Основные виды сосудистого шва.

Первой экспериментальной работой по проблеме сосудистого шва справедливо считается исследование А.А. Ясиновского (1889 г.), который впервые доказал возможность сохранения проходимости артерии после наложения на рану ее стенки бокового шва. Чтобы избежать попадания в просвет сосуда нитей, А.А. Ясиновский не прошивал интиму, соединяя только среднюю и наружную оболочки артерии.

П.И. Тихов (1894 г.) опроверг мнение А.А. Ясиновского о недопустимости сквозных швов. Проведя опыты по сшиванию стенки вены, он показал, что швы в просвете сосуда постепенно покрываются тканями и как бы отходят из глубины к его поверхности.

К 1895 г. в России трижды был наложен сосудистый шов в клинических условиях: в Харькове Л.В. Орлов успешно зашил рану артерии; в Дерпте В.Г. Цеге-Мантейфель наложил шов на стенку артерии при артериовенозной аневризме; в Одессе И.Ф. Сабанеев восстановил целостность артерии после удаления эмбола из ее просвета.

Большая роль в экспериментальной разработке сосудистого шва принадлежит Н.И. Напалкову, который в 1900 г. успешно защитил диссертацию «Шов сердца и кровеносных сосудов». В своей работе автор установил, что заживление раны сосуда заключается в формировании пристеночного тромба, разрастании сосудистого эндотелия и образовании рубцовой ткани в средней и наружной оболочках артерии.

Алексис Каррель (A. Carrel, 1902-1912 гг.) по праву считается основоположником ручного сосудистого шва. Шов Карреля - краевой обвивной, непрерывный, между тремя узловыми держалками, которые накладываются через все слои на равном расстоянии друг от друга. Частота стежков зависит от толщины стенки сосуда и варьирует от 0,5 до 1 мм. Эта методика получила широкое распространение и используется наиболее часто, являясь основой для разработки многочисленных модификаций соединений сосудов.

Шов Дорранса (V. Dorrance, 1906 г.) является краевым, непрерывным, двухэтажным.

В 1909 г. А.И. Морозова удачно изменила методику шва Карреля, упростив его. Шов А.И. Морозовой является также обвивным, непрерывным, но предусматривает использование только двух держалок. Роль третьей держалки выполняет сама нить непрерывного шва.

Н.А. Добровольская в 1912 г. предложила оригинальный шов для соединения сосудов с различными диаметрами .С целью хорошей адаптации таких сосудов окружность меньшего из них увеличивается за счет нанесения двух насечек, находящихся на 180° друг от друга. С этой же целью Зайденберг с сотрудниками (1958 г.) пересекали сосуд с меньшим диаметром в зоне его деления , а Ю.Н. Кривчиков (1966 г.) и П.Н. Коваленко с сотрудниками (1973 г.) срезали под углом конец меньшего сосуда.

Шов Н.А. Богораза (1915 г.) представляет собой пластическое ушивание большого дефекта в стенке сосуда фиксацией заплаты непрерывным обвивным краевым швом после предварительного наложения швов-держалок по углам дефекта .

Оригинальная модификация для ушивания задней, трудно доступной, губы анастомотоза была разработана А. Блелоком (A. Blalock, 1946 г.). С этой целью используется тонкая крепкая и хорошо скользящая нить, так как шов затягивается после своего наложения .

Е.Н. Мешалкин (1956 г.) упростил технику наложения шва Блелока на заднюю стенку анастомоза при невозможности ротировать сосуд. По своему виду это П-образный шов, но в отличие от методики А. Блелока вкол и выкол иглы на каждом конце сшиваемых сосудов делают не дважды, а один раз, проходя кончиком иглы стенку сосуда насквозь сначала изнутри, а затем сразу же, не вынимая ее из иглодержателя, снаружи, вновь вводя нить в просвет сосуда

Шов Литтмана (1954 г.) - прерывистый матрацный шов между тремя П-образными держалками, которые накладываются на равном расстоянии друг от друга.

Ю.Н. Кривчиков (1959 г.) разработал оригинальный инвагинационный шов с одинарной манжеткой (выворачивающий, прикрытый манжеткой, созданной из самого сосуда). Эта модификация, по мнению автора, обеспечивает хорошую адаптацию интимы и минимальное выступление нитей в просвет сосуда, создает надежный герметизм и позволяет также сформировать укрепляющую манжетку из любого отрезка сосуда.

Б.В. Петровский (1960 г.) предложил собственную методику кругового шва аорты. После фиксации задней медиальной матрацной держалки накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю стенку анастомоза. Последний стежок вновь превращается в матрацную держалку и затем выполняется передний обвивной непрерывный шов.

Оригинальную модификацию соединения сосудов разработал в 1976 г. Г.П. Власов (рис. 15). Особенностью предлагаемого кругового шва, в отличие от непрерывного с захлестками, является то, что оба конца нитей «шагают» друг за другом и связываются между собой. Образованная строчка напоминает машинную, только продольная нить располагается с одной стороны. Преимущества данного способа состоят, во-первых, в том, что не происходит гофрирование стенок сшиваемых сосудов между стежками; во-вторых, продольное расположение скрученных нитей вдоль валика между стежками способствует тесному соприкосновению стенок сосудов и уменьшает возможность кровотечения.

Таким образом, ниточные ручные швы в различных модификациях полностью сохранили свое значение. Они остаются основными в хирургии сосудов. К настоящему времени число возможных способов соединения сосудов достигает ПО (И.А. Сычеников, 1980 г.). По мнению большинства авторов, некоторые предложения лишь незначительно видоизменяют какую-либо методику шва (Ю.Н. Кривчиков, 1966 г.), причем предлагается далеко не лучший, а иногда и худший вариант. Наличие большого количества методов сшивания сосудов свидетельствует о том, что все они имеют те или иные недостатки. Это и объясняет стремление экспериментаторов и клиницистов продолжать интенсивную разработку различных видов сосудистого шва и их сравнительное изучение (А.П. Петров, 1971 г.; М.О. Махачев, 1975 г.; A.M. Демецкий, 1976 г.; Г.П. Власов, 1976 г.). Каждый хирург в зависимости от случая, собственной квалификации и наличия соответствующего инструментария может выбрать тот или иной способ шва, ибо успех операции во многом зависит от метода соединения сосудов, включая его герметичность, травмирующее влияние, степень адаптации слоев артерии, скорость проведения операции и ряд других факторов (П.П. Коваленко, 1973 г., И.А. Сычеников, 1980 г.).

Наложение сосудистого шва является далеко не простым вмешательством. При этом возможны следующие ошибки и осложнения: сужение просвета сосуда по линии шва, кровотечение по линии шва, выворачивание и отслойка интимы периферического конца, тромбоз сосуда. Сужение просвета сосуда по линии шва чаще связано с захватыванием избыточного количества тканей. Кровотечение по линии шва обусловлено недостаточным затягиванием нити, слабостью сосудистой стенки, воспалительным процессом и другими патологическими изменениями ее. Для остановки кровотечения применяют при необходимости дополнительные П-образные швы, тефлоновые и велюровые прокладки, медицинский клей, гемостатическую губку. Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен ошибками в технике сосудистого шва, травмой сосудистой стенки, нарушением свертывающих свойств крови.