2) Внутричерепные осложения

Экстрадуралъный абсцесс представляет ограниченное скопле¬ние гноя между внутренней поверхностью височной кости и твер¬дой мозговой оболочкой.

Возникает в результате распространения воспалительного процесса из барабанной полости и сосцевидного отростка в полость черепа и локализуется в средней или в задней череп¬ной ямке. В том случае, когда гнойник расположен между

Различают экстрадуралъный, субдуральный, а также внутри-мозговые абсцессы (рис. 5.52). Их расположение по отноше¬нию к оболочкам мозга и самому веществу мозга в определен¬ной степени отражает этапы распространения инфекции из полостей среднего уха.

наружной стенкой венозного синуса и костью, он обозначается как перисинуозный абсцесс. Экстрадуральный абсцесс может быть осложнением острого среднего отита или обострения хронического гнойного отита; нередко при этом наблюдаются гной в полостях среднего уха, холестеатома, часто — разруше¬ние крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости. При экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный отит, могут быть клинические симптомы мастоидита.

По анатомо-топографическим, морфологическим и клини¬ческим особенностям к открытому экстрадуральному абсцессу близко стоит ограниченный пахименингит, который по суще¬ству можно рассматривать как начальную фазу развития абс¬цесса. В тех случаях, когда в месте проникновения инфекции к твердой мозговой оболочке костная стенка среднего уха сохраняется, образуется закрытый экстрадуральный абсцесс. Если же эта стенка разрушена кариесом, ограниченного гной¬ного пространства между костью и твердой мозговой оболоч¬кой не образуется и последняя оказывается стенкой гнойного очага в среднем ухе.

Клиника. При экстрадуральном абсцессе клиническая кар¬тина не выражена, абсцесс диагностируют лишь во время опе¬рации. Общие симптомы мало выражены. Температура тела чаще нормальная или субфебрильная даже при наличии пери-синуозного абсцесса. Подъем температуры тела означает обыч¬но развитие менингита или синустромбоза и сепсиса. Частота пульса соответствует температуре тела. Анализы крови без от¬клонений от нормы, СОЭ не увеличена. Лишь при обширном пахименингите наблюдаются небольшие изменения крови.

Головная боль при экстрадуральном абсцессе бывает далеко не всегда; в тех случаях, когда имеются жалобы на головную боль, она обычно постоянная, не очень интенсивная и лока¬лизуется при перисинуозном абсцессе в затылке и в лобных отделах, при абсцессах в средней черепной ямке — в височной, заушной области и в области козелка. При более глубоком расположении абсцесса с вовлечением тройничного (гассерова) узла или его ветвей могут быть тригеминальные боли в области лица. При заднечерепном экстрадуральном абсцессе боли ло¬кализуются в шее, иногда при этом из-за боли развивается кривошея. Головная боль в ряде случаев сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Общее состояние обычно удовлетворительное, редко бывает головная боль, ухудшение общего состояния, обильное гное¬течение из уха, появление очаговых симптомов, выявляемый рентгенологически кариозный процесс в аттикоантральной об¬ласти. Нередко только во время операции проводится диффе¬ренциальная диагностика с внутримозговым и субдуральным абсцессом.

¦ Субдуральный абсцесс

Субдуралъный абсцесс — это скопление гноя между твердой и паутинной мозговыми оболочками.

Развивается как осложнение хронического гнойного сред¬него отита, значительно реже — острого. Распространение ин¬фекции на внутреннюю поверхность твердой мозговой оболоч¬ки совершается обычно контактным путем; на месте, соответ¬ствующем абсцессу, твердая мозговая оболочка размягчается, расплавляется с образованием большего или меньшего отверс¬тия.

Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой обо¬лочке и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп симптомов: менингеальных и очаговых, соответственно лока-лизации абсцесса. Очаговые симптомы могут быть в виде лег¬ких пирамидных при локализации абсцесса в средней черепной ямке или мозжечковых симптомов (спонтанный нистагм, про-махивание на стороне поражения при выполнении указатель¬ных проб) при локализации в задней черепной ямке.

Характерным для субдурального абсцесса считается ремит-тирующее течение менингеального синдрома с умеренным пле-оцитозом в спинномозговой жидкости. Ввиду частого сочета¬ния субдурального абсцесса с менингитом, с внутримозговым абсцессом или синустромбозом весь симптомокомплекс пред¬ставляет собой столь сложную мозаику различных клинических признаков, что из него трудно выделить характерные для суб¬дурального абсцесса симптомы. Иногда дифференциальный диагноз становится возможен лишь с помощью КТ.

Лечение. При субдуральном абсцессе лечение обязательно хирургическое. Выполняют расширенную радикальную опера¬цию (в редких случаях — антромастоидотомию) с обязатель¬ным обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. Чаще всего диагноз может быть подтвержден лишь на операции, когда обнаруживается свищ в твердой мозговой оболочке, через который выделяется гной. При отсутствии свища твердая мозговая оболочка в месте гнойника бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, иногда выпячивается. В этом месте ее обрабатывают спирто¬вым раствором йода и пунктируют толстой иглой. После ас¬пирации шприцем гноя, не вынимая иглы, крестообразным разрезом вскрывают гнойник, вводят тонкий мягкий дренажтяжелое. Иногда наблюда¬ется легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, более выраженный на стороне абсцесса; спинномозговая жид¬кость при этом обычно не изменена. Важным признаком экстрадурального абсцесса может быть обильное гноетечение из уха.

Лечение. При экстрадуральном абсцессе лечение обязатель¬но хирургическое. Показанием к операции является локальная

используя для него перчаточную резину. Заушную рану рыхло тампонируют и не зашивают. В послеоперационный период проводят антибактериальную, дегидратационную и общеукреп¬ляющую терапию.