5. Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр.

Форма грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая).

Патологические формы грудной клетки:

Бочкообразная или эмфизематозная – передне-задние и боковые размеры приближаются друг к другу, эпигастральный угол – тупой, расположение ребер почти горизонтальное с едва заметными межреберными промежутками. Выбухание над- и подключичных областей.

Плоская или паралитическая – значительное преобладание бокового размера над передне-задним, эпигастральный угол – острый, ребра имеют резко выраженное косое направление, с широкими, часто запавшими межреберными промежутками, над- и подключичные ямки резко выражены, ключицы выступают вперед, лопатки отстают от задней поверхности грудной клетки (крыловидные лопатки). Встречается при туберкулезе, хронических заболеваниях легких и плевры, приводящих к уменьшению объема.

Рахитическая грудная клетка, встречается у лиц, перенесших рахит, и характеризуется выдающейся вперед грудной костью, а также четкообразными утолщениями на местах перехода реберных хрящей в кость - «рахитические четки». Имеется увеличенный передне-задний размер и укороченный боковой.

Воронкообразная грудная клетка имеет выраженное вдавление в нижней части грудины и области мечевидного отростка. Она может быть аномалией развития. Ранее она встречалась у сапожников, начавших труд в детском возрасте («грудь сапожника»).

Ладьевидная грудная клетка характеризуется вдавлением в средней и верхней части грудины, напоминающее челн, ладью. Встречается у больных сирингомиелией.

Кифотическая грудная клетка имеет искривление в грудном отделе позвоночника кзади.

Сколиотическая грудная клетка – выраженное искривление позвоночного столба в грудном отделе в ту или иную сторону.

Кифосколиотическая грудная клетка – комбинация описанных видов искривлений позвоночника.

Локальные изменения формы грудной клетки.

Втяжение грудной клетки свидетельствует о хронических процессах в легочной ткани (пневмосклероз, пневмофиброз), зарубцевавшийся обширный абсцесс, развитие бронхоэктазов, облитерации плевральной полости (спаечный процесс). Иногда к этому приводит ателектаз легкого.

Выпячивание, выбухание грудной клетки встречается при экссудативном плеврите, пневмотораксе, реже – при эмфиземе легких.

Динамический осмотр.

Типы дыхания. Грудной встречается преимущественно у женщин или брюшной - у мужчин.

Частота дыхательных движений. Подсчет числа дыхательных движений за одну минуту.

Глубина дыхания. Поверхностное дыхание наблюдается при эмфиземе легких, двухсторонней пневмонии, двухстороннем сухом или экссудативном плеврите, двухстороннем пневмотораксе, при переломе ребер, двухсторонней межреберной невралгии, разлитом перитоните.

Углубленное дыхание наблюдается при диабетической коме, уремической коме.

Экскурсия обеих сторон грудной клетки (равномерная, отставание пораженной половины грудной клетки).

Ритм и равномерность дыхания. Патологические типы дыхания.

Дыхание Биота.

Дыхание Чейн-Стокса.

Дыхание Грокко.

Дыхание Куссмауля

Пальпация грудной клетки.

Определение болезненности грудной клетки. Уточнение ее локализации.

Резистентность грудной клетки определяют двумя руками путем одновременного надавливания их ладонной поверхностью на симметричные отделы правой и левой половины грудной клетки. Повышенная резистентность грудной клетки встречается при экссудативном плеврите, опухоли легкого, эмфиземе легких. Снижение резистентности наблюдается при спадении легкого, пневмосклерозе.

Голосовое дрожание проводится на 9 симметричных областях грудной клетки:

• 2 межреберье;

• Надключичная область;

• Подключичная область;

• 3-4 межреберье в подмышечной области;

• 5-6 межреберье в подмышечной области;

• Надлопаточная область;

• Межлопаточная область на уровне верхнего угла лопатки;

• Межлопаточная область на уровне нижнего угла лопатки;

• Подлопаточная область.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани, над участками ателектаза, над кавернами и абсцессами, окруженных уплотненной легочной тканью, при массивных и поверхностно расположенных опухолях.

Ослабление голосового дрожания бывает при эмфиземе легких, экссудативном плеврите, пневмотораксе, опухолях плевры, при закупорке крупных бронхов.

С помощью пальпации иногда удается выявить сухие хрипы, шум трения плевры (при сухом плеврите).

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия легких проводится на 9 симметричных точках по межреберьям:

• 2 межреберье по средней ключичной линии;

• Надключичная область;

• Подключичная область;

• 3-4 межреберье

• 5-6 межреберье по средней подмышечной линии;

• Надлопаточная область;

• Межлопаточная область на уровне верхнего угла лопатки;

• Межлопаточная область на уровне нижнего угла лопатки;

• Подлопаточная область.

Определяется перкуторный звук (ясный легочный, коробочный, тупой, притупленный, тимпанический) и его локализация.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушек (в норме 3-4см).

Ширина полей Кренига (в норме 4-8 см).

Нижние границы легких.

Нижняя граница правого легкого (в норме):

• Окологрудинная линия - 5 межреберье;

• Средняя ключичная линия - 6 межреберье;

• Передняя подмышечная линия - 7 межреберье;

• Средняя подмышечная линия - 8 межреберье;

• Задняя подмышечная линия - 9 межреберье;

• Лопаточная линия - 10 межреберье;

• Околопозвоночная линия – остистый отросток 10 грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого (в норме):

• Передняя подмышечная линия - 7 межреберье;

• Средняя подмышечная линия - 8 межреберье;

• Задняя подмышечная линия - 9 межреберье;

• Лопаточная линия - 10 межреберье;

• Околопозвоночная линия – остистый отросток 10 грудного позвонка.

Подвижность легочного края правого легкого (в норме):

• По средней ключичной линии – 4-6 см;

• По средней подмышечной линии – 6-8 см;

• По лопаточной линии - 4-6 см;

Подвижность легочного края левого легкого (в норме):

• По средней подмышечной линии – 6-8 см;

• По лопаточной линии - 4-6 см;

Аускультация легких. Необходимо описать основные и дополнительные дыхательные шумы.

Аускультация легких проводится по 9 симметричным точкам:

• 2 межреберье по средней ключичной линии;

• Надключичная область;

• Подключичная область;

• 3-4 межреберье

• 5-6 межреберье по средней подмышечной линии;

• Надлопаточная область;

• Межлопаточная область на уровне верхнего угла лопатки;

• Межлопаточная область на уровне нижнего угла лопатки;

• Подлопаточная область.