Запитання для самоперевірки

1 У чому полягає сутність медичного страхування?

2. Назвіть форми медичного страхування.

3. Які переваги має обов'язкове медичне страхування?

4. Назвіть країни, в яких є обов'язкове медичне стра­хування.

Питання 2. Добровільне медичне страхування суть і мета. Умови проведення добровільного медичного страхування

Література: 2.1; 10, с. 149 - 159; 11, с 109 – 124;16, с 147-162; 20, с. 238-245.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових" випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

При укладанні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страхові послуги можна розділити на чотири основні програми:

• програма "Поліклініка";

• програма "Стаціонар";

• невідкладна та швидка допомога;

• "Стоматологія".

Страховою сумою в добровільному медичному страху­ванні є граничний рівень страхового забезпечення, який ви­значається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, пе­редбачених договором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення за договором страхування, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування. Чим ширший перелік подій, за які страхова компанія несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страховик має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик не відшкодовує медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, ко­ли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними по­шкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного завдання собі тілесних пошкоджень. Крім страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають установлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги, тарифна ставка розраховується страховиком на основі статис­тичних даних про звернення за медичною допомогою та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або сплачуватися періодично протягом строку страхування готівкою, або бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому при сплаті першої частини страхової премії.

Лікувально-профілактичні установи так само, як і при обов'язковому медичному страхуванні, повинні нести еконо­мічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором страхування. У разі порушення лікувально-профілак­тичним закладом медико-економічних стандартів страхова організація може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

Як показує зарубіжний досвід, страхові компанії можуть пропонувати страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові передбачає ті випадки, медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спе­ціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі Потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце занедужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до послуг сімейного лікаря.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т.ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що мають схильність до таких захворювань.

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовано на приватних осіб, то спеціалізовані медичні послуги часто нада­ються за колективними договорами страхування - фірми страху­ють своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Для обслуговування клієнтів за спеціалізованими полі­сами страхова компанія укладає договір або з окремими про­фільними лікарями або зі спеціалізованими клініками.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїздять за кордон, укласти договори страху­вання (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень унаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Головна мета "асистансу" - негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієн­тові моральної, медичної, а також технічної допомоги.

Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; достро­кове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу тощо. Проте поліс добровільного медичного страху­вання громадян, які виїздять за кордон, не передбачає відшко­дування вартості медичних послуг із цілеспрямованого лікуван­ня за кордоном, з лікування від хвороб, які були страхуваль­никові (застрахованому) відомі на момент укладання договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним Правила страхування громадян, які виїздять за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладанні договору страхування страхові компанії звичайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, що може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.