Іv. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С. Березніцький, М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В. О. Шидловский. Хірургія. Том I. Підручник. 2006.

2) Я.С. Березніцький , М.П. Захараш, В.Г. Мішалов. Хірургія. Том II. Підручник. 2007. – 625 с.

3) Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За редакцією проф. В.Г. Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4) «Хірургія». Підручник. //М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хірургічні хвороби: Підручник. // За ред. проф. П.Г. Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клінічна хірургія. Том I. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клінічна хірургія. Том II. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1) Бойко В.В., Клименко Г.А., Малоштан А.В. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). – Х.: Новое слово, 2008. – 216 с.

2) Бойко В.В. и соавт. Портальная гипертензия и ее осложнения – Х.: Мартыняк, 2008. – 335 с.

3) Малоштан А.В., Бойко В.В., Тищенко А.М., Криворучко И.А. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хирургию – Х.:СИМ, 2005 – 367 с.

4) Клиническое руководство по лабораторным тестам. П/р Н. Тица, М.: 2003 г. 942 с.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию Биохимические исследования

Занимают важное место в диагностике заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы. Результаты исследования не являются строго специфичными. Не позволяя во всех случаях поставить точный диагноз, они дают возможность подтвердить поражение этих органов, оценить их функциональное состояние и сделать заключение о тяжести патологического процесса.

Нарушение пигментного обмена

Среди многочисленных биохимических тестов наибольшее значение имеют исследования пигментного обмена, выделительной и обезвреживающей функции печени, белкового, жирового и углеводного обмена, а также активности ферментов.

Оценка характера нарушений пигментного обмена проводится по результатам исследования билирубина сыворотки крови и билирубина и его метаболитов в моче и кале.

Методы определения билирубина и его метаболитов

Определение билирубина в сыворотке крови

В клинической практике используются различные методы определения билирубина и его фракций в сыворотке крови. Наиболее распространенным из них является метод Ендрассика-Грофа. Он основан на взаимодействии билирубина с диазотированной сульфаниловой кислотой с образованием азопигментов. При этом связанный билирубин (билирубин-глюкуронид) дает быструю («прямую») реакцию с диазореактивом, тогда как реакция свободного (не связанного с глюкуронидом) билирубина протекает значтельно медленнее. Для ее ускорения применяют различные вещества–акселераторы, например кофеин (метод Ендрассика-Клеггорна-Грофа), которые освобождают билирубин из белковых комплексов («непрямая» реакция). В результате взаимодействия с диазотированной сульфаниловой кислотой билирубин образует окрашенные соединения. Измерения проводят на фотометре.

В норме в сыворотке крови содержится 8,5–20,5 мкмоль/л общего билирубина, причем на долю свободного («непрямого») билирубина приходится около 75% билирубина (до 16,5 мкмоль/л).

Определение билирубина в моче

Различные качественные методы обнаружения билирубина в моче основаны на превращении этого вещества под действием окислителей в биливердин, имеющий зеленую окраску, или билирубинпурины (красное окрашивание).

Проба Розина. В пробирку с 4–5 мл мочи осторожно по стенкам наливают 1% спиртовой раствор йода. При наличии в моче билирубина на границе мочи и раствора йода образуется зеленое кольцо.

В качестве окислителей используют также растворы трихлоруксусной кислоты (проба Фуше), диазотированную сульфаниловую кислоту (проба Готфрида) и другие окислители.

У здорового человека с мочой выделяются минимальные количества связанного (прямого) билирубина, которые не определяются описанными качественными реакциями.

Определение уробилина в моче

Определение уробилина в моче также основано на образовании окрашенных в розовый или красный цвет соединений при взаимодействии уробилина с HCl, сульфатом меди или реактивом Эрлиха (парадиметиламинобензолальдегидом).

Проба Нейбауэра. К 3–4 мл свежее выпущенной мочи добавляют 3–4 капли реактива Эрлиха (парадиметилбензолальдегида). Окрашивание мочи в красный цвет свидетельствует о диагностически значимом повышении концентрации уробилина в моче.

У здорового человека с мочой выделяются следы уробилина (не более 5–6 мг в сутки), которые не выявляются обычными качественными реакциями.

Интерпретация результатов

Оценка нарушений пигментного обмена нередко имеет решающее значение в дифференциальной диагностике желтух (паренхиматозной, механической и гемолитической).

При поражении паренхимы печени (паренхиматозной, или печеночной желтухе) у больных с гепатитами, циррозом, раком и другими заболеваниями печени происходит повреждение ранее описанных четырех процессов, протекающих в гепатоците.

Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой (I) и связывания его с глюкуроновой кислотой (II) ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина (Бн). Нарушение выделения билирубин-глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры, обусловленное воспалением, деструкцией, некрозами и снижением проницаемости мембран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток и, соответственно, к увеличению содержания в крови связанного (прямого) билирубина (Бп).

Наконец, нарушение функции гепатоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген (мезобилиноген), который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.

Таким образом, при паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче, обуславливая ее темную окраску («цвет пива»). В моче также в больших количествах присутствует уробилин (мезобилиноген). В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.

Механическая (обтурационная) желтуха развивается при обтурации внепеченочных желчевыводящих путей камнем или сдавлении общего желчного протока опухолью (рак головки поджелудочной железы, метастазы рака в лимфатические узлы ворот печени). В результате этого блокируется выделение желчи в кишечник и, соответственно, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (ахоличный кал). В крови значительно нарастает уровень связанного (прямого) билирубина, поскольку его образование печеночной клеткой длительное время не нарушено. Соответственно, в моче появляется большое количество связанного билирубина и моча приобретает темный цвет («цвет пива»).

При гемолитической желтухе происходит образование в РЭС большого количества свободного (непрямого) билирубина, который полностью не успевает метаболизироваться в печени, хотя функция гепатоцитов не нарушена и они работают с повышенной нагрузкой. В результате в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, который не проходит почечный барьер и не попадает в мочу. Поскольку количество связанного (прямого) билирубина, выделяемого печенью в кишечник (и, соответственно, стеркобилиногена) существенно увеличивается, в моче значительно повышен уровень стеркобилиногена (уробилина), попадающего в общий кровоток из геморроидальных вен.

Основные лабораторные признаки паренхиматозной, механической и гемолитической желтухи представлены в табл.1.

Таблица 1

Основные лабораторные признаки желтух различного происхождения

Лабораторные признаки	Виды желтух
	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
Билирубин в крови	Прямой и непрямой повышены	Прямой повышен	Непрямой повышен
Билирубин в моче	Имеется	Имеется	Отсутствует
Уробилин в моче	Имеется (мезобилиноген)	Отсутствует	Имеется (стеркобилиноген)
Стеркобилин в кале	Имеется, но может быть снижен	Отсутствует	Имеется

Следует иметь в виду, что иногда в клинической практике характер нарушений пигментного обмена может существенно отличаться от приведенных выше лабораторных критериев различных видов желтух. Так, при тяжелом поражении паренхимы печени, особенно в сочетании с выраженным холестазом, выделение связанного (прямого) билирубина в кишечник и, соответственно, образование метаболитов билирубина (мезобилиногена, стеркобилиногена), резко уменьшено. Это приводит к значительному уменьшению содержания стеркобилина в кале (ахоличный кал) и уробилина (мезобилиногена) в моче. Наряду с резким возрастанием в крови уровня связанного (прямого) билирубина, это может напоминать нарушения пигментного обмена, характерные для механической желтухи.

Такая ситуация нередко возникает при остром вирусном гепатите (болезни Боткина) и других заболеваниях. Характерно, что по мере восстановления функции печени и купирования холестаза в моче у таких больных появляется уробилин, а в кале — стеркобилин. Соответственно выравниваются показатели связанного и несвязанного билирубина в крови.

Нередко при относительно длительном течении заболеваний, сопровождающихся закупоркой желчного протока и развитием механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы), в процесс вторично вовлекается также паренхима печени, что приводит к частичному нарушению захватывания и связывания непрямого билирубина и к повышению его содержания в сыворотке крови (наряду со связанным билирубином, что характерно для механической желтухи). Одновременно изменяются и другие лабораторные показатели, свойственные поражению паренхимы печени (см. ниже).

Наконец, следует иметь в виду, что при частичной закупорке желчных протоков, например вентильным камнем, картина механической желтухи может быть неполной.

Нарушение белкового обмена

Печень, как известно, является единственным местом синтеза альбуминов, а также фибриногена, протромбина и некоторых других факторов свертывания крови. Кроме того, печени принадлежит ведущая роль в образовании α-глобулинов, значительной части β-глобулинов, гепарина и ферментов. Синтез γ-глобулинов осуществляется плазматическими (купферовскими) клетками печени. Наконец, следует иметь в виду, что в печени происходит естественный метаболизм пептидов и аминокислот, поступающих сюда из других органов (например органов брюшной полости), что составляет важную детоксицирующую функцию печени.

Неудивительно поэтому, что любое поражение паренхимы печени сопровождается в большей или меньшей степени выраженными нарушениями белкового обмена, включая процессы синтеза белка и расщепления аминокислот до образования аммиака и мочевины. Выраженность белковых нарушений зависит от тяжести и длительности заболевания, а также от активности патологического процесса в печени.

Различают несколько видов поражения белкового обмена, патогенетически связанных с наличием нарушений белковосинтетической, детоксицирующей функции печени, синдрома иммунного воспаления и т. п.

1. Гипоальбуминемия, нередко сочетающаяся со снижением содержания протромбина, фибриногена и других факторов свертывания крови, является одним из характерных лабораторных признаков острой и хронической печеночной недостаточности, в том числе протекающей без явлений печеночной энцефалопатии (синдром малой печеночной недостаточности).

2. Гипергаммаглобулинемия вместе с увеличением содержания иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) и изменениями осадочных проб (см. ниже) является важным критерием синдрома иммунного воспаления у больных острым и хроническим гепатитом, циррозом печени и другими заболеваниями.

3. Содержание α-глобулинов при заболеваниях печени и билиарной системы может быть нормальным, повышенным или сниженным (при тяжелом поражении паренхимы печени). Значительное увеличение содержания α₂-глобулинов наблюдается иногда при метастатическом поражении печени. Уровень β-глобулинов может повышаться при всех заболеваниях, сопровождающихся внутри- или внепеченочным холестазом.

4. Уменьшение содержания протромбина и других факторов свертывания крови (проконвертин, проакцелерин) обусловлено снижением белково-синтетической функции печени и является причиной развития геморрагического синдрома. Следует, однако, помнить, что синтез протромбина осуществляется в печени при участии жирорастворимого витамина К. Поэтому причиной гипопротромбинемии могут быть не только поражение паренхимы печени, но и все патологические процессы, ведущие к нарушению всасывания витамина К в кровь (механическая желтуха, заболевания кишечника и т. п.).

5. Содержание общего белка в крови, несмотря на значительную диспротеинемию, присущую многим заболеваниям печени, может долгое время оставаться нормальным. При более тяжелом поражении печени наблюдается увеличение общего белка в крови, преимущественно за счет высокого содержания γ-глобулинов (даже на фоне выраженной гипоальбуминемии). Снижение общего белка в крови вместе с уменьшением содержания альбуминов свидетельствует о тяжелом нарушении белковосинтетической функции печени и, как правило, указывает на неблагоприятный прогноз заболевания.

6. Оценка содержания в крови аммиака и мочевины имеет важное диагностическое значение для характеристики процессов дезаминирования аминокислот и обезвреживания аммиака, образующегося в кишечнике при расщеплении пищевых белков. Нарушение процессов дезаминирования аминокислот (в первую очередь ароматических и серосодержащих аминокислот — триптофана, фенилаланина, тирозина, тауриновой кислоты, метионина, цистеина) и образование мочевины при тяжелых поражениях печени ведет к увеличению общего содержания аминокислот в крови и уровня остаточного азота. Одновременно уменьшается концентрация мочевины в крови, что отражает снижение мочевинообразовательной функции печени.

Следует все же иметь в виду, что в клинической практике у больных с тяжелыми заболеваниями печени (обычно в терминальной стадии печеночной недостаточности) чаще наблюдается увеличение содержания мочевины, обусловленное, как правило, сопутствующим поражением почек и развитием печеночно-почечной недостаточности. Особенно убедительным такое сочетание заболеваний печени с нарушением азотовыделительной функции почек становится при одновременном повышении концентрации других азотсодержащих соединений (креатинина, мочевой кислоты, индикана и др.). В более редких случаях умеренное увеличение мочевины может быть связано с резко повышенным катаболизмом белка, например при острой атрофии печени или острых вирусных гепатитах и т. д.

Причинами повышения содержания аммиака в крови являются: 1) нарушение обезвреживающей и мочевинообразовательной функции печени и 2) развитие портоковального шунтирования, что ведет к поступлению аммиака и других токсических веществ в общий кровоток, минуя печень. Гипераммониемия характерна, таким образом, для терминальной стадии печеночной недостаточности и, как правило, предшествует развитию тяжелой печеночной комы.

Осадочные (флоккуляционные) пробы основаны на определении устойчивости коллоидной системы белков сыворотки крови, изменяющейся при диспротеинемиях различного генеза, в первую очередь при поражениях паренхимы печени. К числу осадочных проб, получивших распространение в клинической практике, относятся тимоловая, сулемовая пробы, проба Вельтмана и другие.

Тимоловая проба. Проба основана на фотоколометрическом определении степени помутнения сыворотки крови после добавления к ней насыщенного раствора тимола. К 6 мл тимолово-вероналового буферного раствора прибавляют 0,1 мл сыворотки крови. Через 30 минут отстаивания измеряют оптическую плотность раствора, сопоставляя ее с оптической плотностью тимолововероналового буфера. В норме степень помутнения сыворотки соответствует 0–4 МЕ.

Тимоловая проба является особенно надежным и чувствительным показателем активности воспалительного процесса в печени. Проба становится положительной прежде всего при повышении содержания γ- и β-глобулинов, а также ингибирующей способности β-липопротеидов сыворотки крови. Проба дает возможность количественно оценивать динамику патологического воспалительного процесса в печени. Она повышается, например, в первые дни желтушного периода острого гепатита, а также при затяжном и хроническом течении заболевания. При механической желтухе проба в большинстве случаев отрицательна.

Следует, однако, помнить, что тимоловая проба (так же как, впрочем, и изменения содержания γ-глобулинов) не является строго специфичной для поражения печени: проба может повышаться при нефротическом синдроме, системных заболеваниях соединительной ткани и других заболеваниях. Кроме того, на результаты тимоловой пробы существенно влияет алиментарная гиперлипедемия.

Сулемовая проба основана на взаимодействии белков сыворотки крови с сулемой, в результате чего образуется коллоидальный раствор солей ртути. Нарушение дисперсности белковых фракций сыворотки крови вызывает осаждение грубодисперсных частиц. К 0,5 мл негемолизированной сыворотки крови, разведенной 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют 0,1% раствор сулемы до появления стойкого помутнения, когда через вертикальный слой жидкости нельзя прочитать газетный текст. Результаты пробы выражают в количестве миллилитров 0,1% раствора сулемы, пошедшего на титрование сыворотки (в норме 1,6–2,2 мл).

Нарушение дисперсности белковых фракций сыворотки крови вызывает усиленное осаждение грубодисперсных частиц, в связи с чем на титрование необходимо меньшее количество 0,1% раствора сулемы (меньше 1,6 мл). Такая проба считается положительной.

Сулемовая проба менее чувствительна, чем тимоловая, к нарушениям белкового обмена, вызванным различными заболеваниями печени и прямо не коррелирует с тяжестью поражения гепатоцитов. Положительная сулемовая проба выявляется при затяжном течении процесса, переходе его в хроническую форму и особенно при развитии цирроза печени.

Нарушение углеводного обмена

Печень, как известно, участвует в многочисленных реакциях промежуточного обмена углеводов (превращение галактозы и фруктозы в глюкозу, синтез и распад гликогена, глюконеогенез, окисление глюкозы, образование глюкуроновой кислоты и др.). При нарушениях функции печени уменьшается ее способность осуществлять эти реакции, что приводит к снижению окислительного фосфорилирования, дефициту макроэргических соединений и способствует усилению анаэробного гликолиза, накоплению в клетках кислых метаболитов и дальнейшему повреждению гепатоцитов.

Уровень глюкозы в крови изменяется обычно только при очень тяжелом поражении печени. Поэтому для оценки нарушений углеводного обмена, обусловленных поражением печени, обычно используют различные функциональные нагрузочные пробы. Наиболее распространенной из них является проба с нагрузкой галактозой. Галактоза, как известно, поступает в организм в составе молочного сахара. В печени происходит ее превращение в глюкозо-1-фосфат. При нарушении функции печени снижается способность организма использовать галактозу.

При проведении пробы с нагрузкой галактозой пациенту предлагают выпить 40 г галактозы, растворенной в 200 мл воды, и определяют ее содержание в крови и в моче. У здорового человека почками выделяется не более 3 г галактозы, причем это выделение осуществляется в течение не более 4 ч. Максимальный подъем содержания галактозы в крови наблюдается через 30–40 мин после ее приема и не превышает обычно 15% от исходного уровня. Восстановление концентрации галактозы в крови происходит в течение 2 ч после ее приема внутрь. При нарушениях функции печени увеличивается уровень максимального посленагрузочного повышения галактозы в крови и продолжительность ее снижения до исходных значений, а также общее количество галактозы, выделяемой с мочой.

Следует помнить, что на результаты пробы с нагрузкой галактозой влияют всасывательная и выделительная функции почек.

Нарушение жирового обмена

Печень играет ведущую роль в обмене липидов, в первую очередь, нейтральных жиров, жирных кислот, фосфолипидов и холестерина.

Наибольшее практическое значение для оценки функции печени и билиарной системы имеет содержание холестерина и эфиров холестерина в крови. Уровень холестерина обычно снижается при тяжелых поражениях печени и развитии печеночной недостаточности. При этом особое значение имеет содержание эфиросвязанного холестерина. При поражениях печени соотношение эфиросвязанного холестерина к общему холестерину уменьшается ниже 0,6–0,7.

Наоборот, при нарушениях выделения желчи в любом участке билиарной системы (внутрипеченочный холестаз, конкременты в общем желчном или печеночных протоках, рак поджелудочной железы со сдавлением холедоха, метастазы опухоли в ворота печени, гепатома и др.) наблюдается увеличение содержания холестерина в крови, обычно сочетающееся с повышением активности щелочной фосфатазы (см. ниже).

Содержание в крови фосфолипидов при многих заболеваниях печени снижается.

Нарушение минерального обмена

Наибольшее диагностическое значение при заболеваниях печени имеет содержание в сыворотке крови железа и меди. Железо, как известно, присутствует в печени главным образом в виде трех соединений:

1. ферритина, являющегося основным резервным металлопротеидом, который используется костным мозгом в синтезе гемоглобина;

2. гемосидерина, образующегося в процессе распада гемоглобина и накапливающегося в печени при повышенном гемолизе;

3. трансферрина — транспортного белка, переносящего железо из печени в костный мозг.

Содержание железа в сыворотке крови может резко увеличиваться при острых гепатитах и, в значительно меньшей степени, при хронических гепатитах и циррозах печени. При механической желтухе уровень железа сыворотки изменяется мало или уменьшается.

Наоборот, содержание меди, которая находится в крови в виде фермента церулоплазмина, значительно увеличивается при механической желтухе и мало изменяется при гепатитах.

Нарушение ферментного обмена

Изменение содержания ферментов в крови при заболеваниях печени, билиарной системы и поджелудочной железы является весьма чувствительным, хотя и неспецифическим биохимическим тестом.

Аминотрансферазы. Определение активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) имеет наибольшее практическое значение для ранней диагностики цитолитического синдрома. Активность ферментов увеличивается уже в преджелтушном, а иногда даже в инкубационном периоде острых гепатитов. В отличие от изменений этих ферментов у больных острым инфарктом миокарда, при поражениях паренхимы печени содержание АлАТ в плазме крови, как правило, выше, чем АсАТ. Коэффициент де Ритиса снижается меньше 1,0–1,3, достигая 0,55–0,65. Исключения составляют случаи алкогольного поражения печени (алкогольный гепатит, цирроз печени), для которых характерно более значительное повышение активности АсАТ (коэффициент де Ритиса увеличивается больше 1,3–2,0).

Альдолаза. Активность альдолазы (фруктозо-1,6-дифосфат-альдолазы) повышается при многих патологических состояниях, сопровождающихся повреждением и разрушением клеток. Наибольшей специфичностью при повреждении гепатоцитов обладает изофермент альдолазы типа В, поскольку в организме он содержится только в печени и в норме в крови не определяется.

γ-глутамилтранспептидаза (ГГТП). Повышение активности γ-глутамилтранспептидазы (γ-глутамилтрансферазы) — один из самых чувствительных биохимических тестов, указывающих на поражение печени и билиарной системы. В последних случаях (обтурация или сдавление общего желчного или печеночного протоков, внутрипеченочный холестаз, билиарный цирроз печени) активность этого фермента повышается особенно значительно. При заболеваниях паренхимы печени тест оказывается положительным в 90 % случаев. При нормальной активности ГГТП вероятность заболевания печени очень мала.

Следует помнить, что активность ГГТП повышается при длительном злоупотреблении алкоголем, что связано в основном с токсическим влиянием этанола на печень. Наркотические средства также повышают активность ГГТП.

Щелочная фосфатаза относится к числу так называемых секретируемых ферментов и содержится практически во всех органах, особенно в печени, костной ткани, кишечнике. Наиболее значительное повышение активности щелочной фосфатазы в плазме связано с блокадой естественного пути экскреции этого фермента — обтурацией желчевыводящих путей при закупорке или сдавлении общего желчного протока, внутрипеченочном холестазе, билиарном циррозе печени, холангите, особенно сопровождающемся механической желтухой.

При поражении паренхимы печени повышение активности щелочной фосфатазы в плазме крови менее значительно, хотя и наблюдается у большинства больных. Следует иметь ввиду, что активность фермента часто повышается не только при заболеваниях билиарной системы и печени, но и при некоторых заболеваниях костей (рахит, болезнь Педжета, остеосаркома, миеломная болезнь, переломы костей и др.), а также при применении некоторых лекарственных средств, обладающих гепатотоксичным действием или усиливающих холестаз (барбитураты, препараты салициловой и никотиновой кислот, индометацин и др.).

Лактатдегидрогеназа. Активность лактатдегидрогеназы, особенно ее изофермента ЛДГ₅, также часто повышается при заболеваниях паренхимы печени (острые и хронические вирусные гепатиты, цирроз и рак печени и др.).

Таким образом, для поражения печени и билиарной системы наиболее характерно повышение активности ферментов плазмы крови.

Холинэстераза. В отличие от других ферментов активность холинэстеразы при заболеваниях гепатобилиарной системы не возрастает, а уменьшается. Это связано с тем, что холинэстераза синтезируется в печени и секретируется в кровь. При нарушении синтетической функции гепатоцитов происходит уменьшение выработки этого фермента.

При оценке результатов исследования холинэстеразы в крови следует помнить, что снижение ее уровня наблюдается также при приеме цитостатиков, при различных инфекциях, голодании и к концу первых суток острого инфаркта миокарда.

Исследование выделительной и обезвреживающей функции печени.

Для исследования выделительной функции печени, дающей представление об общей функциональной активности гепатоцитов, используют в основном две пробы.

Бромсульфалеиновая проба относится к числу наиболее информативных и чувствительных методов исследования поглотительно-выделительной функции печени. После одномоментного внутривенного введения 5% стерильного раствора бромсульфалеина из расчета 5 мг на 1 кг массы тела из вены другой руки берут кровь и определяют концентрацию красителя. В норме через 45 минут после введения красителя в крови остается не более 5% введенной дозы. Остальная часть бромсульфалеина захватывается клетками печени и выделяется в желчь. Проба считается положительной, если через 45 мин содержание красителя превышает 6–12% от первоначального уровня в крови, взятой через 3 минуты.

Применяют также модифицированную методику бромсульфалеиновой пробы, с длительным внутривенным введением красителя и анализом кривой очищения плазмы от бромсульфалеина. Скорость очищения хорошо отражает уровень плазмотока в печени, а также процессы поглощения и выделения красителя гепатоцитами.

Бромсульфалеиновая проба является одним из самых чувствительных методов оценки функции печени. Она становится положительной при любых поражениях паренхимы органа (острые и хронические гепатиты, жировой гепатоз, цирроз печени, доброкачественная гипербилирубинемия и др.) даже на самых ранних стадиях развития заболевания и хорошо коррелирует с тяжестью патологического процесса.

Следует помнить, что проба бывает положительной также при внутрипеченочном холестазе и механической желтухе, что связано с нарушением оттока желчи, а также при застойной сердечной недостаточности.

Индоцианиновая проба основана на том же принципе, что и бромсульфалеиновая. Раствор индоцианина вводят внутривенно из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела. В норме через 20 мин в крови остается не более 4% введенного красителя. При нарушении функции печени количество красителя, определяемого в плазме через 20 мин после введения, увеличивается. Оценка результатов индоцианиновой пробы проводится так же, как и бромсульфалеиновой. Положительные результаты выявляются при минимальном снижении функции гепатоцитов.

Проба на синтез гиппуровой кислоты (проба Квика) используется для оценки обезвреживающей функции печени. Для проведения пробы используется бензойнокислый натрий, который, будучи введенным внутрь или внутривенно, связывается в печени с гликолом, образуя гиппуровую кислоту, которая выводится из организма с мочой.

Проба проводится утром после легкого завтрака и опорожнения мочевого пузыря. Пациенту дают внутрь 4 г натрия бензоата, растворенного в 30 мл воды, и полстакана воды. После этого в течении 4 часов каждый час собирают мочу, в которой определяют содержание гиппуровой кислоты.

У здорового человека гиппуровая кислота выделяется с мочой в количестве 3,0–3,5 г, что составляет более 60–65% максимально возможного количества.

При поражении паренхимы печени синтез гиппуровой кислоты и, соответственно, выделение ее с мочой снижаются, что расценивается как положительная проба. Положительная проба Квика, как правило, выявляется при острых и хронических гепатитах, циррозе печени, а также при опухолях и метастатических поражениях печени, альвеолярном эхинококке печени, механических желтухах, гнойном холангите, множественных абсцессах печени. В то же время при ограниченных поражениях органа и неосложненных заболеваниях желчных путей и желчного пузыря проба Квика дает нормальные результаты.

Следует также помнить, что результаты пробы зависят от всасывания бензоата натрия и выделения его почками. Поэтому при многих сопутствующих заболеваниях желудка (язвенной болезни, гастрите), кишечника (энтерит, колит) и почек результаты пробы не отражают функционального состояния гепатоцитов. Поэтому в последние годы проба Квика редко используется в клинической практике.

Биохимические синдромы

При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять 4 лабораторных синдрома, каждый из которых в известной степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе. Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.

Цитолитический синдром, или синдром нарушения целостности гепатоцитов, обусловлен нарушением проницаемости клеточных мембран, распадом мембранных структур, некрозом гепатоцитов и выходом в плазму ферментов. Синдром цитолиза встречается при вирусных, лекарственных, токсических гепатитах и других острых повреждениях печени, циррозе печени, хроническом активном гепатите, а также при быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе.

Диагностика цитолитического синдрома основана на появлении следующих признаков:

1. повышение активности ферментов в плазме крови (АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изофермент ЛДГ₅, альдолаза и др.);

2. гипербилирубинемия (преимущественно прямая реакция);

3. повышение в сыворотке крови концентрации железа.

Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (без печеночной энцефалопатии) — группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических:

1. понижение активности холинэстеразы в плазме крови;

2. уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина;

3. гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия;

4. уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови;

5. уменьшение концентрации холестерина;

6. гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина).

Воспалительный (мезенхимально-воспалительный) синдром обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы. Для диагностики этого синдрома используют следующие критерии:

1. повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией;

2. изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой);

3. появление неспецифических маркеров воспаления (повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С-реактивного белка и др.);

4. повышение уровня IgG, IgM, IgA (см. ниже);

5. повышение в крови неспецифических антител (к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам);

6. изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) (см. ниже).

Определение этих биохимических показателей может быть использовано для диагностики активности патологического процесса в печени.

Синдром холестаза обусловлен как нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (внутрипеченочный холестаз), так и нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации (внепеченочный холестаз). Для обеих форм холестаза характерны следующие биохимические изменения:

1. повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов (лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы и др.);

2. гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот;

3. гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого билирубина).

В таблице 2 суммированы основные критерии диагностики описанных биохимических синдромов.

Таблица 2