Роль вирусов папиллом человека в патогенезе рака шейки матки (обзор литературы)

О.В.Сахарова, М.И.Нечушкин (1999 год.)

1. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки (ршм) в России

РШМ является ведущим в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин и остается одной из важных медицинских и социальных проблем в экономически развитых странах. РШМ занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин. В России в 1994 г. заболеваемость РШМ составила 10,7 на 100 тыс. населения. Средний возраст больных РШМ составляет 57,4 года

Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости инвазивным РШМ благодаря широкому применению профилактических осмотров и цитологического скрининга, показатели смернтости от РШМ все еще продолжают оставаться высокими: общая пятилетняя выживаемость больных при преинвазивном, микроинвазивном РШМ и а стадии достигает 98%, при б стадии 78,4-94,9%, при а, б, аб стадиях - 54,5-68%, при стадии - 18,4-53,5%, при IV стадии - 6,3-22,9%. За последнее десятилетие уменьшилось число вновь выявленных случаев заболевания при профилактических медицинских осмотрах (38,7% в 1980 г. и 322,1 в 1994 г.), увеличились число вновь выявленных больных с местно-распространеннным заболеванием и летальность на первом году после установления диагноза РШМ. Смертность от РШМ в 1994 г. составила 5,1 на 100 тыс. населения, несколько превысив аналогичный показатель (5,0 на 100 тыс. населения) 1990 г. [1,2,7]. Рецидивы РШМ после специального лечения чаще возникают через 12-20 мес. после начала лечения, их частота колеблется от 3,3% до 40%. 78,3% всех рецидивов выявляется в первые 2 года после начала лечения [2]. Эти обстоятельства определяют необходимость поиска дополнительных маркеров, которые могут быть использованы в клинической практике как факторы, определяющие прогноз заболевания.

2.Эпидемиология и факторы риска ршм

Первые исследования, посвященные эпидемиологии РШМ, появились еще в веке. Rigoni-Stern в 1842 г. опубликовал данные, основанные на изучении регистра смертей в г.Вероне с 1760 по 1830 г. Он заметил, что РШМ значительно чаще был причиной смерти замужних женщин и вдов и не встречался у девственниц и монахинь. Это обстоятельство позволило ученому высказать гипотезу об инфекционном происхождении РШМ. Известный интерес представляют данные, опубликованные F.Gagnon (1950), - при изучении 13 000 историй болезни монахинь Монреаля и Квебека РШМ не был обнаружен ни разу. Автор связывал подобные результаты с низкой частотой воспалительных заболеваний шейки матки у монахинь. В обзоре Mogaji (1973) показано, что гистологически подтвержденный плоскоклеточный РШМ у девственниц представляет исключительную редкость, эти данные подтверждены исследованиями Kessler (1976) и Skoqg (1982). Опубликованы результаты эпидемиологических исследований, касающихся роли в возникновении РШМ раннего начала половой жизни, ранней первой беременности, частой смены половых партнеров, а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем.

У больных РШМ отмечается более раннее начало половой жизни по сравнению с контрольными группами. Неблагоприятное значение имеют частая смена половых партнеров, ранний возраст первых родов [2,5,17]. В ряде эпидемиологических и клинико-статистических исследований было отмечено снижение заболеваемости РШМ у женщин, чьи мужья подвергались циркумцизии . Этот факт связывали с возможным канцерогенным действием смегмы. Другие авторы высказали предположение о канцерогенности содержащихся в сперме гистона и протамина, способных в культуре ткани вызывать атипию многослойного плоского эпителия шейки матки [3,4]. Ряд авторов указывают также на некоторое увеличение заболеваемости инвазивным РШМ у женщин с низким социально-экономическим уровнем и образовательным цензом [2,17], в других работах такая корреляция отсутствует [3,14]. Фактор наследственности, значимый при раке эндометря и яичников, при РШМ особой роли не играет [2,3,8,14]. До настоящего времени дискутируется вопрос о роли травмы, связанной с родами и абортами, и противозачаточных средств как моментов, предрасполагающих к развитию опухолей шейки матки.

Достаточно долгое время господствовало мнение, основанное на утверждении R.Meyer (1910) о травме как этиологическом моменте метапластических изменений эпителия шейки матки. G.Ward (1935) считал, что не разрывы шейки матки сами по себе, а последующая инфекция, ведущая к хроническому воспалению, является этиологическим моментом в развитии карцином. Howard (1951) при исследовании гистологических препаратов шейки матки при подтвержденном воспалении обнаруживал метаплазию эпителия в 83% случаев. А.И.Серебров (1957 г.) писал: "...не меньшее значение, чем механическая травма, в патогенезе рака шейки матки имеет местная инфекция, вернее, сочетание этих двух условий". Современные эпидемиологические исследования подтвердили эти предположения, выделив в качестве факторов риска РШМ раннее начало половой жизни, ранние первые роды, частую смену половых партнеров, венерические заболевания (в том числе у половых партнеров). Использование современных методов контрацепции также обсуждается как возможный фактор риска гинекологического рака. Установлено, что использование барьерных методов контрацепции приводит к достоверному снижению заболеваемости РШМ [3,5,14,22,23], применение внутриматочных контрацептивов не оказывает влияния на заболеваемость РШМ [6].

Данные о влиянии длительной стероидной контрацепции на частоту дисплазии и рака шейки матки разноречивы. Незначительное увеличение частоты дисплазии и преинвазивного РШМ у женщин, применявших стероидные контрацептивы, отметили Andolsek с соавт.(1983), Piper (1985). Svan и Brown(1981), Vassey с соавт.(1983) определили относительный риск РШМ равным 1,5 и 2,5 соответственно, в других исследованиях не отмечено корреляции между применением гормональных контрацептивов и РШМ [3]. Эксперты ВОЗ (Женева, 1985 г.) пришли к выводу, что трактовка данных об использовании стероидных контрацептивов затруднительна как из-за большого числа препаратов и отсутствия достоверного цитологического контроля за состоянием эпителия шейки матки до начала и в процессе применения стероидных контрацептивов, так и вследствие взаимосвязи частоты применения контрацептивов и сексуальной активности. В настоящее время имеются убедительные данные о повышенном риске РШМ у курящих щенщин. Hellberg с соавт.(1983), Greenberg с соавт.(1986), Winkelstein (1985), Brinton(1986) отмечают ассоциацию курения с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, Hoffman с соавт.(1985), Sasson с соавт.(1985) допускают ко-канцерогенную роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина [4].

В течение многих лет обсуждалась возможность взаимосвязи неоплазий шейки матки с венерическими заболеваниями. В группе женщин, страдающих инвазивным РШМ, отмечена более высокая частота выявления неспецифической микрофлоры, включая трихомонадные и гарднерелловы инфекции [3,6]. Примеры такого влияния обсуждались в отношении Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вируса простого герпеса типа 2, цитомегаловируса, вируса папилломы человека [3,19]. Эпидемиологические исследования убедительно показали, что неоспоримым фактором риска возникновения предраковых изменений и рака шейки матки является генитальная папилломавирусная инфекция, сопутствующие папилломавирусной инфекции половых путей оказывают влияние на ранних стадиях развития неоплазий и не влияют на уже возникший РШМ [5,13,14,23].