II. История настоящего заболевания

В этом разделе следует строго в хронологическом порядке установить и описать на­чало и развитие основного заболевания от самых первых его про­явлений до поступления в клинику. Указываются последовательно по мере появления первые признаки болезни, присоединение других симптомов. Далее указывается лечение до поступления в стационар (амбулаторное, курортное). Проводимые обследова­ния и их результаты. Сроки предыдущих госпитализаций. Виды и сроки предыдущих оперативных вмешательств, выполненных по поводу основного заболевания.

Более подробно указывается причина данной госпитализации. Указать, как развивалось ухудшение состояния, последовательность развития симптоматики. Если у больного отмечаются боли в животе, обязательно следует уточнить область живота, где боль появилась первоначально, как менялась ее локализация и интенсивность, возможно, боль была чем-то спровоцирована. Также, следует уточнить, отмечалась или нет тошнота и рвота, характер последней. Тош­ноту и рвоту могут вызывать системные заболевания, поражения ЦНС, болезни желудочно-кишечного тракта. Диспепсия моет быть проявлением побочно­го действия лекарственных средств. Однако нередко она встре­чается при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Не­которые из них, как правило, сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Например упорная рвота, не приносящая облегчения, характерна для острого панк­реатита. При механической кишечной непроходимости частота и интен­сивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Она может быть неукротимой и приводить к быстрому разви­тию водно-электролитных нарушений. Важное значение имеет также время возникновения и характер сопут­ствующей боли рвоты. Большинство хирургических заболеваний начина­ется с болей в животе, а тошнота и рвота появляются позже. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной и почечной коликах и обструкции проксимальной части тонкого кишечни­ка. Рвота мутным содержимым наблюдается при обструкции дистальной части тонкого кишечника. Рвота с каловым запахом указывает на желудочно-ободочный свищ либо на терминальную стадию кишечной непроходи­мости. Отсутствие в рвотных массах желчи свидетельствует об обтурации желчных путей или обструкции двенадцатиперстной кишки проксимальнее большого дуоденального сосочка. Рвота кровью или «кофейной гу­щей» - характерный признак кровотечения из верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта.

Определенную роль в уточнении диагноза при острых болях в животе играет информация о потере массы тела в ближай­шие месяцы, предшествующие обращению пациента к врачу. Подобный признак может указывать на наличие онкологического заболевания, кото­рое может осложниться перфорацией опухоли, обтурацией кишки или желчных протоков, либо кровотечением.

Важно уточнить отмечался ли обморок или коллапс. Потеря сознания или головокружение на фоне болей в животе могут свидетельствовать об артериальной гипотензии и тя­желой кровопотере, что наблюдается при нарушенной внематочной бере­менности, травме паренхиматозных органов и брыжейки кишки или разрыве аневризмы аорты. Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления источника кровотечения. При таких заболеваниях как язвенная болезнь, на­рушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, травма внутрен­них органов, разрыв артериальных аневризм и аортокишечный свищ кровоте­чению обычно предшествует болевой синдром. Кровотечение при новообразованиях, дивертикулах, варикозном расширении вен пищевода, геморрое, синдромах Меллори-Вейсса и Дьелафуа не сопровождаются болью.Сведения о кровавой рвоте или рвоте цвета кофейной гущи говорят о том, что источник кровотечения расположен выше связки Трейтца.

Важно уточнить характер стула. Следует учитывать, что консистенция и цвет каловых масс может меняться при желудочно-кишечных кровотечениях, механической желтухе. Если па­циент не принимал препаратов железа или висмута, то черный дегтеобраз­ный вид стула заставляет заподозрить патологию верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта; однако такой стул иногда наблюдается в результате кровотечения при заболеваниях правой половины толстой кишки. Выделение неизмененной крови из прямой кишки, как правило указывает на кровотечение из левой половины толстой кишки, однако иногда это может наблюдаться при профузном кровотечении из верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта. Небольшие количества неизмененной крови в кале предполагают наличие патологии в сигмовидной или прямой кишке. Задержка отхождения кишечных газов и каловых масс может быть характерным признаком кишечной непроходимости.

Следует отметить, что для диагностики представляет ценность актив­но собранный анамнез. Врач после беседы с пациентом должен четко себе представлять, как возникло и развивалось заболевание.