Пальпация

Больной при этом исследовании лежит на спине со слегка при­поднятой на невысокой подушке головой, сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Врач сидит справа от больного лицом к нему.

Левой рукой обхватывается край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний -сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец - под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливается реберная дуга. Это делается для того, чтобы, во-первых, ограничить боковые дыхательные экскур­сии грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных экскурсий диафрагмы, а, во-вторых, подать заднюю брюшную стенку несколько вперед.

Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сги­баются, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Она кладется плашмя на правую половину живота в таком положе­нии, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1 -2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени.

После установления руки во время вдоха кожа отводится вниз (к пупку), образуя складку, обращенную к ладонной поверхности пальцев. После такого установления пальпирующей руки больному дается команда: "Сделайте выдох". Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья, а IV-V пальца­ми левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед. После по­гружения руки под правое подреберье, больному дается команда: "Сделайте глубокий вдох". При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз. Скользя по задней поверхности передней брюшной стенки, край печени попадает в карман, образуемый вдавлением брюшной стенки исследующими пальцами, становясь спереди их ногтевых поверхностей. Под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы край печени выскальзывает из кармана, обходит верхушки пальцев и, опускаясь дальше вниз, проходит че­рез брюшную стенку, входя в соприкосновение с ладонной поверх­ностью исследующих пальцев, становясь позади них. В момент скольжения нижнего края печени по кончикам пальцев, оценива­ются все его характеристики: I) положение по отношению к краю реберной дуги, 2) форма (острый, закругленный), 3) контур (ров­ный, неровный), 4) консистенция (мягкий, плотный, твердый), 5) болезненность.

В том случае, когда нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, необходимо определить свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая).

При большом скоплении жидкости в брюшной полости паль­пировать даже значительно увеличенную печень вышеописанным способом часто не удается. В таких случаях применяется толчко­образная пальпация. Сомкнутыми вместе и слегка согнутыми паль­цами пальпирующей руки производят толчки по брюшной стенке, постепенно перемещая руку снизу вверх. Находясь, над краем пе­чени исследующий во время толчка получает ощущение удара по плотному органу, который затем отходит от пальцев и, вновь воз­вращаясь, повторно ударяет в руку (симптом плавающей льдинки).

Метод пальпации позволяет дифференцировать самостоятель­ную пульсацию от передаточной пульсации печени. Самостоятель­ная пульсация печени обусловлена синхронной с систолой желу­дочка кровенаполнением ее венозного русла, что ведет к одновре­менному увеличению продольного и поперечных размеров печени. Передаточная пульсация характеризуется смещением печени толь­ко в одном направлении (сверху вниз), что связано с однонаправ­ленным влиянием сердечного толчка. Для того чтобы отличить са­мостоятельную пульсацию печени от передаточной, исследующий кладет плашмя ладонной поверхностью обе руки на симметричные участки поверхности печени. При передаточной пульсации кисти рук смещаются во время систолы желудочков только вниз и не смещаются в стороны.