Симптомокомплекс ревмокардита

1. Наличие вальвулита (воспаление клапанов) в сочетании с миокардитом или перикардитом.

2. Хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит).

3. Латентный период - 2 – 4 недели после А-стрептококковой инфекции.

4. Молодой возраст больного.

5. Преимущественно острое или подострое начало ревмокардита.

6. Сочетается с полиартритом или острыми артралгиями в дебюте болезни.

7. «Пассивный» характер кардиальных жалоб.

8. Высокая подвижность симптомов кардита.

Характеристика ревматическиого вальвулита

Основополагающим компонентом ревмокардита считается вальвулит, преимущественно – митрального, реже – аортального клапанов, проявляющийся соответствующим органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миокардитом и/или перикардитом.

Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для ОРЛ, но при этом требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной, в первую очередь – вирусной этиологии.

ВОЗ (2001) предложила выделять следующие шумы, свидетельствующие о вальвулите:

1) сильный систолический шум над верхушкой, являющийся проявлением вальвулита митрального клапана;

2) мезодиастолический шум над верхушкой - шум Carey-Coombs, связанный с быстрым сбросом крови из предсердий (как при митральном стенозе), что соответствует вальвулиту митрального клапана;

3) базисный (на основании сердца) протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана.

Основной метод диагностики вальвулита - эхокардиографическое исследования сердца с использованием допплеровской техники, позволяющего оценить анатомическую структуру сердца (увеличение размеров сердца, жидкость в перикарде) и состояние внутрисердечного кровотока – наличие митральной или аортальной регургитации, как ранннго признака вальвулита.

Эхокардиографические феномены клапанной регургитации должны быть подтверждены при повторном исследовании через 10–14 дней.

Важнейшая особенностью вальвулита при первой атаке ОРЛ является четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии.

В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов сердечной недостаточности.

Исход вальвулита – это выздоровление или ревматический порок сердца.

Частота формирования ревматических пороков сердца после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально–аортальный порок. Примерно у 7–10% детей после перенесенного ревмокардита формируется пролапс митрального клапана.

Среди подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев.

У взрослых пациентов данный показатель составляет 39–45%, причем максимальная частота возникновения ревматических пороков сердца (>75%) наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни.

У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные ревматические пороки сердца формируются в 90% случаев.

Характеристика ревматического артрита

Преобладающая форма поражения суставов при ОРЛ в последние годы – олигоартрит, реже – моноартрит.

Ревматический артрит характеризуется доброкачественностью, кратковременностью и летучестью поражения преимущественно крупных и средних суставов с быстрым обратным развитием воспалительных изменений в них, особенно под влиянием современной противовоспалительной терапии (в течение нескольких часов или дней).

В 10–15% случаев выявляется только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая в отличие от артрита не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

Характеристика кольцевидной (аннулярной) эритемы

Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4–17% больных детей на высоте атаки ОРЛ

Характеризуется бледно–розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5–10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!), имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические узелки

Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (1–3%).

Подкожные ревматические узелки представляют собой округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.

Ревматическая хорея

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6–30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек.

В 5–7% больных она может быть единственным проявлением болезни.

Основные клинические проявления ревматической хореи – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях:

- хореические гиперкинезы в мышцах дистальных отделов конечностей и мимической мускулатуре лица;

- мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);

- расстройства статики и координации;

- сосудистая дистония;

- психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).

Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 месяцев, остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки