Емпієма плеври

Емпієма плеври - це гнійне запалення вісцерального та парієтального її листків, що супроводжується накопиченням гною в плевральній порожнині.

Етіологія та патогенез

Причиною виникнення гострої емпієми плеври є запальні або гнійно-деструктивні процеси легень, гнійники черевної порожнини (вторинна емпієма плеври), відкриті та закриті пошкодження грудної стінки, а також, в поодиноких випадках, оперативні втручання на органах грудної клітки (первинна емпієма плеври).

У 88% хворих зустрічається вторинна емпієма плеври. При цьому виникає фібринозний, ексудативний, а потім гнійний плеврит.

При гангрені легень, гнійному медіастиніті, піддіафрагмальному абсцесі стадія ексудативного плевриту надзвичайно короткотривала. Прогресування процесу призводить до переходу обмеженої емпієми плеври в розповсюджену.

Класифікація

За етіологічним фактором:

1) специфічна;

2) неспецифічна.

За патогенетичним фактором:

1) первинна;

2) вторинна.

За клінічним перебігом:

1. гостра; 2) хронічна.

За розповсюдженням процесу:

1. 1) обмежена;

2) розповсюджена.

Деструкція легені:

1) емпієма з деструкцією легеневої тканини;

2) емпієма без деструкції легеневої тканини;

3) піопневмоторакс.

Сполучення з зовнішнім середовищем:

1) закрита емпієма плеври;

2) відкрита емпієма плеври:

а) бронхоплевральна нориця;

б) торакоплевральна нориця;

в) торакоплевробронхіальна нориця;

г) решітчаста легеня.

Клінічна симптоматика

Клініка гострої емпієми плеври залежить від розповсюдженості процесу, реактивності організму та наявності ускладнень.

Біль є симптомом, що вказує на втягнення в процес плевральних листків. Інтенсивність його наростає в залежності від глибини дихання та положення тіла.

Задуха виникає внаслідок накопичення гнійного вмісту в плевральній та виключення певної ділянки легеневої тканини з акту дихання. Задишка прямо пропорційна кількості ексудату в плевральній порожнині.

Кашель є проявом запалення або гнійно-деструктивного процесу в легеневій тканині.

Підвищення температури тіла до 39-40оС, головні болі, безсоння, загальна слабість, втрата апетиту - все це прояви інтоксикації.

Вимушене положення хворих та обмеження дихальних рухів слід трактувати як наслідок больового синдрому. При розповсюдженні емпієми плеври відмічають пастозність грудної стінки, згладження міжреберних проміжків.

При пальпації - ослаблене голосове тремтіння з боку ураження.

Дані перкусії та аускультації залежать від розповсюдженості процесу та кількості гною в плевральній порожнині. При перкусії, в місці локалізації ексудату можна визначити укорочення звуку з косим верхнім контуром. Над ексудатом - тимпаніт в зв'язку з ущільненням легеневої тканини. При аускультації - дихання послаблене або відсутнє при великій кількості ексудату.

Клініка обмеженої емпієми плеври залежить від локалізації процесу. Для верхівкової (апікальної) емпієми плеври, в зв'язку з втягненням у процес судинно-нервового пучка, характерні інтенсивні болі. В надключичній ділянці відмічають набряк м'яких тканин. Дані перкусії та аускультації малоінформативні.

При пристінковій (паракостальній) емпіємі плеври больовий синдром більш виражений. Екскурсія легень обмежена. Укорочення перкуторного звуку та різко ослаблене дихання можна відмітити в зоні ексудату.

При парамедіастинальній емпіємі плеври хворі скаржаться на болі в ділянці серця. При локалізації процесу в верхньому середостінні можливий синдром верхньої порожнистої вени. Фізикальні дані відсутні.

При базальній (наддіафрагмальній) емпіємі плеври хворі скаржаться на болі в підребер'ї, що посилюються при диханні та ірадіюють у надключичну ділянку. У деяких випадках має місце іррадіація болій в епігастральну ділянку. При пальпації міжреберних проміжків і підребер'я також може з'явитись відчуття болю.

Клінічний перебіг післяопераційної емпієми плеври залежить від характеру оперативного втручання (крайова резекція легені, лобектомія, пульмонектомія, операції на стравоході) та інфікування плевральної порожнини.

Клінічна симптоматика пост травматичної емпієми плеври залежить від величини пошкоджень грудної стінки легені, органів середостіння та ускладнень (нагноєння, гемоторакс).

Втягнення в гнійний процес легеневої тканини при гострій емпіємі плеври призводить до розплавлення її листків з наступним виникненням бронхіальної або торакоплевральної нориці (прорив гнійника через грудну стінку). Неадекватна санація емпіємної порожнини призводить до виникнення хронічної емпієми плеври, решітчастої легені та плеврогенного цирозу легені.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

1. Дані рентгенограм органів грудної клітки (у двох проекціях, при необхідності - латерографія). 2. Плевральна пункція.

3. Посів ексудату для визначення характеру мікрофлори та Її чутливості до антибіотиків.

4. Загальний аналіз крові, сечі.

5. Біохімічний аналіз крові.

6. Плеврографія (при переході процесу в хронічну форму).

Рентгенологічна симптоматика обмеженої та розповсюдженої емпієми -наявність ексудату. При обмеженій гострій емпіємі плеври наявне локальне інтенсивне гомогенне затемнення.

Для розповсюдженої емпієми плеври характерне інтенсивне гомогенне затемнення в базальних відділах гемотораксу з косим верхнім контуром (лінія Дамуазо). Купол діафрагми визначити не вдається. Чим більше гнійного вмісту у порожнині плеври, тим вище верхня межа ексудату.

Диференційний діагноз.

Плевропневмонія, ускладнена ексудативним плевритом, у ряді випадків має клінічний перебіг, ідентичний з гострою емпіємою плеври: болі в грудній клітці, підвищення температури тіла, задишка, кашель, загальна слабість. Рентгенологічна картина вказує на гідроторакс (ексудативний плеврит, емпієма плеври, гемоторакс). Основним дифераційно-діагностичним заходом є плевральна пункція.

Наявність серозного (прозорого солом'яно-жовтого) ексудату говорить про ускладнену ексудативним плевритом плевропневмонію. Мутний з неприємним запахом ексудат білого чи зеленуватого кольору може свідчити про гостру емпієму плеври.

Досить великі труднощі в диференціальній діагностиці викликають обмежені форми емпієми плеври.

Рак Панкоста клінічне та рентгенологічне у більшості випадків має майже однаковий перебіг з апікальною формою емпієми плеври. Трансторакальна біопсія дозволяє верифікувати діагноз.

Гострий холецистит необхідно диференціювати з піддіафрагмальною емпіємою плеври. Спільними в обох випадках є болі в правому підребер'ї, підвищення температури тіла, френікус-симптом. Однак дані об'єктивного обстеження, рентгенографії органів грудної клітки та плевральної пункції дозволяють чітко розмежувати ці патологічні процеси.

Пухлину переднього середостіння, ускладнену синдромом верхньої порожнистої вени, необхідно диференціювати з парамедіастинальною емпіємою плеври. Проте температура тіла у таких хворих, як правило, нормальна. При верхній каваграфії вдається виявити зміщення порожнистої вени та її нерівні контури (дефект наповнення) внаслідок проростання у неї пухлини середостіння. (рис.18).

Виникають певні затруднення і в диференціальній діагностиці емпієми плеври з посттравматичною діафрагмальною грижею. При рентгенологічному обстеженні "на користь" грижі вказує деформація діафрагми, додаткові тіні з горизонтальним рівнем, кишкові петлі. Латерографію та контрастування шлунково-кишкового тракту слід вважати основними в диференціальній діагностиці цього захворювання.

Ателектаз сегмента, долі легені в деяких випадках можуть бути причиною діагностичних помилок. Крім рентгенологічного обстеження (рентгенографія органів грудної клітки в 2-х проекціях та томографія), у подібних ситуаціях виникає необхідність діагностичної бронхоскопії, яка і виявляє причину обтурації бронха (стороннє тіло, ендобронхіальний рак та ін.).

Лікувальна тактика і вибір методу лікування

Гострі нагнійні процеси плеври є показом до консервативного лікування. У місці проведеної діагностичної плевральної пункції проводять дренування емпіємної порожнини з наступною її санацією розчинами антисептиків.

При обмеженій емпіємі плеври аспірацію гною проводять пункційним способом і лише при неефективності пункційного методу здійснюють дренування плевральної порожнини.

Призначають інтенсивну антибактеріальну та протизапальну терапію. Проводять детоксикаційну терапію (інфузія солевих розчинів, гемотрансфузії, переливання білкових препаратів, розчинів декстрану, гемодезу, форсований діурез, при необхідності - гемосорбція). Призначають терапію, націлену на підвищення імунорезистентності організму.

У процесі санації емпіємної порожнини зменшується кількість гною, що виділяється через дренаж. Оптимальним варіантом такого перебігу є ліквідація цієї порожнини, після чого дренаж слід видалити.

Перехід процесу в хронічну форму (10-12 тижнів) призводить до формування залишкової емпіємної порожнини, яку можна виявити за допомогою плеврографії - введення через дренаж водорозчинного контрасту з наступною рентгенографією в 2-х проекціях.

Оперативне втручання доцільне при переході процесу в хронічну форму, тобто при сформованій залишковій емпіємній порожнині. Об'єм операції - плевректомія, декортикація легені.

У деяких випадках, коли сформована бронхіальна нориця і велика емпіємна порожнина не корегується під час оперативного втручання, - хворим необхідно виконати корегуючу торакопластику.