Жалобы при поступлении

Главные:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Прочие:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Общее состояние здоровья до настоящей болезни: _______________________

__________________________________________________________________

Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла болезнь: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________

Время заболевания и первые проявления болезни: _______________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Последующие проявления и течение болезни в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последнее ухудшение состояния: _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур: _______ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о субъективном состоянии больного и об основных физиологических функциях в день курации, изменение самочувствия за время лечения в клинике: ____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни, семейный анамнез

(Anamnesis vitae)

Общие биографические сведения:

Дата рождения «____»________________ 19_____г.

Место рождения _______________________________________________ ______________________________________________________________

Физическое и психическое развитие ______________________________

Условия жизни, в которых рос и развивался _______________________

Школьные годы _______________________________________________

Последующее обучение ________________________________________

Трудовой маршрут, условия и уклад жизни:

Профессия ____________________________________________________

Первое место работы _______________________________________

Гигиенические условия на работе _____________________________

Стаж работы ______________________________________________

Перемены мест работы и жительства _____________________________

Гигиенические условия жизни в настоящее время ___________________

Материальное обеспечение в настоящее время _____________________

Увлечения ____________________________________________________

Отдых _______________________________________________________

Занятия спортом _______________________________________________

Пребывание в местах лишения свободы ___________________________

Привычные интоксикации:

Курение _____, с возраста _____. Количество сигарет в сутки: ________

Употребление спиртных напитков – наименование (вино красное, белое, сухое, водка, коньяк и т.д.) ______________________________________ с возраста ________, частота приема в неделю _______, в месяц _______.

Употребление наркотических веществ _______, возбуждающих _______, седативных _______, снотворных (наименование) __________________; с возраста ________, частота приема ________, доза приема __________

Питание:

Любимые блюда и напитки, режим питания: _______________________

______________________________________________________________

Характер питания: ______________________________________________

Перенесенные заболевания:

Перенесенные заболевания в детстве (в том числе детские инфекции – ангины, корь, скарлатина, дифтерия, эпидемический паротит, диарея, коклюш, ветряная оспа и др.) ____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________Перенесенные заболевания в течение жизни (в том числе туберкулез и контакт с ним, болезнь Боткина, сахарный диабет, венерические – гонорея, сифилис, СПИД и др.) __________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Операции ____________________________________________________ ______________________________________________________________

Травмы ______________________________________________________

Ранения, контузии _____________________________________________

Половое развитие, гинекологический анамнез:

Половая жизнь ________________________________________________

Время начала и прекращения менструаций ________________________

Беременность ____. Количество ____. Течение без осложнений, с осложнениями ________________________________________________ Роды – количество ________, течение без осложнений, с осложнениями (нефропатия, эклампсия, кесарево сечение) ________________________ _____________________________________________________________.

Искусственное прерывание беременности – количество _____________, показания ____________________________________________________,

без осложнений, с осложнениями ________________________________ _____________________________________________________________

Семейный анамнез:

Семейное положение __________________________________________

Состояние здоровья членов семьи _______________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания родителей _____________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания близких родственников (обратить внимание на туберкулез, психические заболевания, сифилис, алкоголизм, ожирение, сахарный диабет, мочекаменная и желчекаменная болезни, ишемическая болезнь сердца) _____________ __________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

(крапивница, отек Квинке, повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, лекарственным препаратам, пыльце растений) _______ ____________________________________________________________________________________________________________________________________