Деструкция
Как уже говорилось, подобно любой воспалительной реакции, туберкулезная гранулема, исходно нацеленная на саногенез, рождает повреждение с зачатками клинически значимой патологии. Туберкул, эволюционирующий в направлении саногенеза, прорастает фиброзной тканью, т. е. превращается в рубец. Такой исход знаменует успешное завершение борьбы с возбудителем, стартовавшей на доиммунном этапе гранулематозного процесса. Но иногда некроз прогрессирует, а казеозная масса вместо рубцевания подвергается расплавлению протеоли-тическими ферментами макрофагов и, возможно, нейтрофилов. В такой среде туберкулезная палочка чувствует себя великолепно и, размножаясь, поддерживает альтерацию. Если туберкул, переживающий фазу распада, находится по соседству с бронхами или кровеносными сосудами, они втягиваются в некротический процесс. В подобных случаях возбудитель получает возможность для распространения на другие участки легкого, а попав в циркуляцию, вызывает обсеменение отдаленных органов с тяжелейшими последствиями.
Интоксикация
Интоксикация — одно из обязательных проявлений туберкулеза. Она имеет неспецифический характер, включая такие симптомы, как лихорадка, потливость, ночные поты, ознобы, быстрая утомляемость, слабость, тахикардия, снижение аппетита, исхудание и пр. [3, 8]. Симптомы нарастают вместе с туберкулезным процессом, но иногда возникают без очевидной органной патологии4. Истощение может обретать крайние формы, оправдывая историческое название болезни — "чахотка" (греч. phthisis — истощение; англ. consumption — потребление, истощение).
Персистенция и реактивация
С микробиологической точки зрения, выздоровление от туберкулезной инфекции не бывает полным. Пусть в ничтожном количестве, но возбудитель сохраняет жизнеспособность и потенциальную агрессивность в законсервированных гранулемах.
Латенция связана со способностью туберкулезной палочки длительно выживать в метаболически инертном состоянии, реализуя широкие способности к адаптивной изменчивости. Допускаются, например, возможность трансформации в L-формы [7], что в известном смысле стыкуется с представлениями о фильтрующихся и других атипичных вариантах микобактерий туберкулеза. Обсуждается феномен так называемых "некультивируемых бактерий", которые неопределенно долго сохраняют жизнеспособность без репликации, т. е. без того, что ранее считалось обязательным для бесспоровых бактерий. Согласно одной из версий, причиной латенции может быть изоляция туберкулезной палочки от ресурсов питания в связи с функциональными изменениями ее плазматической мембраны. Так или иначе, но следует признать, что рост и размножение — необязательное условие для выживания возбудителя в инфицированном организме. После завершения бурной реакции хозяин обычно сохраняет внедрившиеся бактерии на всю жизнь. Это поддерживает опасность эндогенных рецидивов, склоняя к очередному парадоксу: гранулема не умирает с завершением процесса, продолжая жить после собственной смерти.
Не менее загадочен и механизм реактивации туберкулезной инфекции. К этому предрасполагают истощение организма (особенно белковое голодание), хронические воспалительные процессы органов дыхания, диабет, алкоголизм и пр.
За отсутствием конкретных улик приходится говорить о "снижении резистентности", "ослаблении иммунитета". Следует учитывать не только состояние общего иммунитета, но и резистентность органа-мишени (легкие), где возникает реактивация. Ясно лишь, что зажившие гранулемы (даже кальцификаты) нельзя» считать "мертвой" зоной. Возбудитель сохраняет здесь потенци-. альную активность, требуя от хозяина хотя бы минимального; напряжения гомеостатических ресурсов. Не исключено, что латентная инфекция служит перманентным источником антигенов, тонизирующих иммунитет, который при туберкулезе принято считать "нестерильным". Это косвенно подтверждается и динамикой постинфекционной аллергии к туберкулину: она не только имеет тенденцию к длительному сохранению, но часто усиливается перед рецидивом заболевания. Складывается впе", чатление, что механизм, предназначенный для сдерживания инфекта, провоцирует реанимацию возбудителя.
Впрочем, активация возможна и без каких-либо очевидных причин, на фоне физического и социального благополучия. Это побуждает к размышлениям о генетических факторах и наследственной предрасположенности к туберкулезу. Есть указания на то, что устойчивость к туберкулезу ассоциирована с HLA-фенотипом.