4.3. Практичні роботи(завдання), які виконуються на занятті:
1. Визначити та оцiнити скарги, характернi для ураження органів сечовивiдної системи, зiбрати сiмейний та iндивiдуальний анамнез.
2. Провести пальпацiю нирок за методом Образцова-Стражеска в горизонтальному положеннi та за методом Боткiна.
3. Визначити явнi та прихованi набряки.
4. Оцiнити загальний аналiз сечi, аналіз сечі за Нечипоренком, Адiс-Каковським, Амбурже, результати бактеріологічного дослідження сечi.
5.
Проаналізувати показники електроліти
6. Інтерпретувати показники основних лабораторних функцiональних дослiджень нирок: проба за Зимницьким, проба Реберга, навантажувальнi тести (проба на концентрацiю, проба з водним навантаженням).
7. Оцiнити рентгенограми: оглядовий знiмок органiв черевної порожнини, екскреторну урограму, мiкцiйну цистоуретрограму.
Зміст теми:
Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у дітей
Диференціація та розвиток органів сечовидільної системи продовжується після народження дитини. Нирки розташовані у верхніх відділах ретроперитонеального простору. У дітей молодшого віку маса і розміри нирок відносно більші ( 1:100 проти 1:200,1:250 у дорослої людини). Структура їх незавершена:
- до 1 року нирка виглядає як округлий орган, далі вона стає бобоподібною
нирки зберігають почастковану будову до 2-5 років ; недостатньо розвинений кірковий шар нирок .Співвідношення кіркового і медулярного шарів нирок1:4. В 7 років воно стає таким, як у дорослих 1:2
спостерігається майже паралельне розташування нирок і тільки в більш старшому віці верхні полюси нирок зближуються
більш низьке розташування нирок до 7-8 років
фіксація нирок у новонароджених і дітей раннього віку недостатня (відсутня жирова капсула, недостатньо розвинена жирова тканина біля нирки, слабко розвинені зв’язковий апарат, що сприяє більшій рухливості нирок.. Кінцеве формування механізмів фіксації відбувається в 5-8 років.
Функціональна одиниця нирки - нефрон на момент народження має ознаки незрілості:
клубочки малі за розміром; епітелій капсули Шумлянського-Боумена –циліндричний, згодом переходить у плаский і рівномірно супроводжує судинні петлі клубочків; будова клубочка в 5 років стає такою як удорослих, розміри клубочків збільшуються до18-19 років.
сечові канальці та петлі Генле короткі , в 2 рази вужче ніж у дітей старшого віку.
Юкстагломерулярний апарат нирки який відіграє важливу роль в утворенні реніну і контролює виведення натрію формується до 2 років.
Морфологічна “незрілість” нефрону, що є характерною для немовлят і дітей раннього віку, зумовлює особливості функції нирок в цей період розвитку. При народженні нирка замінює плаценту як головний орган гомеостазу. Цей перехід відбувається при змінах ниркового кровотоку , ступеня гломерулярної фільтрації і тубулярних функцій. Нирковий кровообіг плода низький (2-3% серцевого викиду). При народженні він швидко зростає через зменшення опору ниркових судин та збільшення системного кровотиску. Гломерулярна фільтрація починається одразу ж після утворення перших нефронів і її рівень поступово збільшується зі зростанням тіла. Після народження дитини гломерулярна фільтрація швидко зростає, подвоюється в перші 2 –4 тижні життя і сягає рівня дорослого в 1-2 роки. Канальцева реабсорбція натрію до 34 тижня вагітності низька, але після 34 тижнів гестації реабсорбція натрію стає більш ефективною і таким чином може реабсорбуватися до 99% натрію. Натрій у дітей виводиться надзвичайно повільно, ще й тому, що медулярні нефрони , яких більше у новонароджених, реабсорбують натрій більше , ніж кортикальні. Кліренс натрію у новонароджених складає лише 1/5від аналогічної величини дорослої людини. В разі навантаження натрієм нирка новонародженої дитини продовжує активно ре абсорбувати натрій. Крім того, виведення натрію у новонароджених обмежено через низьку гломерулярну фільтрацію.
Екскреція нирками води обмежена через низьку клубочкову фільтрацію. Частково це компенсується великими невідчутними втратами води ( через шкіру , легені) – 25-30 мл/кг/добу. Нирки новонародженої дитини здатні до виведення рідини, коли вона надходить до організму поступово. Одночасне навантаження може викликати підвищення об’єму позаклітинної рідини за відсутності підвищення діурезу. Це зумовлює схильність до набряків.
У немовлят нирки не здатні виробляти гіпертонічну сечу. Недостатня здатність до концентрування сечі пов’язана з короткою петлею Генле, низькою чутливістю дистальних канальців до дії антидіуретичного гормону. Це обмежує адаптацію до змін водного навантаження особливо при зневодненні. Концентраційна здатність нирок з віком зростає і густина сечі в 2-5 років 1,009-1,016.Для новонароджених і дітей раннього віку є характерним відносно великий добовий діурез і висока частота сечовипускання.
Регулювання кислоти і бікарбонату лімітоване низьким порогом бікарбонату сироватки у проксимальному канальці. Крім того, утворення аміаку у дистальному канальці і видалення кислот, які піддаються титруванню , не повністю розвинені у недоношених немовлят, що лімітує компенсаторні можливості при змінах кислотно-лужного стану.
Миски у дітей відносно широкі, до 5 років розташовані переважно внутрішньонирково. Існує тісний зв’язок лімфатичних судин нирок з лімфатичними судинами кишечника.
Сечоводи відходять під прямим кутом, більш звивисті, мають відносно більший діаметр, м’язові та еластичні волокна розвинені слабко, часто виникає міхурово - сечовідний рефлюкс.
Сечовий міхур у дітей грудного віку розташований вище, ніж у дорослих, в надлобковій області, з віком опускається в малий таз. Сечовий міхур має овальну форму, добре розвинену слизову оболонку. Передня його стінка не вкрита очеревиною . Фізіологічний об’єм сечового міхура у новонародженої дитини складає 50 мл, до року -100 мл, 5-9років-150-200 мл, 12-14 років-300-400мл.
Сечовипускний канал (уретра) у дівчаток коротша і ширша ніж у хлопчиків. .
Акт сечовипускання в перші місяці життя регулюється вродженими спинальними рефлексами, далі він регулюється підкорковими структурами і корою головного мозку і стає довільним процесом. Кількість сечовипускань у новонароджених ( окрім перших днів життя) -20-25; в 6-12 міс -15-16 ; в 3 роки -7-8 разів за добу.
Показники кількості сечі і частоти сечовиділень у дітей залежно від віку
Вік |
Середні кількісні показники |
||
Добова кількість сечі, мл |
Кількість сечовиділень за добу |
Разова кількість сечі, мл |
|
До 6 міс. |
300 - 500 |
20 - 25 |
20 - 35 |
6міс.- 1 рік |
300 - 600 |
15 - 16 |
25 - 45 |
1 - 3 роки |
760 - 820 |
10 - 12 |
60 - 90 |
3 - 5 років |
900 - 1070 |
7 - 9 |
70 - 90 |
5 - 7 років |
1070 - 1300 |
7 - 9 |
100 - 150 |
7 - 9 років |
1240 - 1520 |
7 - 8 |
145 - 190 |
9 - 11 років |
1520 - 1670 |
6 - 7 |
220 - 260 |
11 - 13 років |
1600 - 1900 |
6 - 7 |
250 -270 |
Коливання вiдносної густини сечi протягом доби у дiтей
Вік |
Коливання |
До 1 року |
1002 - 1017 |
1-3 роки |
1010 - 1017 |
3-5 роки |
1012 - 1020 |
10-12 років |
1011 - 1025 |
Кількість формених елементів крові, що екскретуються у здорових дітей з сечею
Метод дослідження |
Одиниці вимірювання |
Лейкоцити |
Еритроцити |
Каковського-Адіса |
за 24 години |
0 - 2 000 000 |
0 - 1 000 000 |
Амбурже |
за 1 хвилину за 1 годину |
2 000 0 - 120 000 |
0 - 750 0 - 45 000 |
Нечипоренка |
в 1 мл |
0 - 2000 |
0 - 1000 |
Вміст креатиніну (ммоль/л) в сироватці крові у дітей різного віку
Вік |
Вміст |
До 3 міс. |
0,035 - 0,053 |
3-7 міс. |
0,033 - 0,037 |
7-12 міс. |
0,021 - 0,036 |
1-6 років |
0,023 - 0,04 |
6-12 років |
0,04 - 0,06 |
Більше 12 років |
0,044 - 0,088 |
Вміст сечовини (ммоль/л) в сироватці крові у дітей різного віку
Вік |
Вміст |
Новонароджені |
2,5 - 4,5 |
1 міс. - 1 рік |
3,3 - 5,5 |
1 рік - 6 років |
3,3 - 6,8 |
7 - 14 років |
4,2 - 7,0 |
Вікова характеристика клубочкової фільтрації (мл/хв. Х 1,73)
(Paradopoulu et al. 1978; Перешеина Л.П., Ігнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1982)
Вік |
Швидкість |
Новонароджені 2-7 днів 8-30 днів |
23 -34 46 - 54 |
1-2 міс. |
58 |
3-6 міс. |
65 - 110 |
1 рік |
119 |
3 роки |
122 |
6 років |
134 |
9-12 років |
123 |
Дорослі чоловіки жінки |
131 (110-152) 117 (101-133) |
Перелiк методiв клінічного дослідження, що застосовуються при обстеженнi дiтей з захворюваннями органiв сечової системи
Опитування дитини i її батькiв;
Загальноклiнiчне дослiдження: огляд, пальпацiя органiв сечової системи;
Лабораторне дослiдження сечi, кровi, в тому числі основних бiохiмiчних показникiв, що мають значення в нефрологiї;
УЗД (ехографiя) нирок, сечового міхура;
Ренген-радiологiчнi методи дослiдження: екскреторна урографiя, мiкцiйна цистоуретрографiя, ретроградна пiєлографiя, ниркова ангiографiя та інші;
Радiонуклiднi методи дослiдження: радiонуклiдна ренографiя, динамiчна реносцинтiграфiя, ангiосцинтiграфiя нирок, статична нефросцинтiграфiя, нефросканування та інші;
Термографiя нирок;
Бiопсiя нирок.
Оцiнють результати лабораторно-iнструментальних дослiджень.
Основні синдроми які зустрічаються при патології нирок і сечовивідних шляхів.
Основні синдроми які зустрічаються при патології нирок і сечовивідних шляхів: інтоксикаційний, больовий, дизурічний, гіпертензивний, набряковий, сечовий.
Головні клініко-лабораторні синдроми:
нефротичний синдром – симтомокомлекс, до якого належать: протеїнурія більша за 2,5 г за добу, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія, виражені набряки(зустрічається при гострому і хронічному гломерулонефриті, діабеті , тромбозі ниркових вен, мікрокістозі нирок тощо).
Нефритичний синдром – симтомокомлекс, до якого належать: помірні набряки, гематурія, гіпертензія ( найбільш характерний для пост стрептококового гломерулонефриту).
Синдром гострої і хронічної ниркової недостатності, яка може бути ускладненням будь- якого хронічного захворювання нирок.
В разі захворювань сечової системи у дітей спостерігається
наявність симптомів інтоксикації: підвищення температури тіла, в’ялість, блідість, втрата апетиту
наявність дизурічних розладів:
часте сечовипускання (полакіурія),
зменшення кількості сечі, що виділяється за добу (олігоурія - зменшення діурезу до 20 -30% від норми)
поліурія - збільшення діурезу в 1,5 рази від норми
повне припинення сечовиділення ( анурія – зменшення діурезу до 6-7% від норми)
переважне виділення сечі вночі (ніктурія),
нетримання сечі – виділення сечі без передуючого позову до сечовипускання,
енурез - виділення сечі без передуючого позову до сечовипускання в нічний час, хоча виділяють таке поняття як денний енурез,
неутримання сечі - виділення сечі після передуючого імперативного позову до сечовипускання,
странгурія – болісність при сечовипусканні,
ішурія (затримка сечі) – відсутність сечі після позову до сечовипускання за наявності сечі в порожнині сечового міхура.
наявність набряків: збільшення маси тіла, затримка сечовипускань набряки обличчя, пастозність кінцівок, генералізовані набряки
болі в поперековій ділянці, животі: можуть виникати в разі запального процесу в нирках і сечових шляхах, збільшення нирок, обструкції сечовивідних шляхів, наявності камінців, біль над лобком зустрічається при запаленнях сечового міхура. Діти дошкільного і молодшого шкільного віку найчастіше локалізують болі в ділянці пупка.
головний біль, що є супутником гіпертензівного синдрому .Висока артеріальна гіпертензія може супроводжуватись судомами , порушеннями зору, головокружінням , нудотою, блюванням.
симптоми хронічної ниркової недостатності: втомлюваність, зниження апетиту, схуднення, спрага, диспепсичні явища (нудота, проноси), судомні скорочення окремих груп м’язів, сухість та злущення шкіри, болі в кістках.
зміни сечі: колір, прозорість, наявність осаду, домішок (гній, слиз), характеристика клінічного аналізу сечі, динаміка попередніх аналізів сечі.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент під час підготовки до заняття.
Термін |
Визначення |
Гіпотиреоз Гіпертиреоз Гіпопаратиреоз Гіперпаратиреоз Дефіцит інсуліну
Гіпогонадизм Гіпопітуітаризм Гіперпітуітаризм Ознаки статевої зрілості |
Зниження секреції щитовидної залози Підвищення секреції щитовидної залози Зниження секреції паращитовидної залози Підвищення секреції паращитовидної залози Цукровий діабет ( поліурія, полідипсія, зниження маси тіла, гіперглікемія, глюкозурія) Низька гормональна активність статевих залоз Низька гормональна активність аденогіпофізу Надмірна гормональна активність аденогіпофізу Оволосіння на лобку, вахвинних западинах, (обличчі), наявність менструацій, (зміна тембру голосу, ріст щитовидного хряща, наявність полюцій) |