Оcобенноcти обм y людей пожилого возpаcта
Для лиц пожилого возраста характерно тяжелое течение менингита с поздними летальными исходами (чаще на десятый день болезни). В отличии от лиц молодого возpаcта заболевание y них протекает вяло - при субфебрильной и даже нормальной температур, менее выражены клинические признаки интоксикационного и менингеального синдромов. Имеют место устойчивые вегето-cоcyдиcтые нарушения. Отмечаютcя более значительные нарушения водно-электpолитного баланса, киcлотно-оcновного состояния, гемоcтаза: гипеpоcмоляpная дегидратация, смешанный ацидоз крови, ликвоpа, pазнонапpавленноcть пpокоагyлянтного и фибpинолитичеcкого звеньев, тенденция к тpомбообpазованию. Более тяжелое течение менингоэнцефалитов в cтаpшей возpаcтной гpyппе обycлавливаетcя сниженными компенсаторными возможностями организма и полиоpганной недостаточностью, легко развивающейся на фоне возpаcтной патологии (атеpоcклеpоз, хpоничеcкая ИБC, гипеpтоничеcкая болезнь) и интокcикационного cиндpома. Хаpактеpны пcихичеcкие pаccтpойcтва: Часто больные оглушены, безразличны, дезориентированы в обстановке, реже наблюдается делиpий. Хаpактеpное для пожилого возpаcта поpажение cоcyдов мозга чаcто пpиводит к паpенхиматозно-cyбаpахноидальноидальным кpовоизлияниям. сознание в таких случаях нарушено, отмечаетcя диффузная очаговая церебральная симптоматика с одно- или двycтоpонней пиpамидной недоcтаточноcтью.
Y пожилых людей менингококковый гнойный менингит очень чаcто оcложняетcя пневмонией, что cопpовождаетcя ycилением гипокcии, отека и набyхания мозга. Даже пpи cовpеменных методах лечения летальноcть пpи данном заболевании y лиц пожилого возpаcта оcтаетcя очень выcокой.
Оcложнения обм
Cреди осложнений данного заболевания y лиц любой возрастной категории выделяют следующие:
мозговая кома (отек - набухание мозга),
острая почечная недостаточность,
пневмония (отек легких),
эпендиматит (вентpикyлит),
парезы, параличи.
Лечение
Пpи наличии соответствующей клиники и лабораторных подтверждений больного госпитализируют в боксы и начинают этиотропное и патогенетическое лечение. В течении первых двух недель от начала госпитализации больной соблюдает строгий постельный режим и на протяжении всего лихорадочного периода получает молочно - растительную диету и питье фруктовых соков, отваров, минеральной воды.
Лечение бактериальных инфекций центральной нервной системы имеет свои особенности, обусловленные несовершенством местных защитных сил в ликворе и физиологией гематоэнцефалического (ГЭБ), затрудняющего проникновение лекарственного препарата к очагу инфекции.
К антибиотикам, используемым для лечения ОБМ должны быть предъявлены следующие требования:
Способность антибиотика к проникновению через ГЭБ.
Достижение бактерицидной концентрации в спинномозговой жидкости (СМЖ).
Этиологическое соответствие антибиотика и возбудителя.
При лечении нейроинфекций существенно важно учитывать возможности проникновения антибактериальных препаратов через ГЭБ. Установлено, что эндотелий капилляров мозга не имеет пор в отличие от капилляров других органов. В месте контактов между эндотелиальными клетками, глией, мембранами нейронов имеются уплотнения, которые и являются морфологическим субстратом ГЭБ. Эти соединения в норме непроходимы для веществ с высокой молекулярной массой и сложной химической структурой. Многие антибиотики в условиях ненарушенного ГЭБ практически не проникают в СМЖ. Известно, что ряд лекарственных средств хорошо проникают через ГЭБ уже в условиях нормы. К таким препаратам следует отнести цефтриаксон (роцефин), цефатаксим, хлорамфеникол, меронем. В условиях пораженного ГЭБ проницаемость его увеличивается в 3 - 6 раз. Поэтому при менингите к списку вышеназванных препаратов следует добавить пенициллин, ампициллин, уназин. клафоран, аминогликозиды 3-го поколения (нетромицин, амикацин), ванкомицин, цефтазидим.
При лечении ОБМ необходимо учитывать тот факт, что по мере выздоровления больного проницаемость ГЭБ будет уменьшаться, а, следовательно, и концентрация антибиотика в СМЖ . Если комплексная терапия включает длительное применение стероидных препаратов, необходима коррекция режима введения антимикробного препарата, так как стероиды влияя на воспалительный процесс, стабилизируют ГЭБ. В эксперименте показано, что применение короткого курса гормональной терапии (1 - 2 дня) не замедляет санацию ликвора, в то время как более длительное введение метилпреднизолона приводит к снижению концентраций антибиотиков в СМЖ. Особенно сложно учитывать проницаемость ГЭБ у новорожденных, так как при гнойных воспалениях она значительно варьирует, что затрудняет контроль за эффективностью лекарственных средств и безопасностью их применения.
Хорошему проникновению антибиотика через ГЭБ способствуют малые размеры его молекул, невысокая степень связывания с белками, низкая ионизация, высокая растворимость в жирах.. Активность антибиотика уменьшается при низкой рH СМЖ, высокой концентрации белка, высокой температуре .
Эффективность антибиотикотерапии ОБМ зависит от чувствительности возбудителя. К, сожалению, в реальной клинической практике результаты бактериологического исследования часто приходят на 3 - 5 сутки от забора материала. Подчас интересующая клинициста культура микроорганизма не выделяется вообще. Поэтому при назначении стартовой антибактериальной терапии приходится учитывать как анамнестические данные, так и данные клинико-лабораторных исследований. Существенным с этих позиций представляется возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, травм; острота начала заболевания, региональные особенности патологии. Y.P.Sanford и соавт. на основе анализа возможной этиологии ОБМ рекомендуют комплексный подход к эмпирической терапии. С их точки зрения внимание прежде всего следует обращать на возрастной состав больных (таблица 1) и преморбидный фон заболевания (таблица 2).
Назначение антибактериальной терапии при менингитах, вызванных грамположительной и грамотрицательной микрофлорой значительно разнится. В основе дифференцированного подхода лежат отличия в строении клеточной стенки и, как следствие этого, особенности колонизации этих бактерий. Как видно на рисунке 2, грамположительные микроорганизмы имеют значительно более мощный слой пептидогликана, увеличивающий общую толщину клеточной стенки. Это позволяет грамположительным бактериям, прежде всего стафилококкам и стрептококкам, быстро колонизироваться в биологических тканях человека и быть более трудно доступными для этиологических препаратов. Тонкостенные грамотрицательные микроорганизмы обуславливают стремительную клиническую симптоматику за счет распада, выделения липополисахарида (ЛПС), цитокинового выброса, результатом которых являются тканевые поражения и интоксикация. С этих позиций клинически значимым и важным для инициальной этиологической терапии является бактериоскопическое исследование крови и ликвора. Таблица 3 отражает выбор стартового антибиотика в зависимости от полученного лабораторного результата.
Быстрый положительный эффект от своевременной антибактериальной терапии при грамотрицательной флоре (прежде всего менингококковая инфекция) можно объяснить тем, что с прекращением жизнедеятельности микроорганизма прекращается индуцирующее воздействие ЛПС на выброс цитокинов. Особенности колонизации этих микроорганизмов в тканях не затрудняют доступ антибиотикам. Поэтому, раннее применение больших доз пенициллина является решающим моментом в терапии таких ОБМ. В случаях генерализованной менингококковой инфекции, осложненной отеком-набуханием головного мозга и инфекционно-токсическим шоком наиболее приемлемой терапией является сочетание пенициллина и хлорамфеникола. В эксперименте был изучен уровень ЛПС и цитокинов на фоне такой терапии - количество его не возрастало, что подтверждает ее хороший бактерицидный эффект.
Вышеописанные особенности грамположительных микроорганизмов определяют клинические особенности пневмококковых и стафилококковых процессов. Хотя существуют первичные пневмококковые менингиты, чаще процесс развивается на почве уже существующего очага воспаления. В развитии клинической картины этих менингитов часто не бывает той стремительности, которая характеризует грамотрицательные процессы. Явления внутричерепной гипертензии сочетаются с очаговой симптоматикой из-за быстрого вовлечения мозговых структур в патологический процесс. Все это создает дополнительные трудности для эффективной этиологической терапии. Данная ситуация требует максимально полного проникновения антибиотиков в ткани, где происходит локализация и размножение возбудителя.
Особое место в таких случаях отводится цефтриаксону (роцефину), так как антибиотик хорошо проходит через ГЭБ и глубоко проникает в ткани даже в невысоких дозах (суточная доза 4 г вводится однократно),
С эффектом может быть использован уназин (ампициллин + сульбактам) как при против грамположительной, так и против грамотрицательной флоры.
Остро сегодня стоит вопрос о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Так на сегодняшний день в среднем в мире около 15% пневмококков и до половины стафилококков являются b-лактамазопродуцирующими. Эффективными в таких случаях могут быть сочетания роцефина и ванкомицина, а также меронема и ванкомицина.
Анализируя опыт применения, фармакокинетические, фармакодинамические, экспериментальные данные аминогликозидов можно позволить рекомендовать в практику комплексного лечения ОБМ амикацин и нетромицин вместо гентамицина. Эти препараты имеют более выгодное положение, а именно, менее токсичны, а следовательно обладают меньшими побочными эффектами. Аминогликозиды 3-го поколения лучше проникают через ГЭБ, высокоустойчивы к пенициллиназе, имеют постантибиотический эффект и могут быть использованы в сочетании с b-лактамами.
Таким образом, современные подходы к лечению гнойных менингитов базируются прежде всего на адекватности этиологических мероприятий. В их основе лежит контролируемое назначение антибиотиков с постоянным клиническим и лабораторным (прежде всего ликворологическим) контролем. Отсутствие эффекта через 36 - 48 часов после начала лечения требует повторного ликворологического исследования с решением вопроса о коррекции проводимого лечения.