Задача №6

В родильный дом доставлена первобеременная 20 лет с жало­бами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Несколько раз была рвота.

Объективно: рост 166 см, вес 83 кг. Кожа несколько бледная, одутловатость лица, отеки ног, передней брюшной стенки. Пульс 92 в мин., А/Д 175/115, 180/110 мм рт. ст. Матка увеличена соот­ветственно 36—37 нед., при пальпации приходит в тонус. Положе­ние, плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение ритмичное, 132 в минуту. После санобработки произведено влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка отклонена кзади, длиной до 2 см, плотной консистенции, зев закрыт. Предлежит головка, прижата ко входу в таз. Мыс не достигается, деформации таза нет. Выделения белого цвета. По­сле влагалищного исследования развился приступ судорог с поте­рей сознания.

1. Поставьте диагноз: беременность 36-37 недель. Гестоз III степени (эклампсия, экламптическая кома).

2. Акушерская тактика: интубация трахеи, перевод на ИВЛ в ОАР. Внутривенно вводится 2-3 мл 0,25% р-ра дроперидола + 2 мл 0,5% р-ра диазепама + 2 мл 1% р-ра промедола. Далее переходят на внутривенное капельное введение 25% р-ра сульфата магния в физиологическом растворе по 10 мл. Для снижения давления - лазикс внутривенно. Для улучшения маточно-плацентарного кровотока трентал по 5 мл на 100 мл физиологического раствора. Подготовка до стабилизации состояния в течение 1-2 часов, затем кесарево сечение под общим наркозом.

ЗАДАЧА №7

В санпропускнике родильного дома находится беременная 28 лет. Жалобы на слабость, головную боль, боли в пояснице справа, повышение температуры, озноб. Заболела накануне. Беременность третья. В анамнезе роды, медаборт, осложнившийся воспалением матки.. Течение настоящей беременности удовлетворительное. Считает себя здоровой

Объективно: рост 160 см, вес 58 кг. Кожа чистая, бледная, горячая. Температура 38°С, пульс 88 в минуту, А/Д 120/80, 120/85 мм рт. ст. Живот мягкий, матка в нормальном тонусе, соответствует сроку 27 недель беременности. Положение плода продольное, над входом в таз пальпируется тазовый конец. Сердцебиение ритмичное, 130 в минуту. Справа в поясничной области при поколачивании определяется болезненность. Мочеиспускание безболезненное. Анализ мочи — соломенно-жёлтого цвета, мутная, удельный вес 1017, белок 0,066 г/л, Лейкоциты сплошь в поле зрения, оксалаты.

1. Поставьте диагноз: беременность 27 недель, ОАА. Острый гестационный правосторонний пиелонефрит.

2. Акушерская тактика: Беременность пролоногируется. Госпитализация в обсервационное отделение, УЗИ почек, посев мочи на стерильность, анализ мочи по Нечипоренко. Положение либо коленно-локтевое, либо на здоровом боку для улучшения уродинамики. Назначают обильное питье (клюквенные и брусничные морсы, боржоми). Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспарины - цефтриаксон 1 гр 1 раз в день в\в капельно, полусинтетические пенициллины - амоксициллин по 0,5 гр 4 раза в день в\м), уросептики (фурагин по 1 таблетке 3 раза в день, нитроксолин). Для улучшения оттока мочи назначают спазмолитики (но-шпа, баралгин, папаверин). При нарушении оттока мочи - катететризация правого мочеточника. Для снижения температуры - литическая смесь (2 мл анальгина 10% + 1 мл димедрола 1%). Детоксикационная терапия (раствор Рингера-Локка, физиологический раствор). При формировании абсцесса почки - хирургическое лечение.

ЗАДАЧА № 8

В дородовом отделении находится беременная 29 лет, срок беременности 28 недель. В анамнезе 1 роды, 1 медаборт. Часто болела ангинами, в 11 лет произведена тонзиллэктомия. В школе была освобождена от уроков физкультуры. На учете у терапевта не состоит. Жалобы на утомляемость, сердцебиение, боли в сердце, одышку при ходьбе.

Объективно: рост 158 см, вес 60 кг. Кожа бледная, легкий цианоз губ, отёков нет. Пульс 92 в минуту, ритмич­ный, А/Д 100/60, 110/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический и диастолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание везикулярное, ЧДД 22 в мин. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки повышенной нагрузки на левый желудочек. Живот мягкий, печень не увеличена. Матка в нормотонусе, соответствует сроку 28 нед. беременности. Положение плода продольное, головка над входом в таз, сердцебиение ритмичное, 140 ударов в 1 минуту.

1. Поставьте диагноз: беременность 28 недель, ОАА. Ревматическая болезнь сердца, сложный митральный порок с преобладанием недостаточности митрального клапана. НК I.

2. Акушерская тактика: Беременность пролоногируется. Госпитализация по тройному принципу (8-12 недель, 28-32 недели, за 3 недели до родов), полупостельный режим. Панангин по 1 драже 3 раза в день. Внутривенно рибоксин 2% - 5 мл на 5 мл 40% глюкозы, коргликон 0,06% - 0,3 мл на 10 мл 40% глюкозы. За состоянием осуществляют динамическое наблюдение.

ЗАДАЧА № 9

В дородовом отделении находится беременная 25 лет. Жалобы на жажду, одышку, отеки ног, частое мочеиспускание. В анамнезе корь, ангина, грипп. Находится на учете эндокринолога в течение 4 лет по поводу ИЗСД. Ежедневно вводит инсулин. Беременность первая, срок 35 недель.

Объективно: рост 165 см, вес 92 кг. Отеки ног, передней брюшной стенки. Размеры таза нормальные. А/Д 120/80, 115/70 мм рт. ст. Высота дна матки — 44 см, окружность живота—106 см. Части плода определяются с трудом из-за напряжения матки. Положение продольное, предлежит головка, над входом в таз. Сердцебиение приглушено, ритмичное, 140 в минуту.

1. Поставьте диагноз: беременность 35 недель, сочетанный гестоз I степени на фоне ИЗСД. Многоводие, диабетическая фетопатия ( крупный плод массой 4660 гр).

2. Акушерская тактика: госпитализация, определение уровня кетоновых тел в моче. Коррекция дозы инсулина. Внутривенно капельно эуфиллин 2,4% - 10 мл на 200 мл физиологического раствора. Эссенциале 5,0 мл с аутокровью. КТГ плода каждые 3 дня. Для ускорения созревания легких плода - лазолван 100 мл 1 раз в день в течение 3 дней. Родоразрешение кесаревым сечением в срок 37 недель. После родов маме ввести инсулин, ребенку - глюкозу в вены пуповины.

ЗАДАЧА № 10

В дородовом отделении находится повторнобеременная 21 года. Жалобы на головокружение, слабость, утомляемость. Первые роды 1,5 года назад осложнились задержкой частей плаценты и кровотечением в раннем послеродовом периоде. Производилась ручная ревизия полости матки. Ребенка кормила грудью до 8 месяцев. В анамнезе хронический гастрит и хронический холецистит.

Объективно: рост 163 см, вес 56 кг. Кожа бледная. Пульс 90 в минуту, ритмичный. А/Д 95/60, 100/60 мм рт. ст. Матка вне тонуса, соответствует сроку 27 недель. Положение плода поперечное, головка слева. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в 1 минуту.

Анализ крови: Нв — 82г/л, эр. — 3,5х10¹², л —5,2х10⁹, э— 2%, с — 74%, п/я — 3%, л — 18%, м — 3%, ретикулоциты – 14%0, анизопойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов.

Анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, прозрачная, удельный вес – 1017, белка нет. Микроскопия: лейкоциты – 3-5 в поле зрения, клетки плоского эпителия. ЭКГ — синусовая тахикардия.

1. Поставьте диагноз: беременность 27 недель, ОАА. Гипохромная анемия II степени тяжести.

2. Акушерская тактика: диета, богатая содержанием железа (телятина, печень), сорбифер дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 недель, далее - поддерживающая дозировка до родов. Внутривенно рибоксин 2% - 5 мл на 5 мл 40% глюкозы. Контроль ОАК, уровня сывороточного железа.

ЗАДАЧА №11

В дородовом отделении находится беременная 32 лет. Беременность пятая, в анамнезе срочные роды и 3 мед аборта. Страдает заболеванием сердца, находится на учете у кардиолога. Два года назад ей произведена операция митральной комиссуротомии с хорошим исходом. Настоящая беременность до 33 нед. протекала удовлетворительно, позже появилась одышка при ходьбе, сердце­биение, боли в сердце. Срок беременности 38 недель. Под влиянием лечения состояния несколько улучшилось.

Объективно: рост 161 см, вес 63 кг. Кожа бледная, пастозность голеней. Пульс 90 в минуту, аритмичный. А/Д 110/70, 110/65 мм рт. ст. ЧДД в покое—18. Тоны сердца приглушенные, на верхушке и в точке Боткина выслушивается грубый систолический и диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. ЭКГ: синусовая тахикардия, единичные экстрасистолы, признаки повышенной нагрузки на левый желудочек. Дыхание везикулярное. ВДМ 36 см, окр. 95 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в таз. Сердцебиение ясное, 140 в минуту. Размеры таза нормальные.

1. Поставьте диагноз: беременность 38 недель, ОАА. Состояние после операции митральной комиссуротомии (2 года назад), Рестеноз митрального отверстия? НК I.

2. Акушерская тактика:

ЗАДАЧА №13

В дородовом отделении находится беременная 34 лет. В анам­незе роды плода массой 4200, 3 мед аборта, 2 самопроизвольных выкидыша в 25 и 22 нед. Жалоб нет. Соматически здорова.

Объективно: рост 163 см, вес 65 кг. А/Д 120/80, 115/80 мм рт. ст. Матка соответствует сроку 20 нед. беременности, в нормальном тонусе. Шевеление плода ощущается в 18 нед., сердцебиение выслушивается, ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки длиной 1,0 см, в центре таза. Наружный зев размягчен, пропускает палец, внутренний плотный, закрыт. Выделения в умеренном количестве, белые.

Анализы крови, мочи – без патологических изменений, в мазке из влагалища: лейкоциты – 10-12 в п/з, клетки плоского эпителия, палочки.

1. Поставьте диагноз: беременность 20 недель, ОАА. Привычное невынашивание беременности. ИЦН. Кольпит.

2. Акушерская тактика: госпитализация. После обследования (Т4, андрогены, пролактин, эстрогены) и лечения кольпита - наложение П-образных швов на шейку матки. Далее осуществляют динамическое наблюдение, швы снимают в 36-38 недель.

ЗАДАЧА № 14

В женскую консультацию обратилась пациентка 25 лет. Жа­лобы на задержку менструации в течение двух месяцев, ноющие боли в животе, мажущие выделения из влагалища в течение двух дней. В анамнезе выкидыш в 7 недель год назад. Менструации с 15 лет по 2—3 дня, через 26 дней, болезненные. Соматически здо­рова.

Объективно: рост 168 см, вес 59 кг, сложена правильно. А/Д 100/60, 105/65 мм рт. ст.

Влагалищное исследование: оволосение на лобке по женско­му типу, наружные половые органы развиты правильно. Влагали­ще узкое, длинное. Шейка чистая, конической формы, плотная. Зев закрыт. Матка соответствует сроку 7—8 недель беременно­сти. При пальпации тонус матки повышен. Придатки не пальпируются. Выделения из влагалища белого цвета, слизь.

1. Поставьте диагноз: беременность 7-8 недель, ОАА. Угроза прерывания беременности.

2. Акушерская тактика: госпитализация, постельный режим, УЗИ для определения дальнейшей тактики. Назначают спазмолитики (внутримышечно но-шпа 2%-2 мл 3 раза в день, на ночь - вагинальные свечи с папаверином), успокоительные (экстракты валерианы, пустырника), гестагены (утрожестан по 1 капле 2 раза в день до 14 недель), эндоназальный электрофорез.

ЗАДАЧА № 16

В женскую консультацию обратилась пациентка 24 лет. Жалобы на задержку менструации в течение 2,5 месяцев, тошноту, нагрубание молочных желез. В детстве перенесла корь, ветряную оспу. Беременность желанная, работает воспитательницей в детском саду.

Две недели назад отметила сыпь на лице и груди, повышение температуры до 38° С. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа чистая, не­сколько увеличены шейные лимфоузлы. Матка увеличена до 10—11 недель беременности, безболезненная, придатки не пальпируются. Выделения молочного цвета.

1. Поставьте диагноз: беременность 10-11. Подозрение на ВУИ (коревая краснуха).

2. Акушерская тактика: исследование крови матери на АТ к краснухе, при подтверждении - рекомендуется прерывание беременности.

ЗАДАЧА № 17

В дородовое отделение 20.03.99 г. поступила первобеременная 24 лет. Последняя менструация 25.05.98, пошевел 20.10.98г. Встала на учет в женской консультации 3.08.98г., был определен срок беременности 8—9 недель. Жалобы на нерегулярные ноющие боли в животе и пояснице в течение 10 дней, ухудшение шевеления плода.

Объективно: рост 164 см, вес 73 кг. А/Д 115/80, 120/80 мм рт. ст. Отеков нет. Размеры таза: 25—27—30—20 см. ВДМ 39 см, окр. живота 103 см. Положение плода продольное, предлежит голов­ка, слегка прижата ко входу в таз. Подвижность плода ограниче­на. Сердцебиение приглушено, 132 уд. в минуту, слева ниже пупка.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка в центре таза, длиной 2,5 см, наружный зев мягкий, пропускает палец, внутренний, плотный, закрыт. Плодный пузырь цел, головка плода слегка прижата ко входу в таз. Мыс не достигается. Крестцовая впадина емкая. Выделения слизистые.

1. Поставьте диагноз: беременность 42-43 недели. Патологический прелиминарный период. Незрелая шейка матки. Крупный плод (4000 гр). ХВГП, декомпенсация.

2. Акушерская тактика: госпитализация, родоразрешение посредством кесарева сечения.

ЗАДАЧА №19

В родильном блоке находится первородящая 21 года. Роды срочные, продолжаются 10 час. Схватки сильные, через 2-3 мин. по 45 сек. К схваткам присоединяются потуги. Беспокоит головная боль.

Объективно: рост 160 см, вес 78 кг. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. А/Д 160/120, 170/120 мм рт. ст. Пульс 90 уд. в мин. Положение плода продольное, предлежит го­ловка, в полости малого таза. Сердцебиение ритмичное, 150 уд. в минуту.

Влагалищное исследование: открытие зева полное, предлежит головка, в полости таза стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева кпереди. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания мышц лица, рук, клонические и тонические судороги, потеря сознания. Изо рта выделяется пена с примесью крови.

1. Поставьте диагноз: беременность 40 недель, II период срочных родов в головном предлежании. Эклампсия в родах.

2. Акушерская тактика: интубация, быстрое введение в эндотрахеальный наркоз. Родоразрешение наложением полостных (атипичных) акушерских щипцов на фоне интенсивной терапии.

ЗАДАЧА № 21

В родильном блоке находится роженица 27 лет. Роды начались 10 часов назад. Схватки через 3—4 мин. по 35—40 сек., переходят в потуги. Роды первые, срочные. Беременность осложнилась угрозой прерывания в 10 недель.

Объективно: рост 158 см, вес 73 кг. А/Д 110/70, 120/70 мм рт. ст. Размеры таза: 24—27—29—18 см. Индекс Соловьева 15 см. ВДМ 34 см, окружность живота 100 см. Положение плода про­дольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение ритмичное, 156— 160 в мин. Воды отошли 6 часов назад.

Влагалищное исследование: открытие зева полное, плодного пузыря нет. Ягодицы в полости малого таза. Межвертельная линия в левом косом размере таза. Выделяется густой меконий. Че­рез 30 мин. потуги стали слабее и реже: через 4 мин. по 35 сек. Сердцебиение плода 170 в мин., глухое. Ягодицы в прямом размере выхода таза.

1. Поставьте диагноз: беременность 40 недель, II период срочных родов в тазовом предлежании. ОАА. ОРСТ I. Вторичная слабость родовой деятельности. Острая гипоксия плода.

2. Акушерская тактика: ингаляции увлажненного кислорода, энергетический фон рибоксин 2% - 5 мл на 5 мл 40% глюкозы. Под внутривенным наркозом экстракция плода за тазовый конец, при необходимости - эпизиотомия. Реанимация новорожденного.

ЗАДАЧА № 23

У роженицы 33 лет схватки через 2—3 мин. по 50 сек., сильные. Роды в срок, начались 4 часа назад, через 1 час отошли во­ды. Беременность шестая, роды вторые. В анамнезе 4 мед аборта, последний осложнился кровотечением. Поступила 2 часа назад.

Объективно: рост 152 см, вес 65 кг. А/Д 130/80, 125/80 мм рт. ст. Пульс 90 уд. в мин. Размеры таза: 27-28-30-18,5 см. Окружность живота 105 см, ВДМ 38 см. Индекс Соловьева 16 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение ритмичное, 144 уд. в мин., слева ниже пупка. Признак Вастена вровень. Во время схватки роженица беспокойна, кричит. Пальпация нижнего сегмента болезненна.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка сглажена, открытие зева 9 см. Передняя губа отечна. Головка прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в поперечном размере таза. Большой родничок справа ниже малого. Стреловидный шов отклонен кзади. Диагональная конъюгата 11 см.

1. Поставьте диагноз: беременность 40 недель, I период срочных родов в головном предлежании. ОАА. Плоский таз I степени. Признаки клинически узкого таза. Угрожающий разрыв матки. Крупный плод.

2. Акушерская тактика: быстрое введение в глубокий наркоз и кесарево сечение.

ЗАДАЧА № 25

У роженицы 19 лет схватки продолжаются 14 часов. Беремен­ность вторая, первая закончилась выкидышем в 9 недель, год на­зад. Схватки через 5—6 мин. 30 сек. Роженица утомлена, дрем­лет между схватками.

Объективно: рост 163 см, весь 65 кг. Размеры таза нормаль­ные. А/Д 110/70, 115/70 мм рт. ст. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение ритмичное, 136 уд. в мин. Воды целы. Предполагаемая масса плода 3800 грамм.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, края мягкие, открытие зева 4—5 см. Плодный пузырь цел, во время схватки наливается слабо. Головка прижата ко вхо­ду в таз. Стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева у лона. Мыс не достигается.

1. Поставьте диагноз: беременность 40 недель, II период срочных родов в головном предлежании. ОАА.

2. Акушерская тактика: учитывая что размеры таза нормальные и предполагаемая масса плода небольшая, возможно ведение родов через естественные родовые пути. Роженице дают медикаментозный сон (димедрол 1% - 1 мл + промедол 1% -2 мл + реланиум 0,5% - 2 мл + натрия оксибутират 50 мг\кг в\в на глюкозе, вводится анестезиологом!). После пробуждения - амниотомия на энергетическом фоне ( внутривенно 15 мл 40% глюкозы + аскорбиновая кислота 5% - 5мл). Если эффекта нет в течение 40-60 минут, проводят родостимуляцию окситоцином.

ЗАДАЧА № 27

В родильном блоке находится роженица 27 лет. Первые роды были 4 года назад, осложнились кровотечением, проводилась ревизия матки. В дальнейшем с целью предохранения применила ВМС. Настоящая беременность протекала удовлетворительно, 2 недели назад были мажущие выделения из половых путей. Роды начались в срок, вместе со схватками из влагалища появились умеренные кровянистые выделения.

Объективно: состояние удовлетворительное. А/Д 115/80, 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 уд. в мин. Матка соответствует сроку доношенной беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в таз. Сердцебиение ясное, 136 ударов в минуту, предполагаемая масса плода 3400,0. Воды не отходили. Схватки через 5 мин. по 30 сек.; средней силы.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка укорочена до 0,5 см, мягкая, открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел, слева и сзади определяется мягкая губчатая ткань. Предлежит головка, над входом в таз. Мыс не достигается. После влагалищного исследования кровянистые выделения усилились.

1. Поставьте диагноз: беременность 40 недель, I период срочных родов в головном предлежании. ОАГА. Частичное предлежание плаценты.

2. Акушерская тактика: амниотомия с последующей стимуляцией окситоцином. Если кровотечение продолжится - родоразрешение кесаревым сечением.

ЗАДАЧА №28

В родильное отделение по экстренным показаниям доставле­на беременная 23 лет с обильным маточным кровотечением. Беременность третья, в анамнезе 2 мед аборта. Срок беременности 3 недели. Кровотечение началось 1,5 часа назад, ночью. Вначале оно было незначительным, затем усилилось.

Объективно: кожа бледная. Пульс 106 уд. в мин. А/Д 90/50, 80/50 мм. рт. ст. Матка в обычном тонусе, соответствует сроку 33 недели. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в таз. Сердцебиение плода приглушено, 130 уд. в мин. Воды не отходили.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сформирована, отклонена кзади, зев закрыт. Через своды определяется тестоватое образование, предлежащая часть не определяется. Мыс не достигается. Во влагалище сгустки крови. После вла­галищного исследования кровотечение усилилось.

1. Поставьте диагноз: беременность 33 недели, ОАА. Полное предлежание плаценты, кровотечение. Геморрагический шок II степени (ШИ=1,2). Внутриутробная гипоксия плода.

2. Акушерская тактика: госпитализация, экстренная противошоковая терапия (переливание свежезамороженной плазмы, Р-массы, растворов Рингера-Локка). Для ускорения созревания легких ребенка - преднизолн 60 мг. При стабилизации АД корпоральное кесарево сечение, ребенка помещают в кювез.

ЗАДАЧА № 29

В родильный дом по экстренной помощи доставлена беременная 19 лет. Беременность первая, с 28 недель осложнилась поздним гестозом. Лечилась в дневном стационаре, от госпитализации отказывалась: Последний месяц женскую консультацию не посещала. Заболела остро 2 часа назад. Появились сильные боли в животе, слабость. Позднее из влагалища начались кровянистые выделения в умеренном количестве.

Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Кожа бледная, отеки ног. А/Д 100/50, 100/60 мм рт. ст. Пульс 104 уд. в мин. Матка соответствует, сроку 34—35 нед., напряжена, не расслабляется. Части плода определяются с трудом. Над входом в таз пальпируется головка. Сердцебиение справа ниже пупка, глухое, 115 уд. в мин.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сформирована, зев закрыт. Предлежит головка, над входом в таз. Выделения кровянистые, умеренные.

1. Поставьте диагноз: беременность 34-35 недель. ПОНРП, геморрагический шок I-II степени (ШИ=1,0). Острая гипоксия плода.

2. Акушерская тактика: срочное кесарево сечение на фоне противошоковой терапии (свежезамороженная плазма), при матке Кювелера - экстирпация матки без придатков.

ЗАДАЧА № 30

В родильном зале находится роженица 31 года. Роды вторые, в срок. В анамнезе 3 мед аборта, через 3 месяца после последнего аборта наступила настоящая беременность. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, и через 8 часов 20 минут родилась живая девочка массой 3600 г. Оценка по шкале Апгар 8 баллов: Во время прорезывания головки с целью профилактики кровотечения введено 1,0 метилэргометрина на 20,0 40% глюкозы. Через 15 минут после рождения ребенка признаков отделения последа нет, кровотечения нет. Через 35 минут А/Д 120/80, 125/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд. в мин. Признаков отделения и кровянистых выделений нет.

1. Поставьте диагноз: беременность 40 недель, III период срочных родов. ОАА. Аномалия прикрепления плаценты (плотное прикрепление, подозрение на истинное приращение плаценты).

2. Акушерская тактика: внутривенный наркоз, ручное отделение последа. При истинном приращение плаценты - лапаротомия, субтотальная гистерэктомия с сохранением шейки и придатков.

ЗАДАЧА № 31

В родильном зале находится роженица 21 года. Беременность вторая, роды первые, в срок. В анамнезе самопроизвольный выкидыш в 16 недель с выскабливанием полости матки. Рост 161 см, вес 73 кг. Соматически здорова. Через 10 часов от начала схваток родился живой мальчик весом 3300 г, оценка по шкале Апгар 9 баллов. Через 10 минут после рождения ребенка признаков отделения последа нет, из влагалища умеренные кровянистые выделения. Кровопотеря 150 мл. А/Д 110/70, 115/70 мм рт. ст., пульс 78 уд. в мин. Через 20 минут после рождения ребенка кровотечение продолжается в прежнем темпе. Признаков отделения последа нет. Кровопотеря 350 мл.

1. Поставьте диагноз: беременность 40 недель, III период срочных родов. ОАА. Аномалия прикрепления плаценты (плотное прикрепление, подозрение на истинное приращение плаценты). Кровотечение.

2. Акушерская тактика: внутривенный наркоз, ручное отделение последа. При истинном приращение плаценты - лапаротомия, субтотальная гистерэктомия с сохранением шейки и придатков.

ЗАДАЧА № 33

В родильном блоке находится родильница 32 лет. Беременность и роды четвертые. Настоящая беременность во второй половине осложнилась водянкой. Прибавка массы 18 кг. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, и через 9 часов родилась живая девочка массой 4450 г, оценка по шкале Апгар 8 баллов. С целью профилактики в момент прорезывания головки введено в/в 1 мл метилэргометрина. Через 15 минут самостоятельно отделился и выделился послед, целый, Кровопотеря 250 мл. Через 20 минут из половых путей началось кровотечение. Матка мягкая, при наружном массаже выделилось около 300 мл жидкой крови и сгустков. Матка стала несколько плотнее. Состояние удовлетворительное. Пульс 96 уд. в мин., А/Д 110/60, 110/65 мм рт. ст. Кровопотеря 550 мл.

1. Поставьте диагноз: ранний послеродовый период. Гипотоническое послеродовое маточное кровотечение. Геморрагический шок I степени (ШИ=0,9).

2. Акушерская тактика: внутривенный наркоз, ручная ревизия полости матки с удалением сгустков крови, оболочек, долек последа. Массаж матки на кулаке. Внутривенно капельно окситоцин в 400 мл раствора Рингера-Локка. При неэффективности - экстирпация матки.

ЗАДАЧА № 35

В родильном зале находится роженица 23 лет. Роды первые, срочные. Беременность осложнилась угрозой прерывания, дважды лечилась в стационаре. Схватки начались 18 часов назад, темп развития родовой деятельности медленный. Через 14 часов от начала родов роженице был дан медикаментозный сон. После пробуждения введен энергетический фон. Состояние плода в первом периоде родов оценивалось кардиомониторным исследованием; базальная частота сердечных сокращений 160 ударов в мин., вариабельность низкая. Тест на схватку гипореактивный. После введения фона схватки через 5-6 мин. по 25-30 сек., слабые. С целью родостимуляции начато капельное введение 5 ЕД окситоцина на 400 мл 5% глюкозы. Через 1 час 30 мин от начала родостимуляции начались потуги через 2-3 мин. по 45 сек. Сердцебиение плода глухое, 110 уд. в мин.

Влагалищное исследование: открытие шейки полное, предлежит головка, в полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Плодного пузыря нет.

1. Поставьте диагноз: беременность 40 недель, II период срочных родов. ОАА. Первичная слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином. Острая гипоксия плода.

2. Акушерская тактика: ингаляции увлажненного кислорода, внутривенно рибоксин 2% - 5 мл на 5 мл 40% глюкозы. Внутривенный наркоз, операция наложения полостных (атипичных) акушерских щипцов.

ЗАДАЧА № 36

В родильном блоке находится роженица 36 лет. Беременность десятая, предстоящие роды пятые. Схватки начались 8 часов назад, воды отошли 2 часа назад дома.

Объективно: рост 155 см, вес. 87 кг, А/Д 120/70, 115/70 мм рт. ст. Размеры таза: 25-28-30-21 см, ВДМ 38 см, окружность живота 106 см. Схватки через 4 мин. по 45 сек Положение плода продольное, головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение ритмичное, 136 в мин

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка сглажена, открытие зева 6-7 см. Плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в поперечном размере таза, справа определяется малый родничок. Мыс не достигается. Крестцовая впадина емкая. Через 2 часа схватки через 1-2 мин. по 35 сек., болезненные. Вне схватки болезненность нижнего сегмента сохраняется. Головка плода прижата ко входу в таз, сердцебиение 155 уд. в мин., ритмичное. Из влагалища в небольшом количестве появились кровянистые выделения.

1. Поставьте диагноз: беременность 40 недель, I период срочных родов. ОАА. Начавшийся разрыв матки.

2. Акушерская тактика: внутривенный наркоз, кесарево сечение. В рану выводят матку, осматривают и оценивают разрывы, решают вопрос о возможности ушивания разрывов или гистерэктомии без придатков.