2. Лечение олигоанурической фазы опн

В олигоанурической стадии ОПН больные подвергаются большей опасности от избыточного лечения, чем от сдержанной терапии. Следует знать, что в этой стадии смерть больного чаще всего наступает от следующих причин:

• гипергидратация (отек легких, отек мозга);

• гиперкалиемия (остановка сердца);

• метаболический ацидоз с нарушением дыхания и кровообращения;

• гиперазотемия.

Лечебные мероприятия в этой фазе выполняются по следующим направлениям:

1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного.

2. Поддержание оптимального баланса жидкости.

3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией.

4. Коррекция нарушений КЩР, борьба с метаболическим ацидозом.

5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции, гемофильтрации.

2.1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей организма

Проблема питания больного с ОПН очень сложна. Голод и жажда резко ухудшают состояние больных. У голодающих больных количество мочевины повышается на 50 мг% в сутки, а у больных, получающих 1300 ккал в сутки, — на 30 мг%.

Диета больного должна быть малобелковой (не более 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты — не менее 1500-2000 ккал. Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется применение анаболических препаратов — ретаболила внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю, тестостерона пропионата (мужчинам) по 100 мл в сутки внутримышечно. Рацион больного состоит преимущественно из углеводов и жиров (100 г углеводов уменьшают катаболизм белков на 50%).

Примерное меню на день: манная каша на воде — 200 г, сливочное масло — 30 г, сахар — 30 г (3 раза в день); 1 стакан кефира; 100 г сметаны; 50 г хлеба; 1-2 стакана киселя; сухари — 100 г; мед — 20 г.

При невозможности приема пищи внутрь можно производить зондовое питание: предварительно трижды промывается желудок, а затем вводится через зонд 200 мл чая, 50 г сахара или глюкозы, 50 г масла, 1 яйцо (Н. А. Лопаткин, И. Н. Кучинский, 1972), рекомендуется также применение поливитаминных препаратов.

При невозможности осуществления перорального или зондового питания производится парентеральное питание путем внутривенного вливания 10% раствора глюкозы, смесей аминокислот (нефрамин, неоальвезин, полиамин и др.), жировых эмульсий (250 мл 10% раствора интралипида). Количество вводимых веществ должно быть таким, чтобы обеспечить достаточную калорийность и не превысить количество жидкости, допустимое в олигоанурической фазе (см. далее). Энергетическая ценность 100 мл 10% раствора интралипида равна 110 ккал, 100 мл 10% раствора глюкозы — 40 ккал.

Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется также применение ингибиторов протеолитических ферментов: контрикал, трасилол 30,000-50,000 ЕД внутривенно капельно в 250-300 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в сутки в течение 4-5 дней.

2.2. Поддержание оптимального баланса жидкости

В олигоанурической фазе нарушения водного обмена проявляются чаще всего внеклеточной и клеточной гипергидратацией.

В этой фазе чрезвычайно важно не передозировать количество вводимой жидкости. Введение больших количеств жидкости усиливает гидремию и вызывает водное отравление. По данным Lattimer, смертность в олигоанурической стадии находится в прямой зависимости от количества жидкости, полученной больным. В олигоанурической стадии лучше “недолить, чем перелить”.

Для расчета необходимого количества воды в сутки надо ежедневно взвешивать больного, учитывать суточный диурез и знать баланс воды в организме.

Общее количество воды в организме = 50-70% массы тела (в среднем 40-50 л).

Внутриклеточная вода = 45-50% массы тела.

Межклеточная вода = 15% массы тела.

Внутрисосудистая вода = 5% массы тела.

Суточное поступление воды в организм в среднем составляет 2500 мл:

Суточное выделение воды из организма — 2500 мл:

в виде питья — 1000-1200 мл; с пищей — около 1000 мл; образуется в клетках в результате обменных процессов (эндогенная вода) — 300 мл

через кожу — 500 мл; через легкие — 500 мл; почками (с мочой) —1400 мл; с калом — 100 мл

Всего 2500 мл

Вводимое больному в олигоанурической фазе в течение суток количество жидкости должно восполнить все ее потери (т.е. через кожу, легкие, почки, а также с рвотой, диареей). Через кожу и через легкие выделяется около 900-1000 мл воды, но эндогенно синтезируется около 300 мл воды, следовательно, при отсутствии диуреза или резком его снижении в олигоанурической фазе больному за сутки требуется ввести всего 600-700 мл жидкости. Но большинство специалистов считают, что оптимальное назначающееся количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом + 400 мл.

Жидкость можно давать внутрь (если больной в сознании), т.е. просто пить кипяченую воду, или лучше вводить внутривенно в виде раствора Рингера или 5-10% раствора глюкозы. Глюкоза уменьшает катаболизм белков и предупреждает кетоацидоз (тормозит распад жиров и кетоновых тел).

Следует учесть, что в допустимое суточное количество жидкости, вводимой внутрь и внутривенно, включаются и те растворы, которые используются для борьбы с гиперкалиемией и ацидозом.