1. Титульный лист

Образец оформления титульного листа истории болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Е.И.Буевич

Преподаватель – к.м.н., ассистент …

Куратор – студент Петров В.П., 301 группа.

Клиническая история болезни

Больной Иванов Сергей Васильевич, 53 года

Клинический диагноз

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя пневмония в S_8-9, течение средней степени тяжести.

Осложнение основного заболевания: левосторонний экссудативный плеврит, ДН 2 степени.

Диагноз сопутствующего заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, 2 функциональный класс, Н 2А стадии.

Барнаул, 2009

2. Паспортные данные

Пол - …

Возраст - …

Место жительства - …

Семейное положение - …

Место работы - …

Профессия - …

Занимаемая должность - …

Дата поступления в больницу - …

Время курации - …

3. Жалобы

1. Основные (главные) жалобы

При поступлении в стационар.

Касаются тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выражены достаточно резко и определенно, обычно соответствуют клинической картине данного (основного) заболевания (симптомы болезни). Их предъявляет больной в ответ на вопрос «На что Вы жалуетесь?», «что Вас беспокоит?»

Жалобы принято подразделять на несколько подгрупп:

• Общие (неспецифические) – соответствуют синдромам общего состояния (инфекционно-воспалительному, астено-неврастеническому и др.). Такие жалобы указывают на наличие у пациента заболевания, но не отвечают на вопрос «где?». По ним трудно определить локализацию патологического процесса и, кроме того, они встречаются при очень многих заболеваниях. Например, слабость, недомогание.

• Специфические – отвечают на вопрос «где?», указывая на локализацию патологического процесса, т.е. пораженную систему органов. Например, кашель с отделением мокроты и боли в грудной клетке при дыхании бывают при бронхо-легочных заболеваниях.

• Патогномоничные жалобы являются признаком (симптомом) одной или небольшого числа болезней. Они позволяют быстро поставить диагноз. Например, извращение обоняния и вкуса: нравятся запахи бензина, керосина, красителей, выхлопных газов, больной ест мел, известку – встречаются при железодефицитной анемии

Необходимо детализировать жалобы, предъявляемые больным:

• Место возникновения того или иного болезненного или иного ощущения;

• Время появления этого ощущения;

• Интенсивность этого явления;

• Характер этого проявления;

• Причина его вызывающая;

• Чем усиливаются болезненные проявления и от чего уменьшаются.

б) На момент курации больного студентом.

Дополнительно на момент курации у больного появились жалобы ... или он отмечает улучшение (в чем?).

2. Дополнительные жалобы.

Указывают на клинические проявления со стороны сопутствующих болезней.

Их предъявляет больной при последовательном расспросе по функциональным системам в том числе дыхательной, кровообращения, пищеварения, мочевыделения и др.