Нитраты (нитровазодиляторы)

Впервые нитраты стали применяться для лечения ИБС в 1867 г. и до сих пор они широко используются.

Механизм действия:

В организме нитраты разрушаются с образованием NО (оксида азота), которая и вызывает в гладкомышечных клетках сосудов сложный биохимический процесс, ведущий к их расслаблению и вазодиляции. NО является естественным вазодилятором, который вырабатывается эндотелиальными клетками сосудов. При атеросклеротическом поражении выработка этого эндогенного вазодилятора снижена и введение его в организм в виде пролекарств (нитратов) имеет глубокое физиологическое обоснование и является примером заместительной терапии.

Вводимые в организм нитраты вызывают вазодиляцию во всех сосудах (несколько больше вен, чем артерий). Расширение вен ведет к депонированию крови, снижению ее возврата к сердцу, снижению нагрузки на сердце (пренагрузки) и как результат этого - снижение потребности миокарда в О₂. Расширение артериол снижает сопротивление сердечному выбросу (постнагрузка), уменьшает работу сердца и как результат снижает потребность миокарда в О₂. Нитраты вызывают расширение тех коронарных сосудов, которые способны к расширению, что ведет главным образом к увеличению коллатерального коронарного кровотока в зону ишемии. Кроме того, нитраты могут снять спазм коронарных артерий, который иногда бывает при ИБС. Нитраты также обладают важным антитромбоцитарным эффектом, тормозя агрегацию тромбоцитов и препятствуя образованию агрегатов тромбоцитов и на их основе тромбов.

Расширяя сосуды и снижая периферическое сосудистое сопротивление, нитраты могут снизить артериальное давление и вызвать гипотензию. Одновременное применение вазодиляторов, а также гиповолемия усиливают гипотензивное действие нитратов. Приемлемым, даже у инфарктных больных, считается снижение систолического АД на 10% по сравнению с исходным.

Показания к назначению:

В зависимости от лекарственной формы нитраты используются для:

1. Лечения хронической ИБС и снижения частоты приступов стенокардии

2. Снятия острого приступа стенокардии

3. Лечения острой левожелудочковой недостаточности

4. Ограничения размеров инфаркта миокарда

5. Снятия гипертензионного криза

Противопоказания:

1. Низкое АД (систолическое менее 100 мм рт.ст.);

2. Непереносимость препарата;

3. Гиперчувствительность к препарату.

Побочные эффекты нитратов общие.

1. Наиболее частой побочной реакцией является головная боль. Она обусловлена расслаблением внутричерепных сосудов и натяжением оболочек мозга. Если боли сильные, то доза нитрата должна быть снижена на 1/2 и назначен любой НПВС, обладающий обезболивающим действием. Через несколько дней головная боль уменьшается и дозу нитрата можно восстановить. Головная боль считается показателем фармакологического действия. У отдельных пациентов она может быть столь сильной, что от лечения нитратами приходится отказаться.

2. Другим побочным эффектом является артериальная гипотензия. Она наиболее склонна развиваться при в/в введении нитратов, но может развиваться и при быстром всасывании со слизистой рта. Развитию артериальной гипотензии способствуют увеличенные дозы, вертикальное положение тела и гиповолемия. При возникновении гипотензии такого рода необходимо уложить больного и поднять ноги. При одновременном применении нитрата с любым вазодилятором гипотензивный эффект усиливается.

3. Все нитраты при регулярном применении вызывают развитие толерантности, т.е. снижение эффекта от принимаемой дозы. В основе развития толерантности лежит истощение биохимических субстратов, на которые действуют нитраты. Наиболее эффективным способом предотвращения толерантности является прерывистый прием их в течение суток, так чтобы свободный период от поступления их в кровь (так называемый безнитратный период) составлял 10-12 часов в сутки.

4. Синдром отмены может наблюдаться после курса лечения с резким прекращением приема нитрата. Он может проявиться обострением ИБС в виде учащения приступов стенокардии или возникновения инфаркта миокарда. Впервые синдром отмены был описан у рабочих, занятых на производстве нитроглицерина (динамита) в выходные дни и в период отпуска. Длительный прием нитратов стимулирует вазоконстрикторные реакции организма. Когда прекращается прием нитроглицерина эти вазоконстрикторные реакции проявляются в максимальной степени и ведут к развитию ишемии миокарда в воскресные и праздничные дни.

Из нитратов в клинической практике наиболее широко применяется 4 препарата: нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат и молсидомин.

Все они обладают близкими фармакологическими свойствами, так как во всех случаях действующим началом является оксид азота, но различающейся фармакокинетикой. Каждый из этих препаратов имеет по несколько лекарственных форм, что позволяет улучшить их фармакокинетические свойства.

Нитроглицерин. Является родоначальником всей группы нитратов и эталоном для сравнения. Прекрасно и быстро всасывается слизистыми, благодаря небольшой молекулярной массе и липофильности. При приеме внутрь хорошо всасывается, но практически полностью разрушается при первом его прохождении через печень и его биодоступность при приеме внутрь составляет всего 2%. Увеличение дозы позволяет несколько увеличить поступление нитроглицерина в кровь.

Существует 6 лекарственных форм нитроглицерина.

Сублингвальные формы нитроглицерина:

Таблетки нитроглицерина. Выпускаются по 0,4; 0,5; 0,6 и 0,8 мг. Они быстро растворяются в полости рта, обладают высокой биодоступностью и быстрым эффектом. Срок хранения после вскрытия флакона составляет всего 2 месяца. Антиангинальный эффект начинается через 1-2 минуты, достигает максимума через 2-8 минут и сохраняется от 20 до 30 минут.

Таблетки сублингвального нитроглицерина являются надежным средством купирования приступов стенокардии. Если одна таблетка нитроглицерина не купировала приступ, то через 3-5 минут следует принять вторую, а затем и третью, но не более 3 таблеток за 15 минут. Оптимальное положение тела, в котором должен приниматься нитроглицерин - сидя. При его приеме в положении стоя может наступить ортостатический коллапс. Большим недостатком этой лекарственной формы является ограниченные сроки хранения из-за разрушения при доступе воздуха.

Раствор нитроглицерина 1%. Представляет 1% раствор нитроглицерина в спирте и предназачен для приема под язык (2-3 капли раствора на кусочек сахара)

Раствор нитроглицерина 1% в масле в капсулах. В каждой капсуле содержится 0,5-1,0 мг нитроглицерина. Капсулу раздавливают передними зубами, чтобы ее содержимое попало под язык.

Аэрозольные формы нитроглицерина (нитролингвал спрей, нитроглицерин спрей).

Выпускается в баллончике с содержанием 0,2-0,4 мг нитроглицерина в одной дозе. Всего 200 доз. Струю аэрозоля направляют в открытый рот под язык, нажимая на клапан баллончика (1-2 раза), что соответствует 0,2-0,4 мг нитроглицерина. Эффект начинается через 30-60 секунд. Огромным преимуществом аэрозольных форм является длительные сроки хранения без потери эффективности (до 2-х лет).

Лекарственные формы для приема внутрь

Они представляют собой таблетки или капсулы пролонгированного действия и выпускаются в двух формах в зависимости от дозы: малой (мите) и большой (форте). В связи с низкой биодоступностью этих лекарственных форм при приеме внутрь стали выпускать таблетки и капсулы с большим содержанием нитроглицерина.

Лекарственные формы с малой дозой (мите). Используются в таблетках и капсулах, содержащих 2,6 мг нитроглицерина под названием Нитронг мите, Сустак мите, Нитрогранулонг, Нит-рет, Нитро-мак. Биодоступность этих лекарственных форм крайне низка из-за быстрого и почти полного метаболизма при первом прохождении через печень. Их эффективность сравнима с плацебо (пустышкой), т.к. концентрация нитроглицерина в крови значительно ниже терапевтической. Эта лекарственная форма популярна у пациентов с невротическими кардиалгиями, но мало помогает у больных с ИБС.

Лекарственные формы с большой дозой (форте). Выпускаются под патентованными названиями Нитрогранулонг, Сустак форте, Нитронг форте, Сустонит, Нитрокор, Нигроминт и др. с дозой нитроглицерина от 5 до 9 мг. Даже эти увеличенные дозы обычно не обеспечивают терапевтической концентрации в крови, в связи с чем их применяют по 2-3 таблетки на прием. Эти таблетки нельзя разжевывать из-за всасывания слизистой огромных количеств нитроглицерина и они принимаются только внутрь. Они используются для профилактики приступов стенокардии. Длительность действия 4 часа.

Трансдермальные формы нитроглицерина

Они выпускаются в двух лекарственных формах: 1) мази и 2) пластыри и диски.

Мази. Мазь с 2% масляным раствором нитроглицерина (нитро мазь, мазь Нитронг, мазь Нитробид).

Мазь как лекарственная форма менее совершенна и не так удобна для больного, как пластыри и диски , но она значительно дешевле. Это трудно дозируемая лекарственная форма, она оставляет следы на одежде и нередко вызывает раздражение кожи.

Начальный антиангинальный эффект наступает через 15-60 минут, пик действия - через 120 минут, а продолжительность действия 6-8 часов. Используется для профилактики приступов стенокардии напряжения и покоя, особенно ночью.

Пластыри и диски. Они представляют специальные трансдермальные системы для медленного дозированного освобождения нитроглицерина с последующим всасыванием через кожу. Они выпускаются под названием депонит, нитродерм, нитродиск, нитродур, Трансдерм-Нитро. Как и мазь, пластыри и диски используются для предотвращения приступов стенокардии, особенно в ночное время. В связи с большой длительностью действия (до 24 часов) легко развивается тахифилаксия к нитроглицерину.

Буккальные формы нитроглицерина

Буккальные формы нитроглицерина способны столь же быстро купировать приступ стенокардии как и сублингвальные таблетки и одновременно обеспечивать длительность эффекта до 3-5 часов.

Тринитролонг. Отечественный препарат. Выпускается в виде пластинок с нитроглицерином в дозе 1,2 и 4 мг. Пластинку приклеивают на слизистую верхней десны над клыком или коренными зубами. Пластину нельзя разжевывать, т.к. при этом чрезмерно большое количество препарата поступает в кровь. Пластина с 1 мг препарата рассасывается в течение 1-1,5 часов; с 2 мг - 2-3 часа; с 3-4 мг - рассасываются до 6 часов. При необходимости можно прекратить действие досрочно снять пластинку с десны.

Внутривенные формы

Нитроглицерин для внутривенного введения выпускается под названием перлинганит, нитро, нитромак, нитростат и др. в ампулах по 5 или 10 мг в 5-10 мл растворителя.

Внутривенное введение нитроглицерина позволяет достигнуть контролируемой вазодиляции на протяжении всего периода введения. При этом скорость инфузии должна быть такова, чтобы не снижать систолического АД ниже 100 мм рт.ст. Начальная скорость инфузии 5-10 мкг/мин с постепенным увеличением до желаемого эффекта, но без значительной гипотензии. При длительности введения более 48 часов развивается толерантность к нитроглицерину.

Внутривенно нитроглицерин используется в лечении нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, спазма коронарных артерий (стенокардия Принцметала), гипертензионном кризе.

Внутривенное введение требует обязательного контроля за АД больных.

Изосорбид динитрат. Отличается от нитроглицерина по химической структуре и фармакокинетике, но не отличается по фармакодинамике. Как и нитроглицерин имеет несколько лекарственных форм.

Таблетки изосорбида для сублингвального приема

Антиангинальное действие наступает через 3-4 минуты с максимальным эффектом к 15 минуте, т.е. быстрота действия несколько уступает нитроглицерину, но превосходит его по длительности действия (45-120 минут). Поэтому используется для предупреждения (но не купирования) приступов стенокардии. 1-2 таблетки помещается под язык для рассасывания.

Аэрозоль изосорбида динитрата ( 1-3 дозы в полость рта с интервалом 30 сек.)

Выпускается в баллончиках - 200 доз по 1,25 мг. При нажатии на клапан выделяется облачко аэрозоля, которое направляют на внутреннюю поверхность щеки. (Не вдыхать!). Начало антиангинального эффекта в пределах 2-3-х минут, длительность эффекта 15-120 минут. Используется для купирования приступа стенокардии. Эффект наступает чуть медленнее, чем у нитроглицерина, зато продолжительность больше.

Изосорбид динитрат для приема внутрь

Таблетки обычной продолжительности действия. Выпускаются под названием изосорбид, изодинит, изо-мак, изокет и др. по 5,10 или 20 мг. В настоящее время наиболее распространеный препарат для лечения хронической ИБС.

Фармакологический эффект общий для всех нитратов. Отличается большей биодоступностью (20-25%), чем нитроглицерин, что делает эффективным его прием внутрь. Антиангинальный эффект начинается через 30 минут и сохраняется в среднем 4 часа. Используется для лечения хронической ИБС (предупреж-дение приступов).

Применяется по 10-20 мг 3 раза (в 8 часов, 13 часов, 18 часов). После 18 часов безнитратный период, чтобы не развилась толерантность.

Таблетки и капсулы пролонгированного действия. Выпускаются под названием изокет ретард, кардикет ретард, изо-мак ретард по 20, 40, 60 и 120 мг.

При приеме 60 мг эффект начинается через 35-40 минут, достигает максимума через 2,5-3 часа и продолжается 7-8 часов. Используется в лечении хронической ИБС.

Трансдермальные формы изосорбида динитрата

Изокет крем. Крем втирается в кожу и постепенно всасывается. Эффект сохраняется в течение 12 часов.

Буккальные формы

Динитросорбилонг. Отечественный препарат. Пластинка динитросорбилонга (20 мг) прикрепляется на слизистую верхней десны. Длительность действия 7-8 часов, а начинается действие уже через 20 минут. Эта лекарственная форма используется для предупреждения приступов стенокардии и обеспечивает непрерывное и равномерное поступление лекарства в кровь.

Внутривенные формы

Изосорбид динитрат для инфузии (изокет). Выпускается в ампулах по 5 и 10 мг. Применяется для тех же целей, что и нитроглицерин для внутривенного введения. Начальная скорость инфузии (2 мг/час) с постепенным увеличением скорости введения до желаемого эффекта, но без значительного снижения АД.

Изосорбид мононитрат (Изомонит, Моночинкве).

Фармакологически активный метаболит нитросорбида динитрата. В отличие от родительского соединения мононитрат свободно проходит через печень и его биодоступность равна почти 100%. Легко всасывается в ЖКТ. Прием пищи не влияет на биодоступность. По фармакологическим эффектам является нитровазодилятором и не отличается от других нитратов.

Показанием к применению является хроническая ИБС. Назначается по 20 мг в сутки. Первый прием при пробуждении, второй - через 7 часов, что обеспечивает безнитратный период, достаточный для предотвращения развития толерантности. Антиангинальный эффект начинается через 1 час после приема внутрь и сохраняется 6-8 часов.

Выпускается пролонгированный препарат, который обеспечивает терапевтический эффект при однократном приеме в течение 24 часов.

Молсидомин (корватон, сиднофарм).

Относится к группе нитровазодиляторов, так как его эффект связан с освобождением в организме оксида азота. Выпускается в таблетках по 2 мг, 4 мг (форте), а также в ампулах по 2 мг для инъекций.

Прием внутрь вызывает антиангинальный эффект через 1 час, который продолжается 5-7 часов.

Молсидомин ретард (8 мг) оказывает эффект в течение 12 часов. Молсидомин в обычных таблетках по 2-4 мг 2-3 раза в день используется в лечение хронической ИБС. Молсидомин можно использовать для закрытия безнитратного периода при лечении другими нитровазодиляторами, а также при непереносимости нитратов. К молсидомину не развивается толерантность.

b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Эта группа препаратов широко используется в лечении ИБС и является основой лечения стенокардии напряжения (т.е. связанной с физической нагрузкой). b-блокаторы снижают частоту ангинальных приступов и повышают порог их возникновения. Клинический эффект связан со способностью блокировать эффекты циркулирующих катехоламинов на b₁-рецепторы сердца. Это ведет к снижению сократимости миокарда, снижению частоты сердечных сокращений, снижению высокого артериального давления, что вызывает снижение потребности миокарда в кислороде. Кроме того, снижение частоты сердечных сокращений увеличивает длительность диастолы и время коронарной перфузии. Эффект этой группы препаратов более важен при повышенной симпатической активности, когда содержание катехоламинов в крови повышено.

В организме имеется 2 подтипа b-рецепторов. b₁-рецепторы преобладают в сердце и их стимуляция ведет к увеличению ЧСС, сократимости и АV-проводимости, а также освобождению ренина и липолизу. Стимуляция b₂-рецепторов ведет к бронходиляции, вазодиляции и гликогенолизу.

Все b-блокаторы делятся на неселективные, которые блокируют и b₁ и b₂-адренорецепторы (анаприлин, надолол) и селективные, обладающие преимущественной активностью на кардинальные b₁-рецепторы (атенолол, метопролол) и меньше действующие на b₂-рецепторы. Поэтому кардиоселективные препараты вызывают желаемые кардиальные эффекты со сниженными побочными эффектами со стороны бронхов и периферических сосудов. Однако кардиоселективность относительна и при высоких дозах атенолола и метопролола возможна блокада b₂- адренорецепторов.

b-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ацебутолол, окспренолол, пиндолол) являются частичными антагонистами и, вызывая блокаду b-адренорецепторов одновременно вызывают небольшую степень стимуляции рецепторов. Они редко используются в лечении ИБС.

Показания к назначению:

1. Стенокардия напряжения

2. Больные, перенесшие ОИМ с зубцом Q (крупноочаговый)

3. Больные с высоким риском по внезапной смерти (злокачественные желудочковыми нарушениями ритма, резко положительная велоэргометрическая проба, ранняя постинфарктная стенокардия).

Побочные эффекты обусловлены главным образом продолжением их фармакологического действия, а также действием на рецепторы бронхов и сосудов. В большей степени они выражены у неселективных и в меньшей степени у селективных.

1. Блокада b₂-адренорецепторов гладких мышц бронхов может привести к бронхоспазму, особенно у лиц с бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями.

2. У больных с хронической застойной левожелудочковой недостаточностью производительность сердца поддерживается повышением симпатического тонуса. Снятие b-блокаторами эффекта симпатической стимуляции может привести к сердечной декомпенсации.

3. Блокада b₂-адренорецепторов периферических сосудов вызывает их спазм, что может привести к недостаточности артериального кровотока конечностей у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий.

4. b-блокаторы при длительном применении вызывают проатерогенные изменения липидов сыворотки (повышение холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности).

5. b-блокаторы могут нарушить нормальные гомеостатические механизмы поддержания глюкозы в крови, уменьшая ее повышение, опосредованное через симпатическую стимуляцию. Они также уменьшают клинические проявления гипогликемии.

6. Подавляют стимулирующий эффект катехоламинов на сердце при физической нагрузке, что ведет к снижению способности переносить физические нагрузки.

7. Слабость, утомляемость, усталость, что является следствием снижения мышечного кровотока.

8. Ночные кошмары, депрессия и даже психотические реакции вследствие блокады рецепторов в ЦНС.

9. Синдром отмены. Резкое прекращение лечения b-блокаторами ведет к повышению активности симпатической нервной системы и вероятной стенокардии. Поэтому отмена b-блокатора должна производиться постепенно.

10. Брадикардия.

Противопоказания к применению b-блокаторов:

1. Бронхиальная астма в анамнезе, астматический бронхит, хронические обструктивные заболевания легких;

2. Тяжелая кардиальная недостаточность;

3. Окклюзионные заболевания артерий конечностей;

4. Синдром слабости синусового узла, брадикардия, брадиаритмия, АV-блокада;

5. Сахарный диабет

В клинической практике при лечении ИБС широко используются 4 b-адреноблокатора: 2 неселективных - пропранолол (анаприлин) и надолол и 2 селективных - атенолол и метопролол.

Анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал).

Неселективный b-адреноблокатор с выраженной пресистемной элиминацией при первом прохождении через печень. Поэтому внутрь приходится принимать 40 мг, тогда как внутривенно вводится менее 5 мг. Используется для предупреждения приступов стабильной и нестабильной стенокардии.

Лечение больных со стенокардией начинают с 20 мг 3-4 раза в день постепенно увеличивая дозу до 40 мг 3-4 раза, затем 80 мг 3 раза в день. Увеличение суточной дозы более 320 мг не показано из-за увеличения побочных эффектов. Отмена препарата производится постепенно (на 50% в первую неделю) из-за опасности развития приступов стенокардии.

Надолол (коргард). Неселективный пролонгированный b-адреноблокатор. Его антиангинальный эффект начинается через 2 часа и продолжается до 24 часов. Его отрицательный хронотропный эффект выше, чем у анаприлина. Надолол назначают в качестве антиангинального препарата с пробной дозы 20-40 мг, затем по 40-80 мг 1 раз в день под контролем частоты сердечных сокращений (не менее 50 в одну минуту). Максимальная суточная доза не более 240 мг. Используется для длительного лечения больных со стенокардией. После длительного лечения коргардом отмена препарата производится в течение 2-х недель.

Атенолол. Селективный b₁-блокатор с умеренно пролонгированным действием (до 12 часов). Его назначают больным со стенокардией по 50 мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза 200 мг. Оказывает менее выраженное действие, чем неселективные b-блокаторы на бронхи и периферические артерии. Не проникает в ЦНС и дает соответственно меньше побочных эффектов.

Метопролол. Кардиоселективный b₁-блокатор с антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом. При стенокардии напряжения снижает частоту и тяжесть приступов. Назначают его внутрь в средней суточной дозе 100 мг в 1-2 приема. При недостаточности эффекта суточную дозу постепенно увеличивают до 200 мг. Максимальная суточная доза 400 мг.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

(антагонисты кальция)

Они блокируют поступление этого иона по медленным Са- каналам внутрь гладкомышечных клеток сосудов и сердца. Это ведет к снижению сократимости миокарда и как следствие - снижению потребности миокарда в О₂. Кроме того, антиангинальный эффект блокаторов кальциевых каналов связан с расслаблением гладких мышц сосудов, со снижением пренагрузки и постнагрузки, что также снижает потребность миокарда в О₂. В отношении действия на сосуды препараты этой группы подобны нитратам, но действуют несколько слабее их. По своей антиангинальной активности они подобны b-блокаторам.

Показанием к применению препаратов этой группы является хроническая ИБС. Они могут использоваться в виде монотерапии или в комбинации с другими.

К антагонистам Са первого поколения относятся верапамил и дилтиазем.

Верапамил (изоптин). Обычная доза 40 мг 3 раза в сутки. Побочные эффекты включают развитие брадикардии, гипотензии и АV-блокады.

Дилтиазем выпускается в таблетках непродолжительного действия по 30 и 60 мг (назначают 3-4 раза в сутки) и пролонгированного действия по 90 мг для одноразового приема в сутки.

К антагонистам кальция второго поколения относят амлодипин (норваск), фелодипин, исрадипин. В отличие от первого поколения они лишены отрицательного инотропного действия.

В последние годы установлено, что в клетках сердечно-сосудистой системы наряду с длительно действующими кальциевыми каналами L-типа существуют транзиторные каналы Т-типа. Каналы такого типа преобладают в клетках синусового узла и нейрогормональных клетках.

Препаратом, селективно блокирующим кальциевые каналы Т-типа, является мибефрадил (позикор), выгодно отличающийся от прежних антагонистов Са. Блокада Т-каналов в нейрогормональных клетках способна предотвратить рефлекторное увеличение секреции ренина и альдостерона и симпатическую активацию, которая наблюдается при использовании нифедипина.

Мибефрадил принимают по 50-100мг в сутки, частота побочных эффектов (тибиальные отеки, диспепсические нарушения) ниже, чем у нифедипина. Форма выпуска - таблетки по 50 и 100мг.

Лекарства, оказывающие защитный эффект

на ишемизированный миокард

Наиболее широко применяемым препаратом этой группы является предуктал (триметазидин). Он оказывает противоишемическое действия на клеточном уровне, уменьшая гипоксические повреждения миокарда.

Предуктал для достижения антиангинального эффекта используется по 20 мг 3 раза в сутки внутрь. Привлекательными свойствами предуктала являются отсутствие побочных эффектов и совместимость с другими антиангинальными препаратами.

Активаторы (Открыватели) калиевых каналов

Обладают вазодилятирующими свойствоми благодаря открытию калиевых каналов в мембранах гладкомышечных клеток, которое препятствует поступлению ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов в связи с чем обладают антиангинальным действием. Они также оказывают кардиопротективное действие, защищая кардиомиоциты от ишемических повреждений (пинацидил , никорандил).

Пинацидил - таб. по 12,5 и 25 мг.

Никорандил - таб. по 10 мг

АНТИАГРЕГАЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Среди них наиболее широко используется аспирин, который предупреждает развитие обструкции коронарного кровотока агрегатами тромбоцитов и предотвращает развитие зон ишемии миокарда. Антиагрегационный эффект аспирина связан с блокированием циклооксигеназы тромбоцитов, что приводит к замедлению образованию факторов, способствующих агрегации (тромбоксана). Включение аспирина в комплекс лечения ИБС приводит к уменьшению частоты приступов ишемии, снижает вероятность развития острого инфаркта миокарда и тромботического инсульта, увеличивает эффективность лечения бета-блокаторами, нитровазодиляторами или антагонистами кальциевых каналов. Аспирин назначается в дозе 325 мг 1 раз в сутки неопределенно длительно, иногда пожизненно.

Хотя антиангинальные препараты не могут излечить больного, но они могут значительно повысить качество жизни больного с ишемической болезнью сердца.

ЛЕКАРСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Лекарственная терапия имеет огромное значение в лечении инфаркта миокарда. Она позволяет снизить число осложнений, а также уменьшить размеры инфаркта миокарда.

Используются несколько групп лекарств. Это

1. Антикоагулянты и тромболитики

2. β-адреноблокаторы

3. Нитровазодиляторы

4. Обезболивающие средства.

Антикоагулянты

Применение антикоагулянта прямого действия гепарина снижает летальность, а также частоту реинфаркта и эмболии легочной артерии. Гепарин препятствует прогрессированию внутрикоронарного тромбоза, что приводит к уменьшению размеров инфаркта. Он также предотвращает тромбоз глубоких вен, что снижает опасность эмболии легочной артерии. Он также предотвращает пристеночный тромбоз в левом желудочке.

Гепарин вводится в виде болюса 10 15 тысяч ЕД внутривенно, а затем непрерывно из расчета 1000 ЕД/час. Целью лечения является снижение времени свертывания крови в 1,5-2 раза. Лечение гепарином продолжают 3-5 дней, после чего постепенно переходят на непрямой коагулянт варфарин под контролем протромбина в течение 3 месяцев.

Тромболитики

Поскольку основной причиной ОИМ является возникновение тромбоза в коронарной артерии, то логично попытаться восстановить коронарный кровоток с помощью лизиса этого тромба.

Для проведения тромболизиса используются активаторы плазминогена или тромболитики, такие как стрептокиназа, алтеплаза, ретеплаза, урокиназа. Наибольшая эффективность тромболизиса отмечается в первые 2-3 часа после возникновения ОИМ. Ранний тромболизис позволяет восстановить нарушенный коронарный кровоток и снижает летальность на 50%. Стрептаза вводится внутривенно в дозе 1,5 млн. ЕД за 30-60 минут.

β-адреноблокаторы

Они снижают потребность миокарда в кислороде путем уменьшения ЧСС и снижения сократимости миокарда. Это вызывает уменьшение зоны инфаркта на 20% и снижение смертности на 15%, а также уменьшают частоту фатальных аритмий.

Наиболее эффективно применение препаратов в первые часы после возникновения ОИМ. Это может быть достигнуто внутривенным введением β-адреноблокатора, а затем поддерживающая терапия осуществляется приемом внутрь.

Нитровазодиляторы (нитроглицерин или нитросорбид)

внутривенно также снижают потребность миокарда в кислороде и, уменьшая размеры инфаркта, улучшают прогноз.

Аспирин

Антитромбоцитарный препарат вызывает легкую гипокоагуляцию и уменьшает тромбоз. Обычная начальная доза аспирина 300 мг внутрь, что снижает летальность от инфаркта на 23%. В последующем он принимается в дозе 75 мг пожизненно.

Ингибиторы АПФ

Ихприменение улучшает прогноз при ОИМ и снижает летальность на 25%. Лечение ингибиторами АПФ начинается через 24-48 часов после развития ОИМ и продолжается не менее 6 недель.

Обезболивающие средства

Боль при ОИМ варьирует по интенсивности от умеренной до непереносимой и по длительности от нескольких часов до нескольких суток. Боль сопровождается активацией симпатической нервной системы с увеличением ЧСС, сократимости миокарда и АД, что увеличивает потребность миокарда в кислороде и может расширить зону инфаркта. В связи с этим обезболивание является важной терапевтической задачей.

Начальная терапия боли заключается в ликвидации ишемии с помощью нитровазодилятора и β-адреноблокатора. Если боль полностью не купировалась, то вводят НПВС (кетродол) возможно с добавлением димедрола или седуксена. При очень сильных болях приходится вводить опиоиды (например, морфин по 2-4 мг внутривенно).