Медицинская психодиагностика в онкологии

г

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ¹⁷

В настоящее время, несмотря на успехи ранней диагностики и лечения, проблема злокачественных новообразований остается чрезвычайно актуальной. В последнее деся­тилетие продолжается неуклонный рост числа онкологических заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, с 1994 г. он составил 14% по Российской Федерации и 16% по Архангельской области [Vaktskjold с соавт., 2008]. До сих пор, к сожалению, у большинства больных удаление опухолевого очага достигается путем операции и других агрессивных методов лечения, характеризующихся близкой сопряженностью лечебного и токсического эффектов. Это приводит не только к функциональным нарушениям, свя­занным с потерей органа или его части, но и к глубоким эмоциональным расстройствам, достигающим часто выраженности аффектов, тормозящим процесс адаптации и ресоциа-лизации больных. Как известно, рак молочных желез и органов малого таза даже в ряду других онкологических заболеваний отличается большой психологической травматично-стью. Это обусловлено не только страхом перед болезнью, возникновением угрозы жизни, крушением планов, но и необходимостью подвергнуться калечащей операции. Кроме того, в отношении данной группы заболеваний значимым становится так называемый феми­нинный фактор, включающий страх потери женственности в связи с утратой органов,' ее символизирующих. Вследствие этого женщины с указанной патологией испытывают тяжелый стресс в связи с болезнью, что нередко сопровождается аффективными рас­стройствами различного типа и степени выраженности [Менделевич, 1996].

Вышеизложенное определяет высокую актуальность научного обоснования на­правлений медико-психологической коррекции в системе лечебных мероприятий и ре­абилитации женщин с онкологической патологией репродуктивных органов. Указанной проблеме посвящено настоящее исследование.

Было обследовано 170 женщин в возрасте 25-60 лет (средний возраст 47,00 ±1,2 года), находящихся на стационарном и амбулаторном лечении в Архан­гельском областном клиническом онкологическом диспансере, научно-консультатив­ной поликлинике Северного государственного медицинского университета. Диагноз и верификация злокачественных и доброкачественных новообразований молочных желез и органов малого таза реализовывались комплексом современных клинических и инструментальных исследований.

Разделение пациенток по группам осуществлялось по следующим критериям. • Характер опухолевого процесса: группа больных со злокачественными новооб­разованиями — 71% (120 чел.); группа больных с доброкачественными новооб­разованиями — 29% (50 чел.).

• Возраст больных: 25-35 лет (репродуктивный возраст) — 23% (28 чел.); 36-50 лет (старший репродуктивный возраст) — 40% (48 чел.); 51-60 лет (менопаузальный период) — 37% (44 чел.).

• Локализация злокачественного процесса: молочные железы — 67% (80 чел.), рак матки и яичников — 33% (40 чел.).

• Стадия заболевания: I стадия — 21% (26 чел.); II стадия — 56% (67 чел.); Ill ста­дия — 23% (27 чел.).

• Форма лечения (в группе РМЖ): 40% (32 чел.) — оперативное лечение, 24% (19 чел.) — химиотерапия, 36% (29 чел.) — комплексное лечение.

Методы и методики исследования. Для решения задач, поставленных в работе, были использованы: клинико-психологический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования. Использовались следующие методики: Ин­тегративный тест тревожности; Опросник депрессивности А. Бека; Торонтская алекси­тимическая шкала; Методика для исследования типов отношения к болезни ТОБОЛ; Опросник SF-36 для оценки качества жизни.

Результаты исследования. По результатам клинико-психологического анализа психического статуса больных с онкологической патологией репродуктивных органов было установлено, что 10,8% опрошенных (13 чел.) не предъявляют каких-либо жалоб и оценивают свое психологическое состояние как «нормальное», «обычное». 12,5% (15 чел.) испытывают значительные трудности в определении своего эмоционального состояния («Не могу описать свое состояние»). 76,7% больных (92 чел.) предъявляют жалобы астенического и тревожно-депрессивного регистра.

Женщины со злокачественными новообразованиями репродуктивной сферы по сравнению пациентками с доброкачественной патологией имеют более высокий уровень личностной тревожности, включая такие ее компоненты, как астенический, фобический и «социальная защита». При сравнении показателей ситуативной тревожности также выявлены достоверно более высокие уровни астенического компонента и компонента «социальной защиты» у женщин со злокачественным характером опухолевого процесса.

Общий уровень и все компоненты личностной тревожности достоверно различа­ются в зависимости от локализации процесса. В группе больных с патологией органов малого таза общий показатель, эмоциональный дискомфорт, астенический и фоби­ческий компоненты, «оценка перспектив» и «социальная защита» достоверно выше и соответствуют высокому уровню тревожности.

Анализ ситуативной тревожности также отражает значимые различия между груп­пами: в группе РМиЯ достоверно выше общий показатель, тревога в оценке перспектив и показатель «социальной защиты», в группе РМЖ — уровень эмоционального дис­комфорта и фобического компонента.

Полученные данные свидетельствуют о преобладании в группе больных, полу­чавших комплексное лечение (КТ), общей личностной тревожности и всех ее компо­нентов, за исключением компонента «социальная защита». В группах оперативного лечения (ОЛ) и химиотерапии (XT) показатели соответствуют нормальному уровню, ^в группе КТ — высокому уровню тревожности. Показатели тревоги как ситуативной Реакции также свидетельствуют о достоверном преобладании в группе комплексного лечения как общего уровня, так и ее отдельных компонентов. В структуре тревоги во всех группах преобладают усталость, расстройства сна, вялость и пассивность, быстрая Утомляемость (астенический компонент ИТТ).

Средний уровень депрессии по Опроснику Бека в группе больных со злокаче­ственными новообразованиями репродуктивных органов составил 12,28 ± 1,13 балла, в группе больных с доброкачественными новообразованиями репродуктивной сфе­ры — 8,65 ±1,15 балла. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между средними показателями основной и контрольной групп, необходимо отметить, что показатели основной группы соответствуют умеренно выраженной депрессии со­матогенного или психогенного характера. Средний уровень депрессии в группе паци­енток с доброкачественными новообразованиями оценивается как «состояние без де­прессии». При анализе проявлений депрессии в группе зафиксировано преобладание соматических симптомов над когнитивно-аффективными: наиболее высокие показа­тели отмечаются по пунктам «Потеря веса», «Нарушения сна», «Утрата сексуального влечения» и «Утомляемость».

Средние показатели в группах с различной локализацией злокачественного про­цесса достоверно не различаются и соответствуют умеренно выраженной депрессив­ной симптоматике.

При сравнении показателей в группах с I и III стадией развития заболевания были выявлены достоверные различия по общему уровню депрессивности, некоторым со­матическим симптомам депрессии (дисморфофобия, снижение аппетита, снижение сексуального влечения и озабоченность состоянием здоровья).

Таким образом, для больных с III стадией РМЖ по сравнению с I стадией характер­но преобладание соматических симптомов депрессии, которые, по всей видимости, мо­гут быть и симптомами основного заболевания. Средний показатель уровня депрессии в группе оперативного лечения составил 10,13 ± 1,08 балла, в группе химиотерапии — 14,5 ±1,98 балла, что соответствует умеренно выраженной депрессии ситуативного или невротического генеза. В группе комплексной терапии данный показатель досто­верно выше и составляет 20,76 ± 2,06 балла.

Выявлены значимые различия в частоте депрессивных состояний. Состояние «без депрессии» наиболее часто встречается в группе ОЛ (50%), умеренно выраженная де­прессия — в группе XT (67%), а выраженная депрессия — у больных, получающих КТ (47%). В группе КТ достоверно выше уровень когнитивно-аффективных симптомов: печали, пессимизма, ощущения невезучести, неудовлетворенности собой, самообви­нения, самоотрицания и суицидальных мыслей. Среди больных, проходивших XT, по сравнению с оперативным лечением, достоверно выше показатели по шкалам «Само­обвинение», «Бессонница» и «Снижение сексуального влечения».

Средние уровни алекситимии в зависимости от характера опухолевого процесса достоверно не различаются и соответствуют пограничному уровню, что свидетельству­ет о сниженной способности к осознанию и вербализации эмоций и чувств. Частота встречаемости алекситимии в группе со злокачественными новообразованиями досто­верно выше (61 и 41%), а доля лиц без алекситимии равна нулю.

При анализе выраженности алекситимии в группах со злокачественной патологией различной локализации достоверных различий не выявлено.

Средние показатели алекситимии в обеих группах соответствуют «среднему» типу личности (67,65 ± 1,44 балла; 69,30 ± 1,89 балла). При сравнении уровня алекситимии в группах больных с различными стадиями развития заболевания достоверных различий также выявлено не было. Регрессионный анализ позволяет говорить об алекситимии как о предикторе общего уровня депрессии, ситуативной тревожности, астенического компонента ситуативной и личностной тревожности, личностной тревожности в отно­шении социальных контактов.

При анализе преобладающих типов личностного реагирования на заболевания были выявлены различия по представленности типов, относящихся к условно адап­тивному блоку (гармоничный, эргопатический типы) и блоку с интерпсихической на­правленностью (сенситивный тип). Показатели гармоничного, эргопатического типов, общий показатель I блока выше в группе со злокачественной формой онкологической патологии. Сенситивный компонент более выражен в группе с доброкачественными новообразованиями.

При частотном анализе распространенности отдельных типов отношения к болезни в группе со злокачественными новообразованиями выявлено преобладание смешанного типа реагирования на заболевание (45%), составляющие которого — эргопатический, тревожный и сенситивный компоненты. Данное сочетание компонентов можно рассма­тривать как противоречивое, поскольку оно включает составляющие из трех блоков адаптации: условно адаптивного, с интрапсихической направленностью реагирования, с интерпсихической направленностью реагирования. Выявляются также три «чистых» типа отношения к болезни, среди которых значительно преобладает эргопатический тип (31%), что подтверждает результаты анализа средних показателей. С одинаковой часто­той, но значительно реже наблюдаются также гармоничный и тревожный типы (12%).

Несмотря на преобладание условно адаптивного типа отношения к болезни, на­личие тревожного компонента иллюстрирует недостаточную успешность адаптации к ситуации болезни.

При анализе зависимости отношения к болезни от локализации процесса выяв­лены достоверные различия по общему показателю II блока, который включает типы отношения к болезни с интрапсихической направленностью реагирования (выше в группе РМЖ).

В рамках первого, гармоничного блока выявлены различия между группами по средним показателям гармоничного и эргопатического типов, которые также досто­верно выше в группе больных РМЖ. Кроме того, в группе больных РМЖ достоверно выше показатели эргопатического, тревожного, ипохондрического, неврастенического и меланхолического типов, которые отражают формирование тревожно-депрессивных расстройств в рамках процесса адаптации к болезни.

В группе РМиЯ достоверно выше шкальная оценка сенситивного типа отношения к болезни, который предполагает выраженную обеспокоенность больных в отноше­нии реакции окружающих на заболевание. Таким образом, наблюдаются достоверные различия в показателях системы отношения к болезни в зависимости от локализации опухолевого процесса, которые проявляются в большей выраженности дезадаптивных типов отношения к болезни у женщин с РМЖ.

При анализе типов реагирования на заболевание в группах с различными ста­диями развития болезни были зафиксированы достоверные различия по ряду шкал. Показатели анозогнозического типа достоверно выше в группе с I стадией, показатели неврастенического и апатического типов выше в группе с III стадией.

При анализе общих оценок по блокам выявлены различия по показателям I блока (выше в группе ОЛ) и II блока (выше в группе КЛ). Показатели гармоничного, эргопа­тического и анозогнозического типов отношения к болезни достоверно выше в группе женщин, получавших оперативное лечение.

Кроме того, наблюдались различия в выраженности сенситивного компонента, свидетельствующего об озабоченности отношениями с окружающими в рамках болез­ни, стремлении по возможности скрывать факт своего заболевания. В группе женщин, проходивших XT, данный показатель значительно выше, что может быть обусловле­но близкой сопряженностью лечебного и токсического эффекта лекарственной тера­пии, который проявляется, в частности, поражением кожи и ее придатков. Возникшие косметические дефекты усиливают чувство неуверенности в общении, отрицательно влияют на восприятие больными своей внешности и самооценку в целом, формируют негативные ожидания в отношении реакции окружающих.

В группе больных, получавших КТ, наблюдаются более высокие показатели тре­вожного и ипохондрического типов, которые условно относятся к «дезадаптивным» и входят в блок с интрапсихической направленностью реагирования на болезнь.

По результатам оценки качества жизни больных с использованием опросника SF-36 было установлено, что средние показатели КЖ в группах с различной локализа­цией процесса достоверно не различаются, в связи с чем они проанализированы как общий профиль.

Несмотря на общее снижение КЖ, наиболее высокие показатели (и соответственно наиболее высокий уровень КЖ) наблюдаются в отношении физического функциониро­вания, что свидетельствует об относительной сохранности элементарных физических возможностей.

Показатели по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, значительно ниже, что свидетельствует о том, что повседневная ролевая деятельность (включая работу, контакты и выполнение повседневных обязанностей) значительно ограничена физическим состоянием пациентов. Еще более низкие пока­затели были получены по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмо­циональным состоянием.

Структура КЖ в группах с различными формами лечения неоднородна, в группе ОЛ наиболее низкие показатели соответствуют оценке общего здоровья и ролевому функционированию в связи с физическим состоянием, наиболее благополучно больные оценивают свое психическое состояние и уровень социальной активности.

В группе XT наиболее негативно больными оценивается ролевое функционирова­ние, обусловленное как физическим, так и эмоциональным состоянием. Следователь­но, наибольшие трудности больные испытывают при необходимости работать и осу­ществлять другую повседневную ролевую деятельность.

Выявлены достоверные различия между группами по показателям шкал «Боль», «Об­щее здоровье» (выше в группе XT), шкалы «Психическое здоровье» (выше в группе ОЛ).

Таким образом, клинико-психологический анализ жалоб и субъективных пережи­ваний женщин, поступивших для различных форм лечения в связи со злокачественной онкологической патологией репродуктивных органов, обнаруживает преимущественно тревожно-депрессивные и астенические проявления эмоциональных расстройств. На момент окончания лечения у женщин со злокачественными новообразованиями репро­дуктивных органов по сравнению с контрольной группой наблюдается преобладание ситуативной тревоги и личностной тревожности, наиболее выраженные в субшкалах «Астенического» компонента и компонента «Социальная защита». У больных раком с локализацией опухолевого процесса в органах малого таза выявлены существенно более высокие показатели по всем компонентам тревоги и тревожности, независимо от органной локализации.

У женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов выяв­лены умеренные депрессивные расстройства с преобладанием показателей шкалы сома­тических проявлений (нарушения сна, потеря веса, утомляемость) над когнитивно-аффек­тивными (печаль, пессимизм и др.). В контрольной группе не наблюдается существенного снижения уровня актуального настроения. У больных с III, наиболее тяжелой, стадией опухолевого процесса существенно преобладают соматические симптомы депрессивных расстройств, в то время как у больных со II стадией в равной мере наблюдаются и когни­тивно-аффективные, и соматические симптомы депрессии (по Опроснику Бека).

Показатели алекситимии в группах со злокачественными и доброкачественными новообразованиями соответствуют «среднему уровню», однако в группе с доброкаче­ственным характером процесса частота встречаемости алекситимического радикала достоверно выше. Регрессионный анализ позволяет говорить об алекситимии как о предикторе общего уровня депрессии, ситуативной тревожности, личностной тревож­ности в сфере социальных контактов.

В группе женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивных ор­ганов наблюдается преобладание смешанного типа отношения к болезни, в котором выделяются тревожный и сенситивный компоненты, сочетающиеся с эргопатическим паттерном, который можно рассматривать в данной ситуации как механизм психоло­гической защиты («уход» в работу, отвлечение от страданий). Анозогнозический тип реагирования наблюдается преимущественно у больных с I стадией заболевания, когда больными в полной мере не осознается витальная угроза. У больных с III стадией во внутренней картине болезни преобладают неврастенические и апатические проявления. В группе больных, получавших наиболее тяжелую форму лечения (комплексное), на­блюдается преобладание тревожного типа отношения к болезни в сочетании с тенден­цией к эргопатическим и апатическим проявлениям в поведении, которые также можно рассматривать как защитные механизмы. В группе больных, проходящих химиотерапию, на фоне умеренных тревожно-депрессивных проявлений наблюдаются сенситивные ре­акции. В группе оперативного лечения также выражен сенситивный тип, но вместе с тем имеют место эргопатические тенденции, свидетельствующие о сохранении активной жизненной позиции. Выявлены отрицательные взаимосвязи между депрессией, тревож­ностью и условно адаптивными типами отношения к болезни. В то время как условно дезадаптивные типы отношения к болезни положительно коррелируют с общим уров­нем депрессии, в различных сочетаниях с тревожно-астеническими компонентами.

Структура качества жизни женщин со злокачественными новообразованиями ре­продуктивных органов в целом характеризуется значительным снижением способности выполнять повседневную деятельность, что связано как с физическим, так и с эмоцио­нальным состоянием. В группе больных, проходящих оперативное лечение, наиболее низкие показатели соответствуют общей субъективной оценке здоровья и ролевому Функционированию в связи с физическим состоянием; больные оценивают как наи­более благополучное свое психическое состояние и уровень социальной активности, что связано с ожиданиями выздоровления после операции. Пациентки, проходящие химиотерапию, испытывают больше трудностей при выполнении повседневной дея­тельности, в связи и с физическим, и с психическим состоянием.