- •Субъективное обследование Жалобы больного
- •Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi)
- •Анамнез жизни (anamnesis vitae)
- •Выводы из анамнеза
- •Объективное исследование Состояние пациента на момент курации
- •Обследование пациента по системам
- •Обследование пациента по областям
- •Объективное исследование
- •Нормальные показатели анализа крови
- •Лицевая часть истории болезни (см. Приложение 3) История болезни хирургического пациента включает следующие разделы:
- •Субъективное исследование
- •Нормальные показатели анализа мочи
- •Биохимический анализ крови
- •Практическая коагулограмма
- •Перечень основных симптомов для описания острых хирургических заболеваний
- •Образец написания титульного листа истории болезни
- •История болезни
- •Формулировка клинического диагноза
- •Дифференциальная диагностика наиболее частых хирургических заболеваний
Обследование пациента по системам
Кожные покровы и видимые слизистые.
Состояние лимфатической системы (наличие пальпируемых лимфоузлов): подбородочных, подчелюстных, по ходу крупных сосудов шеи, затылочных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и др.
Мышечная система.
Костно-суставная система.
Мочеполовая система.
Обследование пациента по областям
Обследование головы и шеи. При наличии выпячивания на шее, необходимо измерить ее окружность. Установить точную анатомическую локализацию опухолевидного образования, границы, подвижность, консистенцию, болезненность, отношение к крупным сосудам шеи, к трахее, связь с актом глотания, спаянность с кожей.
Грудная клетка. Обследование грудных желез. Обследование органов дыхания: тип дыхания, частота, перкуссия — сравнительная и топографическая (определение границ легких), аускулътация.
Органы кровообращения. Пульс – его частота, ритм, величина, скорость, напряжение. Артериальное давление. Осмотр области сердца, перкуторно определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Аускультация сердца. Функциональные пробы. Специальные методы исследования: рентгеноскопия и рентгенография, рентгенотомография, электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, зондирование сердца, коронарография.
Органы пищеварения. Ротовая полость. Пищевод. Обследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация. Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки, пальпация слепой кишки и области червеобразного отростка, а также других отделов кишечника. Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря. Перкуссия селезенки. Исследование брюшной полости на предмет наличия опухолей.
Обследование прямой кишки и заднего прохода (осмотр анальной области, пальцевое исследование, осмотр зеркалами, ректороманоскопия).
Органы мочеполовой системы. Почки: пальпация, симптом поколачивания. Перкуссия области мочевого пузыря. Исследование предстательной железы. Наружные половые органы: осмотр мошонки, яичек, их контуры, болезненность, состояние семенного канатика, придатков яичек. Состояние наружного пахового кольца, симптом «кашлевого толчка». Наличие выпячивания выше или ниже паховой связки. Отношение выпячивания к элементам семенного канатика, его вправимость в брюшную полость.
Нервная система. Высшая нервная деятельность. Черепно-мозговые нервы. Двигательная сфера. Рефлексы. Патологические рефлексы. Чувствительная сфера. Дермографизм в его различных проявлениях.
Описание местного статуса заболевания (status loсalis). Подробно описываются все местные проявления заболевания с указанием патогномоничных симптомов и функциональных проб (см. приложение 2). Необходимо подробно описывать каждый симптом, пробу, давать их трактовку.
Разбор и оценка лабораторных анализов, инструментальных методов обсследования. Необходимо делать выводы из анализов.
СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ