной щели. Локализуются они впереди основания завитка ушной раковины и козелка. Могут быть с одной или двух сторон и не проявлять себя на протяжении жизни; прослеживается наследственность.
Жалобы родителей или ребенка — на наличие одного или нескольких отверстий в околоушной области возле мочки уха, иногда — на выделение из них слизистого содержимого. При нагноении свища появляются жалобы на болезненность в этом участке и повышение температуры тела.
Клиника. Околоушные свищи проявляют себя небольшими (до 2-3 мм в диаметре) входными отверстиями, которые слепо заканчиваются на одной из стенок наружного слухового хода (рис. 179). При надавливании на эту область из отверстий выделяется салообразная белого цвета масса. Для подтверждения диагноза используют фистулографию и зондирование свищей.
^ Дифференциальную диагностику проводят с хроническим лимфаденитом, в стадии нагноения — с абсцессами.
Лечение — хирургическое: радикальное удаление свища, ведущего к стенке наружного слухового хода. Если при удалении свища часть его "теряется", она может стать источником образования ретенционных кист. Для предотвращения рецидивов в таких случаях удаляют прилегающие ткани по ходу свища.