1.Диабетическая кетоацидотическая кома

Причины развития:

• поздняя диагностика болезни

• грубые нарушения в лечении (пропуск инъекций инсулина, длительно применяемая неадекватная доза, использование неактивного инсулина)

• погрешности в диете (злоупотребление жирной и сладкой пищей)

• психические и физические перегрузки

Основные клинические признаки кетоацидотической комы:

• постепенное нарастание расстройства дыхания (по типу Куссмауля)

• нарушение сознания (обусловленное расстройством обмена и гиперкетонемией)

• мышечная гипотония, гипотония глазных яблок

• рвота неукротимая, постоянные боли в животе, живот запавший

• обезвоживание: резкая сухость кожи и слизистых, черты лица заостряются

• расстройства гемодинамики: тахикардия, снижение АД, приглушение тонов сердца

• олиго - или анурия

• изменение биохимических показателей: гипергликемия (содержание сахара в крови превышает 20,0 ммоль/л), гиперкетонемия, глубокий метаболический ацидоз;

2.Гипогликемическая кома

Причины развития:

• Передозировка инсулина

• Недостаточное питание после введения инсулина

• Длительный перерыв в приеме пищи

• избыточная физическая нагрузка

Предвестники гипогликемической комы:

• ощущение голода, головокружение, слабость

• чувство жара, потливость

• дрожь во всем теле, двигательное возбуждение

Клинические признаки гипогликемической комы:

• затемнение сознания

• двигательное возбуждение, судороги

• кожа влажная

• зрачки расширены, глазные яблоки обычной плотности

• в моче отсутствуют глюкоза и ацетон

• уровень глюкозы в крови снижен (менее 3,3 ммоль/л)

Осложнения.

1. Диабетическая ангиопатия различной локализации (ретино -, нефро-, кардиопатия)

2. Диабетическая катаракта

3. Липодистрофии, липомы ( из-за нарушения правил введения инсулина)

4. Синдром Мориака у детей (физический и половой инфантилизм)

5. Синдром Сомоджи (хроническая передозировка инсулина, приводящая к частым гипогликемическим состояниям)

6. Снижение иммунитета и присоединение интеркуррентных заболеваний (стоматита, пиодермии, вульвовагинита, пиелонефрита, кандидоза и др.)

7. Развитие коматозных состояний.

Основные принципы лечения сахарного диабета.

Цель: достижение максимальной компенсации диабетического процесса и профилактика осложнений.

1. Лечебное питание

2. Инсулинотерапия

3. Патогенетическая терапия

4. Соблюдение режима дня

5. Обучение в школе диабета

6. Дозированная физическая нагрузка

В начальной стадии сахарного диабета обязательно стационарное обследование и разработка индивидуального протокола лечения, обучение образу жизни, помощь в адаптации к жизни с диабетом

1. Основные принципы диеты:

- назначают диету № 9

- часы приема пищи и ее объем должны быть строго фиксированы

из пищи исключаются рафинированные углеводы, предпочтение отдают продуктам, содержащим достаточное количество пищевых волокон

- после каждого приема пищи ребенок должен испытывать чувство насыщения

- еда должна приносить удовольствие, создавать хорошее настроение

- ребенка необходимо обучить основным правилам диетотерапии, адекватной замене продуктов, проведению самоконтроля инсулинотерапии, заблаговременному планированию питания в домашних условиях и вне дома.

2. Инсулинотерапия – основной метод заместительной терапии.

Доза инсулина зависит от тяжести заболевания. Средняя суточная потребность составляет 0,25 – 0,5 – 1 ЕД/кг массы тела ребенка. Дозу инсулина можно рассчитать другим методом. Для этого определяют потерю сахара с мочой в течение суток и вводят 1 ЕД инсулина на каждые 4 -5 г сахара, выведенного с мочой.

Препараты инсулина вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно. Подкожное введение используют при компенсированном СД.

По продолжительности действия различают инсулины:

1. короткого действия (начало действия через 15 -30 мин,, продолжительность

действия 6 -8 ч): актрапид, хумулин Р.

2. средней продолжительности (начало – через 1-2 ч, продолжительность действия 12-18 ч): ленте, лонг, инсулонг

3. длительного действия (начало – через 4-6 ч, продолжительность действия 20-24 ч): ультралонг, ультраленте и др.

В последнее время большое распространение получил метод расчета инсулина короткого действия в зависимости от количества углеводов в пище, принятой во время завтрака, обеда и ужина. Такое дозирование инсулина позволяет избежать резкого повышения уровня сахара в крови после приема пищи. При этом рассчитывается суточная калорийность пищевого рациона, суточное количество углеводов в хлебных единицах 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов. Соответственно инсулин короткого действия дозируют: перед завтраком – 2 ЕД на 1 ХЕ, перед обедом – 1,5 ЕД на 1ХЕ, перед ужином – 1,2 ЕД на 1 ХЕ, с коррекцией дозы инсулина по уровню гликемии (болюсная терапия). Оставшееся после этого расчета количество инсулина (от общей суточной дозы) вводится в виде инсулина продленного действия (базисная терапия).

Адекватная терапия предусматривает четкий режим введения инсулина (кратность, часы введения, доза препаратов) с учетом режима дня и умением пациента или членов семьи в срочных ситуациях самостоятельно корректировать план лечения (при необходимости дополнительно ввести дозу или уменьшить ее или даже отказаться от очередного введения)

Критерии эффективности лечения:

• отсутствие резкого колебания уровня сахара в крови

• отсутствие сахара в моче

• физическое и половое развитие соответствует возрасту

• отсутствие осложнений

• физические нагрузки должны быть строго дозированы

• соблюдение режима дня (щадящий режим дня с дополнительным отдыхом)

• занятия в « школе диабета»

Неотложная терапия коматозных состояний.

Кетоацидотическая (гипергликемическая) кома

Необходима срочная госпитализация ребенка в специализированное отделение интенсивной терапии.

При коме I степени проводится:

1. Оральная регидратация: щелочной минеральной дегазированной водой, регидроном, оралитом, разбавленными соками, чаем,

2. Парентеральная регидратация: при упорной рвоте – в/в введение изотонического раствора натрия хлорида с кокарбоксилазой.

3. Инсулинотерапия – из расчета 1 ЕД/ кг массы п/к или в/м (детям раннего возраста), начиная с ½ суточной дозы, далее по 0,2-0,3 ЕД/кг массы ч/з 4-6 часов. Перед каждым введением инсулина обязательным является исследование глюкозы в крови, моче.

При коме II – III степени:

1. Коррекция ацидоза путем выведения кетоновых тел из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната или изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм.

2. Парентеральная регидратация: проводится изотоническим раствором натрия хлорида, а при снижении гликемии до 12,0 ммоль/л переходят на 5-10% раствор глюкозы. За первые 6 часов вводят ½ суточного количества жидкости, ч/з 1-2 часа от начала инфузионной терапии добавляют препараты калия. Коррекцию ацидоза проводят 4% раствором натрия гидрокарбоната, а также добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, гепарин. После первых 6 часов лечения в состав инфузионной жидкости вводят гемодез, плазму, 10% раствор альбумина.

3. Инсулинотерапия проводится внутримышечно (детям раннего возраста) или внутривенно капельно. Капельное введение инсулина продолжают до ликвидации ацидоза (обычно 6-18 часов), далее переходят на подкожное введение по 0,1-0,2 ЕД каждые 4-6 часов. Перед каждым введением инсулина обязателен контроль гликемии, уровня калия крови, гематокрита, гемоглобина.

При улучшении состояния и отсутствия рвоты разрешается питье соков, минеральной щелочной воды, затем назначают пюре, каши, кисели, компоты. В дальнейшем диета расширяется, и больного переводят на диету №9.

Неотложная терапия гипогликемического состояния:

Гипогликемическая кома может развиться при лечении инсулином при снижении уровня сахара в крови ниже 3 ммоль/л.

При легкой гипогликемии: дать выпить сладкий чай, кисель, компот или дать пищу, богатую углеводами (белый хлеб, кашу, картофельное пюре).

При гипогликемической коме: срочно ввести внутривенно струйно гипертонический раствор глюкозы 20-40% - 30-50 мл. При необходимости продолжить капельное введение 10% или 5% раствора глюкозы до выведения из состояния гипогликемии.

Первичная профилактика.

Направлена на выявление детей, относящихся к группе риска по заболеванию диабетом:

• дети из семей, где есть родственники больные диабетом;

• дети с нарушением толерантности к глюкозе;

• новорожденные с массой тела свыше 4000 г;

• дети, страдающие ожирением.

Вторичная профилактика.

Дети с сахарным диабетом, находятся на диспансерном наблюдении и ежемесячно обследуются у эндокринолога с целью:

• коррекции программы лечения;

• своевременного выявления признаков обострения заболевания и предупреждения возможных осложнений;

• обучения самоконтролю состояния;

• коррекции образа жизни;

• проведения консультаций с другими специалистами (окулистом, невропатологом, гинекологом, генетиком, психологом);

• своевременного проведения и контроля за показателями лабораторно-инструментальных исследований (ЭКГ, клинических и биохимических анализов крови, анализов мочи др.).

Прогноз

СД имеет, как правило, прогрессирующее течение. У детей младшего возраста заболевание отличается быстрыми изменениями уровня сахара в крови, частыми гипогликемическими состояниями и кетоацидозом. С увеличением срока заболевания появляются различные осложнения.

.

Сестринский процесс при сахарном диабете.

Информировать родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние) о факторах риска, клинических проявлениях заболевания, возможных осложнениях.

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы и нарушенные потребности пациента и его семьи.

Возможные проблемы пациента

• нарушение питания из-за нарушения процессов метаболизма;

• ограничения в диете;

• изменение аппетита;

• дискомфорт, связанный с необходимостью постоянной инсулинотерапии;

• дефицит жидкости вследствие полиурии;

• беспокойство по поводу внешнего вида;

• чувство тревоги связанное с заболеванием;

• высокий риск нарушения целостности кожных покровов, инфицирования, развития осложнений;

• неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;

• снижение познавательной деятельности;

• ограничения в выборе профессии;

• страх перед госпитализацией, диагностическими обследованиями, манипуляциями.

Возможные проблемы родителей:

• дефицит знаний о заболевании;

• страх за ребенка;

• изменение стереотипа жизни семьи;

• неадекватная оценка состояния ребенка

• необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием

• ситуационный кризис в семье при объявлении диагноза

• материальные трудности

Сестринское вмешательство.

Убедить родителей и ребенка (если позволяет его возраст, состояние) в необходимости госпитализации в эндокринологическое отделение для получения квалифицированной медицинской помощи. Оказать помощь в госпитализации.

Обеспечить пациенту постельный режим на период обострения заболевания, психоэмоциональный покой, оберегать его от излишних волнений.

Проводить мониторинг жизненно важных функций (пульс, АД, следить за состоянием кожи и слизистых, физиологическими отправлениями, уровнем гликемии и глюкозурии, кетоновых тел в моче и др.) Вовлекать в процесс ухода родителей ребенка. Создать атмосферу психологического комфорта и поддержки ребенка и его родственников, содействовать взаимопониманию и сотрудничеству. Помочь осознать необходимость изменения образа жизни и выработать такой жизненный уклад, при котором можно было бы эффективно проводить все мероприятия по лечению и контролю за диабетом с первых дней болезни.

Подготовить ребенка к манипуляциям с помощью терапевтической игры, объяснить цель, технику проведения инъекций, дать возможность самому провести ее (например, на кукле с помощью игрушечного шприца).

Объяснить родителям и ребенку правила и способы введения инсулина, обучить технике его введения:

• препараты инсулина вводить подкожно, места для инъекций: область живота, плечи, бедра, подлопаточная область;

• менять поочередно места инъекций с целью профилактики липодистрофий или липом (исчезновение или нарастание подкожной жировой клетчатки в местах инъекций);

• для каждой инъекции выбирать новое место, причем отступать от предыдущей на 2-3 см, чтобы обеспечить равномерное всасывание инсулина;

• суточная доза распределяется, как правило, на 3 инъекции, которые нужно проводить за 20-3- мин до завтрака, обеда и ужина;

• замену препарата необходимо согласовать с врачом;

• хранить инсулин нужно в холодильнике при температуру +4+8 С, нельзя замораживать его;

• перед введением инсулин согреть до температуры тела (для этого флакон положить между ладонями и осторожно покатать);

• вымыть руки с мылом, протереть резиновую пробку флакона шариком, смоченным спиртом, снять колпачок со шприца и оттянуть его поршень до отметки, указывающей нужное количество единиц инсулина;

• проткнуть иглой пробку флакона, надавить на поршень, выпустить воздух во флакон, перевернуть шприц с флаконом дном вверх держа его на уровне глаз, оттянуть поршень вниз, набрать инсулин до отметки, которая немного превышает требуемую дозу, убедиться в отсутствии пузырьков воздуха в шприце, если они есть, то осторожно постучать пальцем по шприцу и выпустить воздух ( в шприце останется нужная доза инсулина), вынуть иглу из флакона;

• протереть место инъекции, подождать пока высохнет спирт, собрать кожу в складку и под углом 45 быстро проколоть кожу и продвинуть иглу почти на всю длину, препарат вводить 4-5 сек, вынуть иглу, прижать шариком без спирта место инъекции, делая легкий массаж;

• при проведении инъекции одноразовым шприцем надеть колпачок на иглу и, сгибая и разгибая ее в колпачке, сломать в месте ее соединения со шприцем, выбросить шприц, сломанную иглу и шарик, соблюдая меры предосторожности;

• записать введенную дозу инсулина в дневнике.

Необходимо своевременно оценивать эффективность, проводимой терапии, сообщать врачу о побочных эффектах.

Научить родителей и детей старшего возраста делать экспресс-анализы глюкозы в крови и моче, определять содержание ацетона в моче и оценивать полученные данные. В зависимости от полученных данных самостоятельно менять вводимую дозу инсулина, но не более 10% от суточной.

Формировать у ребенка понимание необходимости активно включаться в процесс самоконтроля болезни.

Ознакомить ребенка и родителей с основными принципами диетотерапии, подбору продуктов и технологии приготовления блюд для диеты №9. Соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:0,75:3,0 и приближается к физиологическим потребностям ребенка, что позволяет обеспечить нормальное физическое развитие. Белки назначают соответственно возрастной потребности, количество жиров ограничивают, особенно животного происхождения. Обязательным условием является исключение из пищи сахара и продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы (конфеты, пшеничная мука, манная, рисовые крупы, крахмал, виноград, бананы, инжир, хурма). Рекомендуют заменять их на углеводы, содержащие большое количество клетчатки, которые замедляют всасывание глюкозы (несладкие фрукты, ягоды, овощи, отруби, ржаная мука, гречневая, пшенная, овсяная крупы). Необходимо вводит в рацион молоко, творог, рыбу, телятину.

Расчет дозы инсулина проводится на основании показателей гликемии, используя условное понятие «хлебная единица» и таблицу эквивалентной замены продуктов по углеводам.

На 1 ХЕ (12 г углеводов) вводится 1,3 ЕД инсулина.

Необходимо помнить, что 12 г углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8 ммоль/л.

Оказать помощь родителям по организации режима максимально соответствующего привычному укладу семьи с включением всех мероприятий (диетотерапия, подсчет калорийности пищи, дозы и время проведения инъекций), научиться жить с ребенком, который хронически болен, жить с диабетом. Посоветовать регулярно вести дневник жизни.

Примерная схема ведения дневника жизни:

• дата, день недели;

• самоконтроль состояния, гликемии, глюкозурии, АД, масса тела (завтрак, обед, ужин);

• хлебные единицы (завтрак, обед, ужин)

• доза инсулина (завтрак, обед, ужин);

• примечание (наличие гипогликемии, сухости во рту, полиурии и пр.)

Научить оценивать состояние ребенка, своевременно распознать симптомы декомпенсации СД и самостоятельно принимать срочные меры для предупреждения осложнений.

Посоветовать родителям, удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка, следить за уровнем интеллектуального развития, воспитывать как здорового, но при этом он должен сознавать, что при несоблюдении правил, которые делают его относительно здоровым, он подвергает себя опасности, которая может привести к тяжелым последствиям.

Проконсультировать ребенка и родителей по вопросам организации физических нагрузок:

• помочь выбрать оптимальное время для занятий физкультурой (в период максимального повышения уровня глюкозы, т.е. через 1-1,5 часа после еды;

• в соответствии с объемом физических нагрузок научиться проводить самоконтроль состояния и уровня гликемии;

• уметь проводить коррекцию дозы инсулина и питания: при не планируемых физических нагрузках предусмотреть дополнительный прием углеводов, если планируется физическая нагрузка снизить дозу инсулина на 2 ЕД или увеличить поступление углеводов на 10-20 г.

Порекомендовать ребенку посещение специальных групп здоровья, где общение со сверстниками, имеющими подобное заболевание, будет способствовать психологической адекватности, а также созданию атмосферы самообучения, взаимопомощи.

Помочь семье в преодолении ситуационного кризиса, поддерживать родителей на всех стадиях заболевания ребенка, дать им возможность выражать свои сомнения и тревоги, научить жить без постоянного страха.

Убедить, что уровень компенсации зависят от грамотного и своевременного выполнения всех медицинских рекомендаций.

Необходимо как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка в обществе, мотивируя выбор профессий, не связанных с физическими перегрузками, активно помогать развивать его увлечения и хобби.

Рекомендовать родителям общение с семьями, имеющими детей с подобными заболеваниями, посещать занятия в «Школе диабета»

Предоставить родителям адреса общественных организаций, фондов, занимающихся проблемами СД.

Вопросы для самоподготовки:

1. Дайте определение сахарному диабету

2. Каковы факторы риска развития сахарного диабета?

3. Каков механизм развития сахарного диабета?

4. Каковы критерии оценки тяжести сахарного диабета?

5. Перечислите основные клинические проявления манифестной формы СД.

6. Дайте характеристику кетоацидотической (гипергликемической) комы

7. Дайте характеристику гипогликемической комы

8. Каковы основные принципы лечебного питания при СД?

9. Каковы основные принципы оказания неотложной помощи при гипергликемической и гипогликемической комах?

10. Какие правила введения инсулина Вы знаете?

Государственное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

Медицинский колледж №3

Департамента здравоохранения города Москвы

Методическая разработка