II. Сведения о родственниках

1.Состав семьи:___________________________________________

(указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает с родственниками)

2. Сведения о членах семьи___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, социальный статус, место работы, адрес, телефон)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обеспечение родственниками ухода:_____________________________________________________________

(какие виды помощи оказывают, периодичность )

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет

III. Условия проживания

1. Жилищные условия:________________________________

(отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, в общежитии, частный дом)

2. Коммунальные удобства:________________________________

(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды, канализации)

3.Санитарно – гигиенические условия проживания:___________

(хорошие, удовлетворительные, плохие)

IV. Способность к самообслуживанию

1. Определение способности к самообслуживанию

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
		Может самостоятельно	Частично может	самостоятельно не может
1.	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д. )
2.	Покупка продуктов питания (ходит в магазин,передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д. )
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Приём ванны и душа
6.	Одевание и раздевание
7.	Пользование туалетом
8.	Пользование судном
9.	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10.	Приём пищи

2. Определение способности самостоятельного передвижения

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
1.	Внутри помещения	Может самостоятельно	частично может	Самостоятельно не может
2.	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На личном транспорте

3.Используемые вспомогательные средства для передвижения________________________________________

(костыли, ходунки, трости, кресло - коляска,)

_____________________________________________________________________________________________

V. Дополнительные сведения

1.Причины обращения о приёме на социальное обслуживание на дому______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Вредные привычки____________________________________________________

(имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками, проводилось ли лечение)

3.Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, предоставлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина_________________________________

(подпись ) (ф.и.о.- расшифровка подписи )