1.При наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия.
2.Оперативное лечение. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. Все повреждения позвоночника делятся на открытые (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые. Среди открытых повреждений преобладают огнестрельные ранения.
Огнестрельные ранения позвоночника в зависимости от вида снаряда делятся на пулевые и осколочные, а по характеру раневого канала - на сквозные, слепые, касательные.
При проникающих ранениях имеется нарушение целости костных стенок позвоночного канала. При этом часто нарушается целость твердой мозговой оболочки и повреждается спинной мозг. По классификации Н.С.Косинской все огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на 5 типов: сквозное ранение - раневой канал пересекает позвоночный канал и при этом разрушается спинной мозг
слепое ранение - раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале
касательное ранение - раневой канал по касательной проходит по одной из стенок позвоночного канала
непроникающее ранение - повреждаются костные образования, не принимающие участия в формировании стенок позвоночного канала
паравертебральное ранение - раневой канал проходит рядом с позвоночником.
В клиническом течении огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга выделяют четыре периода: начальный (острый),продолжается 1-3 суток от момента ранения.
начальный период,в течение последующих 2-3 недель после ранения. выражены явления полного нарушения нервной проводимости
промежуточный период, начинается спустя 3 недели после ранения и длится 2-3 месяца. Ликвидируется спинальный шок и становится возможным определить на основании неврологической картины истинные размеры и
характер повреждения спинного мозга. В этот период при частичном
повреждении спинного мозга появляются признаки восстановления
утраченных функций
поздний период, длится несколько лет. В этот период продолжаются
процессы восстановления утраченных функций.
Принцины этапного лечения при ранениях позвоночника: Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и обезболиванию.
Первая врачебная помощь: исправление повязки, транспортная иммобилизация (пострадавшего укладывают на импровизированный щит), при нарушении дыхания центрального генеза - трахеостомия, вводятся сердечные, анальгизирующие средства, противошоковые жидкости, при задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря,антибиотики и ПСС.
Квалифицированная помощь:
окончательная остановка наружного кровотечения
ламинэктомия (при обильном истечении спиномозговой жидкости)
симптоматические средства. Среди з а к р ы т ы х повреждений спинного мозга различают:
сотрясение,
ушиб,
сдавление,
кровоизлияния в оболочки и в вещество спинного мозга
Первая помощь заключается преимущественно в бережном выносе и обеспечении щадящей эвакуации.
На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортной иммобилизации. По показаниям - противошоковая терапия. При нарушении дыхания центрального генеза - трахеостомия, вводятся сердечные, анальгизирующие средства, противошоковые жидкости, при задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря.
Квалифицированная помощь заключается в проведении комплекса противошоковых мероприятий.
КРОВОТЕЧЕНИЕМ называется излияние крови из кровеносных сосудов или паренхиматозных органов.
Кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное.
истекает кровь,
различают кровотечения:
-наружное: кровь истекает во внешнюю среду
-внутреннее: кровь истекает в полости, органы и в окружающие ткани
-скрытое: характеризуется стертыми клиническими проявлениями
Определение величины кровопотери:
Индекс Алговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического АД):
0,8 - объем кровопотери 10%
0,9-1,2 - объем кровопотери 20%
1,3-1,4 - объем кровопотери 30%
1,5 - объем кровопотери 40%
(объем крови у мужчин 5200мл у женщин 3900мл)
Геморрагический шок. При шоке 1 степени ( компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть.
При шоке 2 степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 11-18 мл/кг) систолическое АД снижается до 90-100 мм рт.ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.
При шоке 3 степени (некомпенсированная кровопотеря обычно в объеме 19-30 мл/кг) состояние тяжелое, истолическое АД 60-80 мм рт.ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот.
При шоке 4 степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35 мл/ кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Резкая тахикардия - до 140-160 ударов в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах. Неотложная помощь при шоке. Мероприятия на месте происшествия: -остановка кровотечения - инфузионная терапия. во время транспортировки пострадавшего:
-продолжить вливание полиглюкина или желатиноля. При множественных травмах и шоке 3-4 степени -транспортировка под закисно-кислородным наркозом.
Мероприятия в стационаре:
- окончательная остановка кровотечения.
-восполнение ОЦК (инфузия кристаллоидных и коллоидов), гемотрансфузии при шоке 2-3 степени не менее 75 % кровопотери, а при шоке 4 степени до 100 % и более.
-Для устранения метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 200-600 мл 4 % гидрокарбоната натрия . Показания к переливанию крови и ее компонентов в больничной базе в первые 10-12 дней будут отмечаться у 60% пораженных. Для лечения одного пораженного с травматическими повреждениями на 2 месяца лечения требуется 1-1,2 л крови (0,25л крови,эритромассы - 0,75л, плазмы 0,33л, альбумина - 0,1л, фибриногена - 1г, протеина 0,25л).
Ранение
- процесс механического повреждения тканей с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек.
Местным проявлением ранения являются рана, имеющая раневой канал.
Регионарные нарушения за пределами раневого канала связаны с рефлекторными реакциями, повреждениями сосудов и нервов.
Общие нарушения: шок, эндотоксикоз . Классификация ран. По виду поврежденных тканей: раны мягких тканей, мозговые, костные.
По наличию сопутствующих повреждений сосудов и нервов: осложненные, не осложненные.
По проникновению в полость тела: проникающие и непроникающие.
По характеру ранящего предмета: колотые, резанные, скальпированные, рубленные, ушибленные (рванные и размозженные), укушенные, огнестрельные, сочетанные.
По количеству: одиночные и множественные. Неогнестрельные раны. Колотые – рана имеет глубокий канал, часто сопровождается повреждением внутренних органов и внутреннем кровотечением.
Резанные – рана имеет ровные, неосадненные края, зияет, обильно кровоточит.
Колото – резанные – отличаются обширностью повреждения и развитием раневых осложнений.
Скальпированные – характерно отделение кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей, ранящий предмет движется по касательной к поверхности кожи.
Рубленые – образуются при ударе острым тяжелым предметом. Края раны значительно травмированы.
Ушибленные – рваные, размозженные. Наносят тупым предметом. Характерно обширное повреждение тканей и незначительное кровотечение. Часто инфицируется.
Укушенные – характерна не столько обширность повреждения, сколько инфицированность (в т.ч. и вирусом бешенства).
Вариант – отравленные раны (змеи, скорпионы). Огнестрельные раны. Образуются в результате применения огнестрельного оружия и взрывов мин и боеприпасов. Характер разрушения зависит от баллистики ранящего разрядаВнутренняя баллистика
Внешняя баллистика
Терминальная баллистика
Внутренняя баллистика
Внешняя баллистика
Терминальная баллистика
В огнестрельной ране 3 зоны повреждений. Зона раневого канала – по его характеру различают слепые, сквозные, касательные ранения. Ударная волна вызывает концентрические разрывы тканей, возникают временные пульсирующие полости. Диаметр выходного отверстия всегда больше входного. Через входное отверстие в раневой канал попадает воздух, бактерии, инородные тела. Происходит первичное загрязнение раны.
Зона ушиба (первичного травматического некроза) – глубина некроза колеблется от 1 мм до 2 см.
Зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза). В результате воздействия ударной волны возникает зона необратимых клеточных изменений, но без видимого и механического разрушения.
Указанные 3 зоны повреждений превышают диаметр ранящего снаряда 30 – 40 раз. Насильственное повреждение ткани тела, какого либо органа или всего организма в целом называется травмой. виды травм
Ушибы и ранения мягких тканей, переломы костей, сотрясения мозга, ожоги
Травма, при которой происходит нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек, называется раной.
Рана - повреждение, связанное с нарушением целости кожи, мышц, слизистых оболочек.
Раны
рвано-ушибленные,
разможенные,
резаные.
Всякая рана, кроме операционной считается инфицированной, так как на теле всегда находятся микробы,которые в момент ранения вносятся в рану. Кроме того при неправильной медицинской помощи,оставление раны открытой, при несоблюдении правил асептики при перевязке всех ран могут вести ко вторичному заражению раны.
Взрывная травма ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР. Взрыв — это импульсное выделение большого количества энергии в результате физических и химических превращений вещества. В судебно-медицинской практике чаще всего встречаются повреждения от взрыва взрывчатого вещества (ВВ).
Повреждающим действием при взрыве обладают продукты детонации ВВ, ударная волна окружающей среды, осколки и части взрывного устройства, специальные поражающие средства и вторичные снаряды. Взрывная травма. Характерно сочетание ударной волны, газовых струй, пламени, токсинов, осколков боеприпасов и вторичных ранящих снарядов. Повреждения комбинированные: обширные раны, отрывы конечностей, множественные переломы, ожоги и отравления.
комбинированный (механический, термический и химический) характер повреждений
-преимущественно односторонняя локализация наружных повреждений
- преобладание повреждений внутренних органов над наружными,
- сочетание закрытых травм и открытых ранений, полиморфизм механических повреждений (от полного разрушения тела или его отдельных частей до поверхностных ран, ссадин и кровоподтеков)
-преобладание среди осколочных ранений слепых либо сочетание слепых, касательных и единичных сквозных ранений
-преимущественное поражение внутренних органов по типу разрыва ткани, отрыва органа от фиксирующих его связок или кровеносных сосудов
В зависимости от того, какие факторы взрыва оказали повреждающее действие, различают три дистанции:
— очень близкую (контактный взрыв или соприкосновение), когда действуют продукты детонации, ударная волна и осколки;
— относительно близкую, когда повреждение образуется от сочетапного действия ударной волны и осколков;
— неблизкую, когда действуют только осколки. Повреждения от действия вторичных снарядов могут встретиться на любой из трех дистанций.
Отличительной особенностью повреждений от действия специальных элементов механического действия является морфология возникших множественных повреждений (их форма, размеры и др.).
Термическое действие специальных средств, например напалма, приводит к локальным глубоким ожогам IV степени, вплоть до обугливания костей.
На неблизкой дистанции поражающее действие в основном оказывают только осколки. В зависимости от поражающей энергии осколки образуют ранения разной глубины и объема. Оценка параметров этих ран позволяет определить расстояние от центра взрыва.
При взрывах разной мощности повреждения отличаются разными тяжестью и объемом.
При взрывах большой мощности происходят полное разрушение тела или части тела, разрывы и отрывы внутренних органов, множественные осколочные ранения, обширные поля окопчения и ожогов.
Взрывы средней мощностиограничиваются разрушением отдельного сегмента конечности, разрывами внутренних органов только при наличии очага разрушения, локализующегося на туловище пострадавшего, образованием дистантных повреждений костей, мышц, кровеносных сосудов и нервных стволов.