Химические ожоги пищевода
Ожоги пищевода обычно имеют химическую природу, за исключением редчайших случаев термических ожогов. Химические ожоги пищевода возникают при случайном или преднамеренном (с суицидной целью) приеме агрессивных жидкостей внутрь. В настоящее время чаще всего причиной таких ожогов оказывается уксусная эссенция (80% раствор уксусной кислоты).
Патогенез химического ожога пищевода довольно типичен. В результате резкого раздражения рецепторов слизистой оболочки возникает интенсивный спазм мышц пищевода в местах его физиологических сужений, особенно в шейном отделе и у кардии, где агрессивная жидкость задерживается дольше и вызывает наиболее тяжелые повреждения. Однако если эту жидкость выпивают "залпом", то защитный спазм кардии запаздывает и едкое вещество попадает в желудок. Такие сочетанные поражения пищевода и желудка встречаются в 1/4 случаев (Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982). Слизистая оболочка желудка по сравнению с пищеводом более устойчива к воздействию кислот, а при отравлении щелочами происходит частичная нейтрализация их кислым желудочным содержимым.
В патогенезе ожогов пищевода рассматриваются химическое повреждение пищевода и резорбтивное действие самого химического агента. Неорганические кислоты вызывают денатурацию белков и развитие плотного коагуляционного некроза, препятствующего проникновению кислоты. Однако при этом могут возникать тяжелые осложнения вследствие болевого шока и интоксинации.
При проглатывании уксусной зссенции местные изменения в пищеводе менее выражены, однако из-за отсутствия плотного струпа развивается очень тяжелая интоксикация. Наступает резкое закисление крови и гемолиз эритроцитов (уксусная кислота - гемолитический яд), что влечет за собой развитие гемоглобинурийного нефроза и токсического гепатита с острой почечной и печеночной недостаточностью, как правило, с неблагоприятным прогнозом.
При ожоге щелочами (стиральная или каустическая сода, нашатырный спирт, силикатный клей и др.) происходит дегидратация и разрыхление тканей пищевода. Это позволяет щелочам проникать в стенку пищевода значительно глубже, чем кислотам, что ведет к образованию обширных некрозов. Сам струп при этом мягкий и рыхлый, что нередко приводит к кровотечению и даже перфорации пищевода с развитием околопищеводной флегмоны и медиастинита. При ожоге щелочами возможен также отек надгортанника и голосовых складок, особенно при воздействии нашатырного спирта. Характерно появление метаболического алкалоза.
При всех ожогах пищевода в результате интенсивных болей и выраженной экссудации с развитием гемоконцентрации могут наступить тяжелые нарушения гемодинамики, вплоть до смертельного шока.
Патологические изменения, развивающиеся в тканях пищевода, принято разделять на 4 стадии: некроза, язв и грануляций, рубцевания и стойких рубцовых сужений.
Клиническая картина ожога пищевода характеризуется сильными болями в полости рта, глотке, по ходу пищевода с распространением по грудной клетке а при сопутствующем ожоге желудка и в эпигастральной. Клиническая картина ожога пищевода может осложнится и проявлениями болевого токсического шока, выраженного в той или иной степени.
Диагноз химического ожога пищевода может быть установлен на основании анамнеза (необходимо иметь в виду, что иногда пострадавший может скрывать факт употребления агрессивных жидкостей либо находиться в состоянии выраженной алкогольной интоксикации) и наличия признаков химического ожога на коже лица, губах, на слизистой оболочке полости рта и глотки. При этом часто удается установить и саму агрессивную жидкость: уксусную кислоту и нашатырный спирт - по характерному запаху; серную кислоту - по черному или серому струпу; азотную - по наличию корки желтого цвета; хлористоводородную (соляную) - по корке беловатого цвета.
Постоянна саливация, нередко возникает осиплость голоса.
При развившемся отравлении уксусной кислотой моча окрашена от слабого розовато-красного до темно-коричневого цвета; в крови выявляются метаболический ацидоз и повышенное содержание свободного гемоглобина.
При осложнении ожога кровотечением появляются кровавая рвота или мелена, а при медиастините усиливается загрудинная боль и присоединяется лихорадка.
Лечение химических ожогов пищевода преследует две цели: непосредственное спасение жизни пострадавшего и предупреждение сужения пищевода. Оно должно начинаться немедленно на месте происшествия. Для обезболивания и борьбы с шоком вводят промедол или морфина гидрохлорид, а также с учетом психоэмоционального статуса больного - и седативные средства. Перед промыванием пищевода и желудка необходимо тщательное прополаскивание рта водой. Промывание пищевода и желудка следует производить с помощью толстого резинового зонда большим количеством воды (не менее 1-1,5 ведра, т.е. 12 - 18 л) до исчезновения запаха химического вещества или нейтральной реакции промывной жидкости. Для контроля можно использовать лакмусовую бумагу. Желательно применение нейтрализующих растворов (1-2% раствор натрия гидрокарбоната при ожоге кислотами).
Желудочное кровотечение при ожоге кислотами не является противопоказанием к промыванию желудка. При оказании первой помощи может быть выполнено и беззондовое промывание пищевода и желудка водой или любой неагрессивной жидкостью. После промывания желудка больному дают выпить 300 - 500 мл молока.
При угрозе асфиксии, вызванной отеком надгортанника и вестибулярного отдела гортани (чаще после ожога щелочами ), необходимо срочно произвести трахеостомию. Трахеостома может быть использована для лаважа дыхательных путей. При нарушении внешнего дыхания следует перейти к проведению искусственной вентиляции легких. Всем больным показана антибиотикотерапия.
С самого начала пострадавшим проводится внутривенная инфузионная (лучше через катетер, введенный в подключичную вену), противошоковая терапия и дезинтоксикационная терапия под контролем показателей гематокрита, АД, центрального венозного давления, кислотноосновного состояния. При тяжелом и среднетяжелом состоянии больного в первые сутки обычно вводят не менее 5 - 6 л жидкости (глюкозоновокаиновая смесь, полиглюкин, желатиноль, плазма, донорская кровь, растворы кристаллоидов и др.), а при отравлении кислотами вводят также растворы щелочей. С целью форсированного диуреза назначают мочегонные препараты (маннитол или мочевина до 1,5 г/кг, затем лазикс по 1 мг/кг).
Для предупреждения гемоглобинурийного нефроза и поражения печени, вероятно, перспективны гемо - я лимфосорбция (Комаров Б.Д. и соавт., 1981). При развитии острой почечной недостаточности могут возникнуть показания к гемодиализу.
С самого начала лечения назначают стероидные гормоны (гидрокортизон по 125 - 250 мг или преднизолон по 90 - 150 мг/сут и др.). Они не только предупреждают падение АД, но и ограничивают распространение местного воспалительного процесса и рубцового стенозирования пищевода.
Питание в первые 2 суток осуществляется парэнтеральным путем, но если не нарушено глотание и отсутствует угроза аспирации пищевых масс, оно может быть дополнено энтеральным питанием. Если глотание не вызывает сильных болевых ощущений, то уже в первые сутки назначают чайными ложками каждые 30 - 40 мин смесь, содержащую 10% эмульсии подсолнечного масла - 100 мл, 1 г анестезина и 1 г тетрациклина или ампициллина. Полезно систематическое и длительное употребление чайными ложками йодинола или его аналога, сделанного на крахмальной основе - амилойодина, которые уменьшают угрозу развития перфорации, а в дальнейшем, - и стриктуры пищевода (Мохнач В.О. и Мохнач И.В., 1970).
Большинство авторов рекомендует кормить больных с 3-х суток жидкой и кашицеобразной пищей. Ранний прием пищи способствует предупреждению развития рубцовых сужений пищевода, осуществляя как бы мягкое бужирование его.
К инструментальному бужированию прибегают лишь при развитии сужения пищевода в специализированных клиниках. В ряде случаев удается восстановить проходимость пищевода, не прибегая к сложным, многоэтапным, пластическим операциям (Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982).
6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗА КАЧЕСТВО ПОДГОТОВКИ А. Вопросы для самоконтроля 1. Метода диагностики инородных тел носа. 2. Метода удаления инородных тел носа. 3. В каком возрасте чаще всего встречаются инородные тела верхних дыхательных путей? 4. Назовите методы диагностики инородных тел дыхательных путей. 5. Возможно диагностировать инородное тело дыхательных путей только по данным анамнеза? 6. Определите вид стеноза гортани при крупном постороннему теле. 7. Чем опасны инородные тела дыхательных путей органической природы? 8. Назовите метод удаления инородного тела гортани у ребенка. 9. Назовите метод удаления инородного тела гортани у взрослого. 10. Наиболее характерный клинический симптом балотуючого инородного тела? 11. Как вы объясните механизм "копилки" при инородных телах трахеи? 12. Назовите клинические симптомы полной закупорки бронха инородным телом 13. Рентгенологические данные при полной, частичной и вентильные закупорке бронха. 14. Чем объясняется наиболее частая локализация инородных тел в правом бронха? 15. Предусматривающие причины к "заглатывания" инородных тел. 16. Субъективные жалобы больных при инородных телах пищевода. 17. Метода лечения неосложненных инородных тел пищевода. 18. Или приводит к осложнениям отложения по удалению инородных тел? 19. Которые наблюдаются осложнения инородных тел пищевода? 20. Наиболее верные симптомы перфорации пищевода? 21. Метод лечения осложненных инородных тел. 22. Меры профилактики аспирации инородных тел. 23. Характер повреждающего действия на стенки пищевода лугов. 24. Характер повреждающего действия на стенки пищевода кислот. 25. Опишите местные изменения слизистой оболочки при I степени ожога пищевода. 26. Чем характерен II степень ожога пищевода. 27. Дайте характеристику III степени ожога пищевода. 28. Какие вещества вызывают более глубокое поражение стенки пищевода ¬ хода. 29. Опишите патоморфологические изменения при ожогах пищевода. 30. Какая врачебная ошибка допускается в стадии мнимого благополучия при ожогах пищевода. 31. Какие нейтрализующие вещества используются при отравлении щелочами и кислотами. 32. Средства неотложной помощи при ожогах пищевода. 33. Лечебная тактика при стенозах пищевода. 34. Осложнения химических ожогов пищевода. 35. Профилактика химических ожогов пищевода. В. ЗАДАЧИ ддя САМОКОНТРОЛЯ Задача № 1. В ЦРБ привезли ребенка 1,5 лет, которой на основе анамнеза (грызла орех, резко закашлялась, посинела) и объективных данных (приступоподибний кашель, стридорозное дыхание двигательной нагрузки, плач, симптом баллотирования инородного тела) выставлен диагноз: инородное тело трахеи. Ребенок отправлен в специальное лечебное учреждение, куда привезена была на 2-е сутки от начала заболевания. При поступлении: ребенок вял, апатичен, бледная, выраженная одышка, видимые слизистые оболочки цианотично, периодически беспокоит кашель. Физикальные данные: справа - укорочение перкуторного звука дыхание везикулярное, ослабленное. Отставание правой половины грудной клетки при дыхании. На рентгенограмме - смещение органов средостения вправо, интенсивное гомогенное затемнение правого легкого с четкими контурами. Правый купол диафрагмы малоподвижен. 1. Выставьте клинический диагноз 2. Назовите причину зминившоися клинической картины а) разрыв бронха б) миграция инородного тела в) отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева г) инородное тело трахеи е) бронхопневмония Задача № 2. В приемном отделении ЦРБ сестра дала ребенку таблетку глюконата кальция. Ребенок заплакал и аспирувала таблетку - из-за чего наступила асфиксия. Дежурным врачом была сделана неотложная трахеотомия. 1. Какие инструменты нужны для выполнения трахеотомии? 2. Опишите технику верхней трахеотомии. 3. Назовите какие виды трахеотомии вы знаете и в чем их разница. Задача № 3. Больная, 60 лет, ела мясной борщ, подавилась и почувствовала боль в верхнем отделе пищевода. Глотала сухие корки, потому что боль не исчезала. Обратилась за медицинской помощью. При гипофарингоскопии инородное тело не найдено. Больная носит протез, снимается. 1. Назовите причины, яки способствуют попаданию инородного тела в пищевод 2. Какие дополнительные исследования вы назначите для диагностики инородного тела? 3. При подтверждении инородного тела - назначьте лечение, какое? Задача 4. В ЛОР отделение доставлен ребенок 3-х лет. По словам родителей, час назад ребенок играясь с мелкими предметами, зернышками, закашлялась, затем "посинел", через несколько минут состояние ее нормализовался, дыхание выровнялось. О какой локализации инородного тела можно думать у данного пациента? Задача 5. В поликлинику обратился пациент 1965 с жалобами на боль в области шеи. В анамнезе - во время еды от ¬ слышал боль, пытался заедать кожурой хлеба, но тщетно; при осмотре гортаноглотки инородного тела не найдено. Какие дополнительные обследования необходимо провести больному для исключения инородного тела в пищеводе? Почему у стариков инородные тела пищевода встречаются особенно часто? Задача 6. Больного 23 лет доставлен в ЛОР клинику через полгода после того, как выпил около 100 мл уксусной эссенции. Состояние тяжелое, выраженная инспираторная одышка / 36 дыхательных движений в минуту /, кожные покровы бледные; артериальное давление 100/60 мы рт. века, пульс 96 уд. в минуту. Аускультативно - сухие и влажные хрипы в легких. В какое отделение необходимо госпитализировать больного? Какое нейтрализующее вещество необходимо использовать при промывании желудка? Эталоны ответов к задаче 7.В. Задача И. Инородное тело правого бронха б / миграция инородного тела Задача 2. И. Для трахеотомии рекомендуется такой инструментарий: скальпель, две пары острых тризубчастих крючков, две пары тупых крючков, двух-или трехстворчатый расширитель мая ¬ хеи Труссо, острый однозубчастий крючок, зонд Кохера, 8-10 зажимов для сосудов, 3-4 анатомические и хирургические пинцеты, иглодержатель и режущие 2-3 иглы разных размеров, 5-10-граммовый шприц для анестезии. В каждой больнице в оториноларингологических и хирургических отделениях набор инструментов для трахеотомии всегда должен быть напого ¬ тови, в стерильном состоянии. 2.3. Методика трахеостомии и ее типы необходимо внимательно вычитать за пособием Г. М. Пеньковского "Оториноларингология", И999 / С. 125-129 / Задача 3. И. Ношение зубных протезов; поспешность при питании; вредная привычка держать во рту различные предметы; сдавление просвета пищевода извне / опухоли средостения, искривление позвоночника /; атония, гипотония пищевода, наличие анатомических и физиологических сужений. 2. Рентгенологическое исследование пищевода. 3. Эзофагоскопия - удаление инородного тела. Задача 4. Гортань, трахея, но скорее бронхи. Задача 5. Рентгенологическое исследование пищевода. Возрастное снижение чувствительности слизистой оболочки полости рта; зубная фактор. Задача 6. В отделение реанимации и интенсивной терапии. 1. 2% раствор натрия гидрокарбоната, щелочная минеральная вода, молоко. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
1. Мама ребенка 3-лет в течении месяца отмечает односторонний насморк слева, отсутствие носового дыхания. Лечился у педиатра в течении недели с ухудшением. Появился отек нижнего века слева, бессонные ночи, t- 38-39. Осмотр лор врача. Риноскопия слева невозможна из-за оттека слизистой оболочки носа, обильное количество слизисто-гнойного отделяемого с неприятным запахом. Поставьте диагноз. Какие первоочередное исследование необходимо произвести отоларингологу при подозрении на инородное тело полости носа?
А. Компьютерная томография носа и ППН +В. Анемизация слизистой носа, риноскопия С. общий анализ крови D. Консультация окулиста E. Бактериологическое исследование
2. У больного, который два дня тому подавился мясной костью отмечается на ренгенограмме шеи в боковой проекции тень инородного тела, расширение превертебральных мягких тканей. Какие дополнительные диагностические и лечебные мероприятия следует провести?
А. Компьютерная томография средостения +В. R- скопия пищевода с барием, диагностическая эзофагоскопия С. общий анализ крови D. диагностическая эзофагоскопия E. Бактериологическое исследование
3. В клинику доставлены 3-летняя девочка. Родители отмечают, что около 2-х часов тому назад игралась пуговицей и засунула в правую половину носа. Попытка удалить не удалась, пуговица проскочила в глубину носового хода. Риноскопия: слизистая оболочка полости носа справа гиперемирована, отечна В глубине общего носового хода определяется инородное тело, носовое дыхание справа затруднено. Как удалить инородное тело?
А. общий наркоз, удалить с помощью пинцета +В. Анемизация слизистой носа, удалить с помощью крючка С. общий анализ крови D. Консультация окулиста E. Бактериологическое исследование
4. 6-ти летнюю девочку доставили родители с жалобами на периодический кашель, инспираторную одышку, которые появились после того, как подавилась пуговицей.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Во время кашля появляется затрудненное дыхание, при этом кожные покровы становятся синюшными. Лор-органы при осмотре без особенностей. Голосовая щель широкая, слизистая оболочка гортани умеренно гиперемирована. В подскладочном отделе слизь. Какой предварительный диагноз? Диагностика и тактика врача?
А. общий анализ крови В. Анемизация слизистой носа +С. R-скопия, трахеобронхиального дерева, трахеобронхоскопия D. Консультация педиатра E. Бактериологическое исследование
5. К ЛОР врачу обратилась больная с жалобами на боль в горле и чувство покалывания. Связывает заболевание с приемом рыбы два дня тому. Больная самостоятельно пыталась себе помочь принимая большое количество корок хлеба.Об-но: отмечается умеренный отек слизистой ротоглотки слева и мелкие раневые участки передней небной душки, небной миндалины. Между дужкой и капсулой небной миндалины определяется конец мелкой рыбьей кости. Какой предварительный диагноз? Лечебная тактика врача?
А. общий наркоз, удалить с помощью пинцета +В. Анестезия слизистой глотки, удалить с помощью зажима С. R-томография глотки, удалить с помощью фиброскопа D. Удалить с помощью зажима Кохера E. Бактериологическое исследование глотки
6. Поступает больная в клинику с жалобами на боль за грудиной, между лопатками и не прохождение пищи через пищевод. Болеет 3 дня. Со слов больной во время ужина подавилась куриной костью. За помощью не обращалась. На вторые сутки усилиласль боль за грудиной и между лопатками, вечером t до 38. В день обращения t до 39. Какой предварительный диагноз? Первоочередная диагностическая тактика?
А. R-графия пищевода +В. R- скопия пищевода с контрастом С. R-компьютерная томография D. Бактериологическое исследование E. Консультация торакального хирурга
7. Больной 68 лет поступает в клинику с жалобами на боль за грудиной, между лопатками и не прохождение пищи через пищевод. Болеет 2 дня. Со слов больного во время обеда протез верхней челюсти сломался и подавилась частью. За помощью обратился к стоматологу. Назначена противовоспалительная терапия и отпущен домой. На вторые сутки появилась боль за грудиной и между лопатками, вечером t до 38. В день обращения t до 39,9. Какой предварительный диагноз? Диагностическая тактика?
А. консультация стоматолога +В. R- скопия пищевода с контрастом С. R-компьютерная томография D. Бактериологическое исследование E. Диагностическая эзофагоскопия
8. В клинику поступает больная с жалобами на боль за грудиной, между лопатками и не прохождение пищи через пищевод. Болеет з дня. Со слов больной во время ужина подавилась куриной костью. За помощью не обращалась. На вторые сутки усилиласль боль за грудиной и между лопатками, вечером t до 38. В день обращения t до 39. Предварительный диагноз. Инородное тело пищевода (куриная кость). Лечебная тактика?
А. Наркоз, эзофагоскпия с удалением кости В. Местная анестезия 10% лидокаина, эзофагоскопия С. Медиастенотомия с удалением кости +D. Эзофагоскопия с удалением инородного тела, антибиотики E. Фиброскопия с удалением инородного тела
9. Больному поставлен диагноз инородное тело трахеи. Какие из указанных способов диагностики не следует применять?
А. общий анализ крови и ревмопробы
Б. аллергические пробы
С. консультация терапевта
Д. провести отоскопию
+Е. ничего из перечисленного
10. Во время приема пищи. Больной подавился рыбьей костью. Самостоятельно пытался протолкнуть приемом грубой пищи. Появилась колющая боль, усиливающаяся при глотании. Лор врач поликлиники инородного тела не обнаружил. На следующий день симптомы усилились и больной самостоятельно обратился в лор клинику. Непрямая ларингоскопия показала отек и гиперемию оболочки входа в пищевод. Предварительный диагноз? Наиболее целесообразная диагностическая тактика?
А. консультация торакального хирурга В. Ревизия этой зоны пальцем врача +С. контрастная R-скопия пищевода с волокнами ваты D. КРТ пищевода E. Диагностическая эзофагоскопия
11.Поступает больной 75 лет в клинику с жалобами на постоянную боль за грудиной, между лопатками и не прохождение пищи через пищевод. Болеет 1день. Со слов больного во время обеда протез верхней челюсти сломался и подавился частью. За помощью обратился сразу к стоматологу. Назначена противовоспалительная терапия и отпущен домой. На вторые сутки появилась боль за грудиной и между лопатками, вечером t до 38. Ночью больной доставлен скорой помощью. Диагноз. Инородное тело пищевода (зубной протез) Была ли диагностическая ошибка на этапе первичного обращения? Какова лечебная тактика?
А. консультация терапевта В. Фиброскопия с удалением инородного тела С. Медиастенотомия с удалением инородного тела +D. Эзофагоскопия с удалением инородного тела, антибиотики E. Диагностическая эзофагоскопия
12. Родители ребенка 7 лет жалуются на интенсивный кашель в течении суток, одышка в горизонтальном положении, боль за грудиной, t-37,5. Педиатр установил диагноз ОРВИ, назначил лечение. Ночью у ребенка усилилась одышка и в тяжелом состоянии доставлен в ЛОР отделение. Объективно: кожные покровы бледные с синюшным оттенком, ЧДД 32 в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, одышка инспираторного х-ра. Какую первоочередную помощь необходимо произвести?
А. R-скопия, трахеобронхиального дерева, трахеобронхоскопия В. трахеостомия +С. интубация трахеи, в/в введение кортикостероидов D. трахеобронхоскопия E. антибиотикотерапия
13. Ребенок 7 лет еще в трехлетнем возрасте выпил концентрированный раствор каустической соды. Никакого лечения в тот период времени не проводилось и до настоящего времени чувствовал себя хорошо. 4 дня назад мальчик съел маленький кусочек поджаренного сала и после этого ничего не ест и не пьет. Ребенок истощен, подкожный жировой слой выражен слабо, язык сухой. Ходит с трудом, страдает неутомимой жаждой и все время требует воды, которую немедленно выбрасывает назад рвотными движениями. Глотка и гортань без видимых изменений. О каком заболевании можно думать ?
А. Рубцовый стеноз пищевода.
В. Опухоль средостения.
+С. Рубцовый стеноз пищевода. Инородное тело пищевода по типу «пищевого завала».
Д. Ничего из перечисленного.
Е. Все из перечисленного.
14.У больного, подавившегося мясной костью, после эзофагоскопии с удалением инородного тела была выполнена контрольная рентгенограмма шеи в боковой проекции. На снимке определялись узкие полоски воздуха в превертебральных мягких тканях. Ваше заключение ?
+А. Перфорация пищевода
В. Рубцовое сужение пищевода.
С. Ожог пищевода.
Д. Острый эзофагит.
Е. Ничего из перечисленного.
15.Девочка 7 лет, играясь бусинками, одну из них засунула в слуховой проход. Дежурная медсестра, к которой обратились за помощью, попробовала удалить инородное тело пинцетом, но попытка была не удачной – бусинка попала в глубь слухового прохода. Девочка доставлена в ЛОР отделение. Объективно: при осмотре отмечается лёгкая инфильтрация тканей левого слухового прохода, на коже его единичные синяки. В глубине слухового прохода, за перешейком визуализируется инородное тело. Барабанная перепонка не видна. Попытка удалить инородное тело из слухового прохода методом промывания не удалась. Какова дальнейшая тактика врача ?
А. Удаление инородного тела оперативным путём.
В. Удаление инородного тела пинцетом.
+С. Удаление инородного тела крючком.
Д. Удаление инородного тела зажимом.
Е. Ничего из перечисленного.
16.Основными методами диагностики инородных тел носа являются ниже перечисленные, кроме:.
+А. Риноскопия, зондирование,рентгенография.
В. фиброскопия.
С. С помощью носового пинцета.
Д. анемизация слизистой облочки, сморкание.
Е. Задняя риноскопия.
17.Назовите наиболее целесообразный способ удаления неосложненных инородных тел полости носа .
А. Риноскопия удаление при помощи зажима.
В. Удаление с помощью фиброскопа
С. С помощью носового пинцета.
Д. Риноскопия (анемизация слизистой облочки, удаление зондом,крючком).
+Е. Крючком; при больших инородных телах – дробление костными щипцами и дальнейшее удаление крючком.
18. Симптомами инородных тел носа в виде ринолитов являются перечисленные, кроме:
А. Одностороняя заложенность носа, гнойный насморк, гиперемия слизистой оболочки носа, грануляции.
+В. Атрофия слизистой оболочки носа,широкие носовые ходы.
С. Не приятный запах из носа.
Д. Носовые кровотечения.
Е. Слезотечение, ухудшение обоняния, головная боль.
19. В каком возрасте чаще всего встречаются инородные тела дыхательных путей
А. Детском.
В. Взрослом.
С. Старческом.
+Д. Раннем детском.
Е. Ничего из перечисленного.
20. Методы диагностики инородных тел верхних дыхательных путей:
А. Сбор анамнестических сведений (наличие кратковременной асфиксии в момент прохождения инородного тела через голосовую щель).
В. Физикальные методы.
С. Рентгенография гортани и трахеи.
+Д. Эндоскопические методы.
Е. Все из перечисленного.
21. Классификация стеноза гортани при крупном инородном теле, перекрывающем просвет голосовой щели.
+А. Острый.
В. Хронический.
С. Подострый.
Д. Молниеносный.
Е. Ничего из перечисленного.
22. Классификация стеноза гортани при опухолях и инфекционных гранулемах верхних дыхательных путей:
А. Острый.
+В. Хронический.
С. Подострый.
Д. Молниеносный.
Е.Ничего из перечисленного
23. Характеристика органических инородных тел дыхательных путей, кроме:
А. Рентгеннеконтрастные.
В. Набухают., разлагаются, вызывают процессы гниения в трахеобронхиальном дереве.
С. При удалении крошатся (вторичная множественность инородных тел).
+Д. Разлагаются, вызывают процессы гниения в трахеобронхиальном дереве.
Е.Рентгеннеготивные
24. Метод удаления инородных тел гортани у взрослого.
А. Бронхоскопия.
В. Не прямая ларингоскопия.
+С. Пальцевое удаление.
Д. Через ларингофиссуру.
Е. Прямая ларингоскопия.
25. Наиболее целесообразный метод удаления инородного тела гортани у ребенка:
А. Бронхоскопия.
В. Не прямая ларингоскопия.
С. Пальцевое удаление.
Д. Через трахеостому.
+Е. Прямая ларингоскопия.
26.Мальчик, 5 лет, доставлен родителями к отоларингологу в связи с тем, что играя, затолкнул горошину в слуховой проход. Отоскопически: AS – кожа ушной раковины не изменена, в наружных отделах слухового прохода обнаружено инородное тело с гладкой поверхностью. Барабанная перепонка не обозрима. Какова тактика врача ?
А. Удаление инородного тела промыванием шприцом Жане.
+В. Удаление с помощью крючка.
С. Удаление с помощью пинцета.
Д. Удаление с помощью оперативного вмешательства.
Е. Ничего из перечисленного.
27.Девочка, 7 лет, играя бусинками, одну из них засунула в слуховой проход. Дежурная мед. сестра, к которой обратились родители, пыталась удалить инородное тело пинцетом. Однако попытка оказалась неудачной – бусинка ушла вглубь слухового прохода. Девочка доставлена в ЛОР-отделение. Какова дальнейшая тактика врача ?
А. Удаление инородного тела оперативным путем.
+В. Удаление инородного тела крючком.
С. Удаление инородного тела пинцетом.
Д. Удаление путем промывания.
Е. Ничего из перечисленного.
28.К врачу обратился студент с жалобами на невыносимый шум в правом ухе и боль в правом ухе, которые связывает с появлением в ухе насекомого. У Вас нет ЛОР-инструментов. ЛОР-специалист находится в райбольнице далеко от Вас. Какова Ваша тактика по оказанию студенту скорой помощи ?
+А. «Умертвить» инородное тело закапыванием масляного или спиртового раствора, в дальнейшем удалить инородное тело промыванием слухового прохода.
В. Закапать масляные капли в ухо.
С. Закапать спиртовые капли.
Д. Промыть слуховой проход.
Е. Ничего из перечисленного.
29.Шестилетняя девочка доставлена родителями в ЛОР-клинику с приступами кашля и удушья, которые появились после того, как час назад она засунула в рот пуговицу и подавилась ею. Объективно: Кожные покровы бледные, влажные. Во время приступа кашля появляется затруднение дыхания (симптом «хлопка»), при этом кожные покровы и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. Изменений в полости рта, глотки не определяется. Слизистая оболочка гортани умеренно гиперемирована, инфильтрирована. Голосовые складки слегка гиперемированы, утолщены. Голосовая щель достаточно широкая. В подсвязочном пространстве – слизь. Более глубокие отделы не обозримы. Каков предполагаемый диагноз ?
+А. Инородное тело трахеи.
В. Инородное тело гортани.
С. Инородное тело правого бронха.
Д. Инородное тело левого бронха.
Е. Ничего из перечисленного.
30.Девочка 13 лет поступила в клинику ЛОР болезней с жалобами на затруднение дыхания, одышку, периодический кашель. Из анамнеза выяснено, что неделю назад, в то время, когда она ела бобы на улице, получила неожиданный толчок по спине, сразу появился кашель, резкое кратковременное затруднение дыхания. Затем дыхание восстановилось, кашель уменьшился, но во время кашлевого толчка она чувствовала, что что-то подкатывается к горлу, а при вдохе опускалось вниз. Спустя 4 дня это ощущение прошло, кашель беспокоил периодически, появилось недомогание. При осмотре – патологии состороны ЛОР-органов не обнаружено. Рентгенологически определялись – явления ателектаза ателектаза нижней доли правого легкого. Каков диагноз ?
А. Инородное тело левого бронха.
+В. Инородное тело правого нижнедолевого бронха.
С. Инородное тело трахеи.
Д. Инородное тело гортани.
Е. Ничего из перечисленного.
31.Какой из указанных симптомов наболее характерен для клиники инородного тела трахеи:
А. Общее тяжелое состояние.
В. Выраженный акроцианоз.
С. Затруднение дыхания с втяжение податливых мест грудной клетки.
+Д. Симптом «хлопка».
Е. Вынужденное положение больного.
32.Наиболее характерный клинический симптом баллотирующего инородного тела дыхательных путей:
А. Выделение большого количества гнойной мокроты.
+В симптомом «хлопанья».
С. Наличие спокойных периодов, не сопровождающихся какой-либо симптоматикой.
Д. Возникновение периодического рефлекторного спазма голосовой щели.
Е. Возникновение периодического рефлекторного спазма мельчайших бронхиол.
33.Механизм симптома «копилки» объясняется:
А. Особым рельефом слизистой оболочки внутренней поверхности гортани, затрудняющим обратный выход инородного тела.
В. Наличием рефлексогенных зон в гортани.
С. Возможностью аспирации инородного тела в силу преимущественного вертикального положения.
Д. Рефлекторным смыкание голосовой щели, опережающее скорость обратного движения инородных тел.
+Е. Наличием рефлексогенных зон в гортани, рефлекторным смыканием голосовой щели, опережающее скорость обратного движения инородных тел.
34.Симптом баллотирования инородного тела в трахее вызывает:
+А. Приступообразный кашель, возникающий при беспокойстве, изменении положении тела.
В. Ателектаз легкого.
С. Выделение большого количества мокроты; пневмония.
Д. Охриплость стойкая, появившаяся сразу после аспирации инородного тела.
Е. Эмфизема легкого.
35.Симптом полной закупорки бронха инородным телом вызывает:
А. Приступообразный кашель при изменении положении тела, одышку.
В. Одышку.
С. Выделение большого количества мокроты.
Д. Охриплость стойкую, появившуюся сразу после аспирации инородного тела.
+Е. Кашель, одышку, боль в грудной клетке.
36.Наиболее частая локализация инородных тел в правом бронхе объясняется:
А. Правый бронх значительно шире левого; дыхательная сила правого легкого больше.
В. «Шпора» (бифуркация трахеи) располагается влево от средней линии.
С. Угол отхождения правого бронха более тупой.
+Д. Правый бронх фактически является продолжение трахеи, короче и шире левого
Е. Ничего из перечисленного.
37. Рентгенологически при вентильной закупорке бронха наблюдается.
А. Усиление легочного рисунка.
В. Повышение прозрачности легкого (эмфизема).
С. Расширение тени средостения.
Д. Ателектазы.
+Е. Симптом Гольцкнехта-Якобсона
38.Рентгенологически при полной закупорке бронха отмечается:
А. Усиление легочного рисунка.
В. Эмфизема, ателектазы
С. Расширение тени средостения.
+Д. Гомогенное затемнение (ателектазы).
Е. Симптом Гольцкнехта-Якобсона.
39 Симптомы инородных тел бронхов.
А. Кашель.
В. Афония.
С. Выделение гнойной мокроты; повышение t тела и другие признаки бронхопневмонии.
Д. Затруднение дыхания.
+Е. Кашель, выделение гнойной мокроты, одышка; повышение t тела и другие признаки пневмонии.
40.Данные рентгеноскопии при частичной (неполной) закупорке бронха инородным телом:
+А. Смещение средостения при вдохе (рентгенологический симптом Гольцкнехта-Якобсона).
В. Гомогенное затенение половины легкого.
С. Повышение прозрачности легкого.
Д. Усиление легочного рисунка.
Е. Расширение тени средостения.
41. При выполнении аденотомии под местной анестезией у девочки 5 лет внезапно развилось удушье. Ребенок потерял сознание, появились судороги. Что может являться причиной осложнения?
А. Инородное тело дыхательных путей (аденоиды).
В. Анафилактический шок.
С. Острый стеноз гортани.
Д. Ничего из перечисленного.
+Е. Все перечисленное.
42. Больная 62 года жалуется на сильную колющую боль в глотке слева, болезненное глотание. Эти симптомы появились после того, как час назад ела салаку.
Объективно: Съемные протезы для верхней и нижней челюсти. Слизистая оболочка левой небной миндалины гиперемирована. В ткани правой небной миндалины видна рыбная кость. С помощью какого из перечисленных методов легко можно удалить инородное тело глотки?
А. Фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
В. Прямая ларингоскопия.
С. Задняя риноскопия.
+ Д. Фарингоскопия.
Е. Ничего из перечисленного.
43.Больной 54 лет два часа тому назад ел рыбу, считает, что подавился костью. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки не изменена, в правой валекуле видна внедрившаяся в ткань кость рыбы. Каким способом удалить кость ?
А.Гортанным корнцангом при непрямая ларингоскопии.
В. Пинцетом.
С. Зажимом.
Д. Крючком.
+ Е. Ничего из перечисленного.
44.Трехлетняя плачущая девочка доставлена в клинику. Родители отмечают, что около 2-х часов назад ребенок, играя пуговицей, засунула ее в правую половину носа. Попытка удалить ее не удалась, пуговица проскочила в глубину носовых ходов.
Объективно: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна в глубине общего носового хода определяется инородное тело. Носовое дыхание справа затруднено. Какую помощь нужно оказать ребенку ?
А. Удаление при помощи пинцета.
+В. Удаление при помощи носового крючка после анестезии и анамизации.
С. Удаление с помощью электроотсоса.
Д. Удаление с помощью зажима.
Е. Ничего из перечисленного.
45.Бабушка доставила плачущего внука на прием к ЛОР-специалисту. Наблюдалась ассиметрия лица за счет отека мягких тканей боковой стенки носа справа. При передней риноскопии обнаружена большая фасолина, заклинившаяся от набухания в общем носовом ходе. Как удалить инородное тело ребенку ?
+А. Удаление носовым крючком под общим обезболиванием.
В. Удаление носовым крючком под местным обезболиванием.
С. Удаление пинцетом.
Д. Удаление зажимом.
Е. Ничего из перечисленного.
46..Данные рентгеноскопии легких при вентильной закупорке бронха :
+А. Смещение средостения при вдохе (рентгенологический симптом Гольцкнехта-Якобсона).
В. Гомогенное затемнение половины легкого.
С. Повышение прозрачности легкого.
Д. Усиление легочного рисунка.
Е. Расширение тени средостения.
47.От каких факторов зависит выраженность воспалительных изменений в дистальных отделах легких при инородном теле бронха :
А. Величины и характера инородного тела.
В. Длительности пребывания в дыхательных путях.
С. Вида закупорки.
Д. Ничего из перечисленного.
+Е. Все из перечисленного.
48.Способы удаления инородных тел из бронхов :
А. Верхняя трахеобронхоскопия.
В. Нижняя трахеобронхоскопия.
С. Торакотомия.
Д. Ничего из перечисленного.
+Е. Все из перечисленного.
49. Какая локализация инородных тел может быть причиной асфиксии:
А. Баллотирующее инородное тело трахеи, ущемленное между голосовыми складками.
В. Крупное инородное тело, фиксированное над голосовой щелью.
С. Инородное тело гортани, вызвавшее коллатеральный отек слизистой оболочки.
Д. Ничего из перечисленного.
+Е. Все из перечисленного.
50. Ниже приведены осложнения, возникающие вследствие аспирации инородного тела, за исключение одного :
А. Асфиксия.
В. Пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмония.
С. Ателектаз легкого.
Д. Абсцесс легкого.
+Е. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
51. Перечислены причины «заглатывания» инородных тел в пищевод, за исключение одной :
А. Ношение съемных протезов.
В. Поспешность при еде, прием пищи в нетрезвом состоянии.
С. Вредная привычка держать во рту посторонние предметы у лиц некоторых профессий (швея, сапожник).
Д. Психические заболевания.
+Е. Наличие рубцовых деформаций, стеноза пищевода, атонии, гипотонии анатомических сужений пищевода.
52. Субъективные симптомы инородного тела пищевода, за исключением :
А. Указание на заглатывание инородного тела пищевода.
В. Саливация, затрудненное прохождение пищи.
С. Локальная боль при глотании.
Д. Локальная боль, связанная с «послеощущениями».
+Е. Рвота, не связанная с приемом пищи..
53. Методы лечения (удаления) инородных тел пищевода, за исключением :
А. Назначение спазмолитических средств.
В. Эзофагоскопия.
С. Коллярная медиастинотомия (при осложнениях).
+Д. Бужирование пищевода.
Е. Ничего из перечисленного.
54. Представлены симптомы эзофагита (непроникающие осложнения инородных тел пищевода), за исключением :
А. Боли по ходу пищевода.
В. Обильное слюноотделение.
С. Чувство жжения по ходу пищевода.
Д. Повышение t тела.
+Е. Подкожная эмфизема.
55. Наиболее достоверный ранний симптом перфорации пищевода (проникающее осложнение инородных пищевода) :
+А.Чувство страха, побледнение лица, холодный пот, отказ от пищи.
В. Локальная боль, отдающая в межлопаточную область.
С. Болезненность при пальпации шеи.
Д. Подкожная эмфизема.
Е. Напряжение брюшных мышц.
56. Во время проведения операции подслизистой резекции носовой перегородки было обнаружено резкое сужение общего носового хода в задних отделах полости носа. При работе долотами удален плотный массив тканей этой области и восстановлено носовое дыхание. Макроскопический показал, что его основу составлял крупный ринолит. Каково типичное происхождение ринолитов у взрослых ?
А. Травмы носа.
В. Травмы околоносовых пазух.
+
Д. Ничего из перечисленного.
Е.Все из перечисленного.
57.Больной жалуется на боль за грудиной, затруднение глотания, которые появились после того, как 4 часа тому назад подавился во время еды мясного супа.
Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное. Попытка выпить глоток воды не удается. Ссадины на задней стенке глотки. При ларингоскопии – «слюнные озера» в грушевидных синусах (у входа в пищевод). Слизистая оболочка гортани не изменена, голосовая щель широкая. Предположительный диагноз ?
+А. Инородное тело пищевода (мясная кость).
В. Инородное тело глотки.
С. Инородное тело гортани.
Д. Инородное тело бронхов.
Е. Ничего из перечисленного.
58. Больная 68 лет обратилась в клинику с жалобами на боль за грудиной, резкое затруднение акта глотания. Больно и трудно глотать даже слюну. Это ощущение появилось после того, как час назад подавилась во время еды. У больной гримаса страдания на лице, голова наклонена кпереди. В полости рта всего 6 зубов. Слизистая оболочка десен умеренно инфильтрирована. На слизистой оболочке задней стенки глотки ссадины. «Слюнные озера» в грушевидных карманах у входа в пищевод. Предполагаемый диагноз ?
+А. Инородное тело пищевода (мясная кость).
В. Инородное тело глотки.
С. Инородное тело гортани.
Д. Инородное тело бронхов.
Е. Ничего из перечисленного.
59.Ребенок 7 лет еще в трехлетнем возрасте выпил концентрированный раствор каустической соды. Никакого лечения в тот период времени не проводилось и до настоящего времени чувствовал себя хорошо. 4 дня назад мальчик съел маленький кусочек поджаренного сала и после этого ничего не ест и не пьет. Ребенок истощен, подкожный жировой слой выражен слабо, язык сухой. Ходит с трудом, страдает неутомимой жаждой и все время требует воды, которую немедленно выбрасывает назад рвотными движениями. Глотка и гортань без видимых изменений. О каком заболевании можно думать ?
А. Рубцовый стеноз пищевода.
В. Пищевой завал.
+С. Рубцовый стеноз пищевода. Пищевой завал.
Д. Ничего из перечисленного.
Е. Все из перечисленного.
60. У больного, подавившегося мясной костью, после эзофагоскопии была выполнена контрольная рентгенограмма шеи в боковой проекции. На снимке определялись узкие полоски воздуха в превертебральных мягких тканях. Ваше заключение ?
+А. Перфорация пищевода
В. Рубцовое сужение пищевода.
С. Ожог пищевода.
Д. Острый эзофагит.
Е. Ничего из перечисленного.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
І. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла и носа. - М.:Медицина, І978. -С.59-60, ІІ2-І20, 126-127,182-196.
2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. -Душанбе: Маориф, 1984. -С.2І7-2І9.
- ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
І. Кіцера 0. Клінічна оториноларингологія. -Львів,1996. -С.І4І-144,146-152.
2. Пеньковський Г.М. Оториноларингологія. -Одеса: Од.мед.Університет, 1999. - С. І09-ІІО.
7. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ аудиторной самостоятельной ПОДГОТОВКИ 7.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить в ходе практического занятия 7.2. Курация тематического больного с выполнением учебных конкретных целей занятия; 7.3. Овладеть методикой удаления инородного тела из наружного слухового прохода. 8. Методика выполнения работы, этапы работы СХЕМА ООД "Обследование больного с подозрением на инородное тело дыхательных путей и пищевода ". 1 Сбор жалоб и анамнеза (признаки аспирации или заглатывание инородного тела); 2. Провести исследование дыхательной функции, определить: а) количество дыхательных движений, глубину дыхания, продолжительность вдоха, выдоха и дыхательных пауз; б) равномерность экскурсий правой и левой половины грудной Клит ¬ ки, гортани; в) участие в дыхании вспомогательных мышц (втяжение межреберных промежутков, надяремнои, надключичной ямок, движение "трепетания" крыльев носа); г) звучность дыхания (бесшумное, стридорозное, астматические, свист); д) наличие одышки и ее форму (инспираторная, экспираторная); 3. Оценить поведение больного (беспокойство, двигательное возбуждение, страх); 4. Обратить внимание на цвет кожных покровов и видимых слизисто ¬ вых оболочек (цианоз, бледность, акроцианоз); 5. При наличии стеноза необходимо определить его стадию (компен ¬ отмененное, неполной компенсации, декомпенсации, терминальная); 6. Физикальное данные 7. Наличие признаков баллотирования инородного тела (симптом "хлопка"); 8. Определить расстройство голосовой функции и ее срок; 9. Состояние ЛОР органов при непрямой ларингоскопии (отек слизистой оболочки, ее цвет, наличие инородного тела и др.); 10.Звернуты внимание на позу больного (вынужденное положение) 11.Визначиты состояние мягких тканей шеи (локальная боль, наличие др. ¬ фильтратов, подкожной эмфиземы); 12.Оциниты данные рентгенологического исследования (тень постороннего тела, боковое смещение средостения, выявление ателектаза, емфиземы легких, симптома Гольцкнехта- Якобсона, неравномерной екскурсии диафрагмы); 1З. Оценить данные обще-клинического лабораторного исследования.