Острая пневмония

Острая пневмония - инфекционное заболевание, вызываемое различными ассоциациями грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, вирусной инфекцией. В настоящее время основные возбудители – пневмококк, стрептококк, гемофильные палочки, реже – клебсиелла, энтеробактер. Возбудителями «атипичных» пневмоний являются микоплазма, хламидия, легионелла, встречаемые чаще у молодых. Распространенность их зависит от эпидемиологической обстановки в регионе. Для пожилых более характерны ассоциации возбудителей, наличие фоновых заболеваний.

Для практических целей пневмонии подразделяют на внебольничные и внутрибольничные и пневмонии у больных с иммунодефицитом. В этих группах выделяют еще аспирационные и атипичные пневмонии.

Диагностика

При пневмонии чаще поражается сегмент или группа сегментов с одной, редко с двух сторон. Типичная симптоматика бактериальной пневмонии характеризуется острым началом, резким ознобом, сильной головной болью, фебрильной температурой тела. Часто наблюдаются боли в боку, легкое покашливание, усиливающееся при глубоком дыхании, выраженная одышка, отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании; перкуторно — укорочение звука над пораженным участком легкого; аускультативно — дыхание везикулярное ослабленное.

В последующие 2 – З суток - интенсивный кашель с большим количеством слизисто-гнойной мокроты, иногда ржавого цвета или с кровохарканьем. При перкуссии над пораженным участком притупление, выслушивается “шум трения” плевры, который сменяется крепитирующими и влажными мелкопузырчатыми хрипами, ослабленное дыхание становится бронхиальным, жестким.

Атипичная пневмония часто проявляется кашлем с минимальным отделением мокроты (в течение 3 сут. и более). Вирусная пневмония протекает с прогрессирующей тяжелой одышкой, продуктивным кашлем, что сопровождается диффузной аускультативной картиной при физикальном обследовании. Больных с аспирационной пневмонией часто отличает психомоторная заторможенность, вызванная травмой, цереброваскулярными заболеваниями, алкогольной или наркотической интоксикацией.

Примечание. Первично двусторонние пневмонии встречаются редко(!). Определяемые симметричные симптомы (хрипы или инспираторная крепитация) чаще всего свидетельствуют о вирусном поражении бронхов и/или интерстициальной ткани легкого, левожелудочковой недостаточности, усугубившейся на фоне переносимого вирусного респираторного заболевания, но не о пневмонии. Требуется проведение дифференциальный диагностики с заболеваниями, протекающими с диссеминированным поражением легочной ткани (альвеолит, туберкулез, опухоли)

Практически целесообразно внебольничные пневмонии условно разделять на 3 группы:

1) пневмонии, не требующие госпитализации. Эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях.

2) пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар. Больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы;

3) пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии (далее-ОИТ). Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией.

Клинические критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар

• Возраст > 70 лет

• Наличие хронического инвалидизирующего заболевания:

– хронической обструктивной болезни лёгких (далее-ХОБЛ)

– застойная сердечная недостаточность

– хроническая печеночная недостаточность

– хроническая почечная недостаточность

– сахарный диабет

– алкоголизм или наркомания

– иммунодефицитные состояния (включая вирус иммунодефицита человека, далее-ВИЧ)

• Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 суток

• Снижение уровня сознания

• Возможная аспирация

• Частота дыхания более 30 в 1 мин

• Нестабильная гемодинамика

• Сепсис или метастатическая инфекция

• Вовлечение в процесс нескольких долей легкого

• Значительный плевральный выпот

• Образование полостей

• Острая почечная недостаточность

• Социальные проблемы

Во всех вышеперечисленных случаях больному показана госпитализация в стационар, а при наличии состояний, перечисленных ниже, – госпитализация в ОИТ.

Клинические критерии госпитализации больного в ОИТ

Выраженная дыхательная недостаточность:

-число дыхательных движений более 30 в мин;

-наличие хронических обструктивных заболеваний легких);

-потребность в искусственной вентиляции легких;

быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 ч).

Нестабильность гемодинамики:

артериальное давление <90/60 мм рт. ст.;

потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 ч;

олиго-, анурия

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (далее-ДВС-синдром)

Острая почечная недостаточность, необходимость гемодиализа.

Выраженная недостаточность других органов и систем.

Осложнения пневмонии:

- шок (истинно гиповолемический, инфекционно-токсический)

- респираторный дистресс-синдром взрослых

- дыхательная недостаточность

- плеврит

- абсцедирование

Шок:

Снижение АД (систолического АД<90, а диастолического АД<60 мм рт. ст.) наряду с уменьшением диуреза (<20 мл/ч) свидетельствуют о развитие шока.

Истинный гиповолемический шок возникает при недостаточном потреблении жидкости на фоне увеличения ее потери и характеризуется низким значением давления заклинивания легочной артерии (далее-ДЗЛА), уменьшением сердечного выброса и компенсаторным увеличением общего периферического сопротивления сосудов (далее-ОПСС) .

Инфекционно-токсический шок характеризуется дилатацией резистивных сосудов под воздействием эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов. В этом случае наблюдается снижение ОПСС, компенсаторное увеличение сердечного выброса и низкое (редко нормальное) ДЗЛА. Нередко диагностируется только при наступлении нарушения сознания, так как даже при низком АД конечности больного остаются парадоксально теплыми, а такие симптомы, как тахикардия и тахипноэ относятся на счет основного заболевания.

Развитие шока нередко сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых (далее-РДСВ) и острой почечной недостаточности.

Респираторный дистресс-синдром взрослых.

Клинически отмечается резко выраженная одышка, которая развивается в 1–2-е сутки после манифестации исходного заболевания (тяжелая пневмония, аспирация содержимого желудка, при травме грудной клетки, шок, ожоги и т.д.).

Дыхательная недостаточность. Развитие инфильтрата и выключение из нормального газообмена обширных участков легких приводит к гипоксии, которая проявляется диффузным («теплым») цианозом, тахипноэ, а на поздних стадиях – удушьем, изменением ЧСС и АД. Направление этих изменений зависит от степени гипоксии:

•при умеренной гипоксии – тахикардия и повышение АД;

•по мере прогрессирования нарушений дыхания – брадикардия и гипотония.

При выраженной гипоксии отмечаются нарушения психического статуса – заторможенность, энцефалопатия, эмоциональная неадекватность — часто больной некритичен к своему состоянию, Могут развиваться гипоксические и/или интоксикационные психозы, (крайне неблагоприятные в прогностическом отношении), коматозные состояния.

Неотложная помощь

Основные принципы оказания помощи при пневмонии:

определение степени тяжести пневмонии

своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок);

немедленное их устранение,

решение вопроса о госпитализации больного

Интенсивная терапия шока:

придание больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом носилок;

срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены;

внутривенно струйно плазмозамещающие растворы: полиглюкин (декстран), реополиглюкин (декстран), 0,9% раствор хлорида натрия — общий объем не менее 1000-1500 мл;

глюкокортикоидные гормоны, в пересчете на преднизолон — 60-90 мг внутривенно струйно (не рекомендуются при инфекционно-токсическом шоке);

вазопрессоры: допамин 0,5% - 5 мл на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов до достижения уровня АД не менее 90 мм рт. ст.,

кислородотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода не более 30—40%;

аскорбиновая кислота -- 5% раствор 0,3 мл/10 кг массы тела внутривенно;

гепарин 5—10 тыс. ЕД внутривенно капельно или струйно.

Лечение делириозного синдрома:

надежная фиксация пациента;

срочная пункция или катетеризация периферической пены;

внутривенно диазепам (седуксен, реланиум) 0,5% - 2-4 мл; повторное введение в дозах, необходимых для достижения седатации;

при недостаточном эффекте от введения седуксена, реланиума (диазепама) - натрия оксибутират (натрия оксибата) 20% раствор — 80—100 мг/кг массы тела (40—50 мл) внутривенно медленно;

интенсивная терапия инфекционно-токсического шока (см. соответствующий стандарт)

Показания к ИВЛ при пневмонии:

Апноэ.

Острые нарушения ритма дыхания (периодическое дыхание).

ЧД>40 (если это не связано с гипертермией выше 38,5°С или гиповолемией).

Клинические признаки гипоксемии и (или) гиперкапнии, если они не исчезают после консервативных мероприятий – поддержки давлением через лицевую маску.

Нарушения сознания и психики.

Примечание. Каждый пункт по отдельности (кроме апноэ) является относительным показанием к ИВЛ. Наличие 2 и более критериев служит абсолютным показанием к проведению ИВЛ.

Острые отравления

Отравления (интоксикации, острые передозировки) - патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм. Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

На догоспитальном этапе необходимо:

- соблюдать «токсикологическую настороженность» (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут представлять опасность для бригады скорой помощи);

- выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если находится в сознании или окружающих лиц;

- собрать вещественные доказательства (упаковки лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического обследования;

- зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем.

Общий алгоритм оказания неотложной помощи при остром отравлении

1. Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (провести базовую сердечно-легочную и мозговую реанимацию).

2. Провести антидотную терапию.

3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

3.1. При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.

3.2. При пероральном отравлении – промыть желудок, ввести энтеросорбенты, дать слабительное, поставить очистительную клизму. При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18⁰С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания.

3.3. При накожной аппликации – обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.

4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.

5.Транспортировать больного в стационар. Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.

Неотложные состояния при абстинентных синдромах

Алкогольный абстинентный синдром

Диагностика

Алкогольный абстинентный синдром развивается из-за снижения концетрации этанола в крови, что приводит к гиперреактивности возбуждающих (катехоламиновых и глутаматных) систем организма, регулирующих транспорт ионов и метаболизм.

Клиническим проявлением синдрома являются нарушения водно-электролитного равновесия, функций нервной системы (расстройства восприятия, судорожный синдром, геморрагический инсульт, вегетативные нарушения), деятельности сердечно-сосудистой (нарушения ритма сердца, гипер- или гипотензия) и других функциональных систем.

Алкогольный абстинентный синдром развивается через 12—18 ч после прекращения приема этанола, его длительность зависит от тяжести клинической картины и в среднем составляет 6 дней. Наибольшая острота клинических проявлений наблюдается на 2-3-и сутки от начала заболевания.

Дифференциальная диагностика не трудна, однако в тканях и жидкостях организма практически всегда имеется этанол и следы психотропных средств (попытки самостоятельно купировать абстинентный синдром), что “маскирует” другие заболевания (черепно-мозговую травму, переломы ребер, тиреотоксикоз, гипотиреоз, артериальную гипертензию, заболевания печени, острый панкреатит, гипотермию и др.).

Неотложная помощь:

1. Инфузионная терапия:

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:

— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно:

— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;

— натрия гидрокарбонат — 250-300 мл 4% раствора внутривенно.

Общий объем инфузионной терапии — из расчета 20-30 мл/кг массы тела. Недостаточная седация может привести к снятию контролирующей роли коры головного мозга и развитию делирия, поэтому седация должна быть достаточной по дозе для того, чтобы вызвать сон у пациента.

2. Седативная терапия:

— диазепам (реланиум) по 10 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно до достижения седатации под контролем дыхания и АД; после достижения седативного эффекта поддерживать его повторным введением препарата с интервалом 3-4 ч;

- контроль уровня артериального давления.

3. “Метаболическая” терапия:

— тиамин до 100 мг, ввести внутривенно в первые минуты после постановки системы для внутривенного введения раствора;

- магния сульфат — 5—10 мл 25% раствора внутривенно капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы;

- мексидол 4,0-6,0 мл 5% раствора внутривенно струйно;

- димеркапрол (унитиол) из расчета 1 мл на 10 кг массы тела внутривенно;

- аскорбиновая кислота из расчета 0,3 мл на 10 кг массы тела внутривенно;

- кальция хлорид — по 10 мл 10% раствора внутривенно медленно;

Основные опасности и осложнения:

— острый интоксикационный психоз, энцефалопатия Вернике, острая пневмония и инфильтраты легких, гипертермия, внутреннее кровотечение, судорожный синдром, черепно-мозговая травма, выраженные водно-электролитные нарушения, выраженные нарушения питания у алкоголика, самостоятельный прием (или назначение) длительно действующих депримирующих (угнетающих ЦНС) препаратов, прием токсичных спиртов и растворителей;

— внезапная остановка кровообращения (базовая сердечно-легочная реанимация);

—сердечно-сосудистый коллапс (инфузионная терапия, вазопрессоры, глюкокортикоиды);

— острая дыхательная недостаточность (восстановление проходимости дыхательных путей);

— алкогольный делирий (инфузионная терапия, седатация);

— ятрогенные осложнения — гипотензия, нарушения ритма сердца, депрессия дыхания, энцефалопатия Вернике, демиелинизация волокон моста мозга, дегенерация мозжечка.

Показания к госпитализации:

— осложненный абстинентный синдром всех степеней тяжести.

Примечание

При осмотре больного с алкогольным абстинентным синдромом особое внимание обращают на:

— динамику артериального давления, частоту дыхания;

— температуру тела (гипотермии практически всегда сопутствует гипогликемия, гипертермии часто сопутствуют инфекции или осложнению в ответ на лечение нейролептиками);

— сознание (наличие нарушений сознания свидетельствует о тяжелом и крайне тяжелом абстинентном синдроме, требующем немедленной госпитализации больного);

— наличие признаков черепно-мозговой травмы (сочетание спутанного сознания и признаков черепно-мозговой травмы практически всегда сопровождается развитием субдуральной гематомы);

— запах, исходящий от больного (ориентирует о составе выпитого, или говорит о наличии заболевания),

— клинические признаки цирроза печени (в таких случаях дозы депримирующих средств снижают вдвое);

— размер щитовидной железы (тиреотоксикоз может имитировать тяжелый абстинентный синдром, при переохлаждении у лиц с нераспознанным гипотиреозом быстро развивается гипотиреоидная кома);

— возможность употребления психотропных (и других) препаратов и токсичных спиртов (неизвестные жидкости и препараты берут для химико-токсикологичсского исследования).

Героиновый абстинентный синдром

Диагностика

Героиновый абстинентный синдром возникает в результате снижения концентрации диацетилморфина (героина) и эндогенных олигопептидов в плазме крови ниже уровня, привычного для больного.

Ранние клинические признаки (4 - 10 ч) включают зевоту, слезотечение, насморк, гипергидроз; через 12-18 ч появляются инсомния, нарастающая тревога, раздражительность, анорексия, “гусиная кожа”, озноб, жар, акатизия, тремор, тахикардия, одышка, гипертермия; через 24 ч выявляют тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, спастичность, эякуляцию, костно-мышечные боли (в конечностях, пояснице, суставах), острый интоксикационный психоз, судорожный синдром, дегидратацию, гипертермию. Острый период героинового абстинентного синдрома длится 2-4сут.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев пациенты не скрывают причины своего состояния. Следует исключить абстинентные синдромы иной химической этиологии. Необходимо выявить и оценить сопутствующие патологические состояния (черепно-мозговая травма, острая пневмония, диабет и др.), в том числе нарушение целости кожи, создающее риск для инфицирования. Во всех случаях целесообразно выяснить подробности о наркогене, типе растворителя, используемого для приготовления, и взять биологические среды для химико-токсикологического исследования.

Неотложная помощь

1. Показаны:

— физический и эмоциональный покой;

— контроль поведения больного.

2. Седативно-гипнотическая и анальгетическая терапия (проводить при всех степенях тяжести):

— диазепам по 10—20 мг (0,5% - 2-4 мл) в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно — до достижения седатации (под контролем частоты дыхания и уровня артериального давления!); повторное введение — не ранее, чем через 15 мин, седативный эффект поддерживать повторным введением реланиума каждые 2-3 ч; вместо диазепама (реланиума) можно использовать хлордиазепоксид до 300 мг/сут внутрь, разделив дозу на 6 приемов, или другой препарат бензодиазепиновой группы в эквивалентной дозе;

— клонидин (клофелин) по 0,1 мг внутрь 2—3 раза в сутки под контролем уровня артериального давления;

Другие агонисты-антагонисты не назначать!).

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен;

3. Инфузионная терапия

Общий объем инфузионной терапии – 20-30 мл/кг массы тела:

— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно;

— глюкоза 400 мл 10% раствора внутривенно;

— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;

— натрия гидрокарбонат — 250 (300) мл 4% раствора внутривенно.

4. Другая медикаментозная терапия:

— аскорбиновая кислота — 0,3 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно;

— тиамин, пиридоксин — по 2 мл внутримышечно;

— димеркапрол (унитиол) — 1 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно:

— фуросемид (лазикс) — 20-40 мг внутривенно на фоне инфузионной терапии, под контролем уровня артериального давления.

Основные опасности и осложнения:

— острый интоксикационный психоз;

— гипотермия (физическое охлаждение), метамизол натрия (анальгин) — 2-4 мл 50% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;

— судорожный синдром - тиопентал натрия по 100—200 мг внутривенно медленно под контролем уровня артериального давления и функции внешнего дыхания.

Другие осложнения

— внезапная остановка кровообращения, сердечно-сосудистый коллапс;

— болевой синдром;

— сепсис;

— спонтанный пневмоторакс;

— агрессивное и суицидальное поведение.

Примечания

1. Седативные и антипсихотические нейролептики резко обостряют акатизию.

2. Токсичные добавки, применяемые для усиления действия героина (или для обмана), такие как амфетамины, депримирующие средства, антигистаминные препараты, хинин, тальк, мел, стрихнин, осложняют течение героинового абстинентного синдрома и вызывают течение его.

Прочие экстремальные состояния

Неотложные состояния при термических поражениях

Ожоги

Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой температурой, электрическим током, агрессивными химическими веществами и ионизирующей иррадиацией.

Диагностика

При диагностике ожогов различают 4 степени:

1-я степень – покраснение и отек кожи.

2-я степень – отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.

3А степень – повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белесый струп. Возможно образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности.

3Б степень – гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через который просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.

4-я степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции.

Площадь ожога определяют по правилу “девяток” или “ладони”. Площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности тела. Поверхность тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9%:

- голова, шея - 9%;

- верхняя конечность — 9%;

- нижняя конечность — 18% (9%х 2);

- задняя поверхность туловища — 18% (9%х 2);

- передняя поверхность туловища - 18% (9%х 2);

- промежность — 1%;

Госпитализации подлежат пострадавшие с ожогами:

- 2-й степени на площади более 10%:

- 3А степени на площади более 3-5%;

- 3Б-4 степени;

- лица, кистей, стоп, промежности;

- лица с электротравмой и электроожогами;

Неотложная помощь

При термических ожогах необходимо:

- возможно быстро прекратить действие высокотемпературного агента;

- охладить обожженную поверхность водой (20-25 С) в течение 10 мин;

- при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!);

- наложить асептическую повязку (при обширных ожогах – использовать стерильную либо проглаженную горячим утюгом простыню);

- ввести обезболивающие препараты (ненаркотические аналгетики – метамизол (анальгин) 50% 2 мл. в/м; наркотические – тримеперидин (промедол) 2%-1мл);

- госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение.

Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями при оказании первой помощи противопоказана.

При электроожогах под действием тока возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей. При жалобах на боли в конечности необходима транспортная иммобилизация.

При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости обожженную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20-25 мин.

Термоингаляционные поражения дыхательных путей

Термоингаляционная травма возникает в результате прямого повреждения дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения.

Диагностика

Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожаре в замкнутом пространстве (в транспортном средстве, в жилом или рабочем помещении) и часто сочетаются с ожогами кожи.

Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термохимические поражения нижних дыхательных путей продуктами горения. Последние протекают особенно тяжело: нередко приводят к развитию острой дыхательной недостаточности и смерти пострадавшего.

Клиническая картина термоингаляционной травмы в первые часы отмечается неопределенностью. Предположить поражение дыхательных путей можно, если известно, что:

- ожог вызван паром или пламенем;

- ожог получен в замкнутом пространстве;

- имеется ожог лица, шеи и передней поверхности грудной клетки.

Диагноз подтверждается, если:

- обгорели волосы в преддверии носа;

- обожжены небо и задняя стенка глотки;

- имеются следы копоти на языке и слизистой оболочке зева;

- нарушена фонация и больные жалуются на охриплость голоса;

- отмечается кашель с мокротой черного цвета;

- имеются одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение сознания.

Окончательно диагноз должен быть уточнен при прямой лариногоскопии.

Неотложная помощь

Лечение термоингаляционных поражений включает в себя адекватную оксигенацию, мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и заместительную инфузионную терапию. Оксигенотерапия вначале проводится 100% увлажненным кислородом через маску ингалятора. При нарастании отека гортани показана интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В редких случаях может потребоваться конико- или трахеотомия. Пациент с термоингаляционной травмой немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

Во время транспортировки проводится инфузия изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При его отсутствии необходимо осуществлять переливание любого имеющегося раствора из расчета: кристаллоидные растворы 2 л/ч (у взрослых) или коллоидные растворы (препараты гидроксиэтилкрахмала, декстраны) в половинном объеме.

Опасности и осложнения:

- лариногоспазм;

- бронхоспазм;

- отек легких;

- острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Ожоговый шок

Ожоговый шок — острое гиповолемическое состояние, возникающее в результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.

Диагностика

У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока при площади поверхностных ожогов (исключая ожог 1 степени) 25% поверхности тела или если площадь глубоких ожогов (3Б-4 степени) превышает 10%.

У стариков и детей шок возникает при меньшей площади поражений. Ожоговый шок проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением периферического кровообращения, олиго- анурией, макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается постепенно, поэтому для постановки диагноза на догоспитальном этапе следует ориентироваться, прежде всего, на площадь и глубину ожогов.

Неотложная помощь

Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включают в себя заместительную инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию. Во время транспортировки производится внутривенная инфузия кристаллоидных препаратов (хлорид натрия, лактасол, Рингер-лактат) со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При их отсутствии могут вводиться любые кристаллоидные растворы, 5% глюкоза (2 л/ч), а также препараты гидроксиэтилкрахмала, декстраны в дозе 400—800 мл.

Оксигенотерапия производится через маску ингалятора 100% кислородом.

Пациент с признаками ожогового шока или с угрозой его развития должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

Медикаментозная терапия производится только внутривенно и включает в себя:

- обезболивающие средства (метамизол (аналгин) 50% - 2 мл, трамадол (трамал 2 мл в/вено, тримеперидин (промедол) 2% - 1 мл или морфин 1%-1мл в/венно);

- кортикостероидные гормоны (30-60 мг преднизолона в/венно);

- седативные средства (диазепам (седуксен, реланиум) 0,5% - 2 мл);

- антигистаминные препараты (дифенгидрамин (димедрол) 1% - 1 мл).

Перегревание

Перегревание – значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате формируется дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного объема, падение производительности сердца, периферического сосудистого тонуса и уровня артериального давления, церебральная гипоксия с судорогами.

Диагностика

В анамнезе – длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего. Сильные головные боли, возбуждение, утрата контакта с больным, тошнота, рвота, судороги, потеря сознания различной степени – вплоть до коматозного состояния. Температура тела до 40^оС и выше; кожные покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, гиперемированные. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, пульс резко учащен, уровень артериального давления снижен.

Неотложная помощь

Основные принципы:

- снятие воздействия высоких температур на организм пострадавшего;

- устранение гипертермии физическими средствами и медикаментозным подавлением теплопродукции, возмещение сниженного ОЦК и повышение периферического сосудистого тонуса: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания);

- обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;

- при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация периферической вены;

- полионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол и т. д.), хлорид натрия, глюкоза 5-10% раствор, препараты гидроксиэтилкрахмала, декстраны – струйно внутривенно до уровня АД выше 90 мм рт. ст., в дальнейшем – капельное введение;

- метамизол (анальгин) 50% раствор – 2 мл внутривенно;

- дроперидол 0,25% раствор или хлорпромазин (аминазин) – 2,5% раствор от 0,5 мл внутривенно медленно;

- глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон и др.) в пересчете на преднизолон 60-90 мг внутривенно;

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (АД ниже 70 мм рт. ст.) – внутривенно капельно параллельно с трансфузионной терапией вводятся вазопрессоры (мезатон, допамин и др.), повторно – глюкокортикоидные гормоны.

При судорогах: диазепам (седуксен, реланиум) – 0,2 мг/кг массы тела, гексобарбитал (гексенал), тиопентал натрия 1-2% раствор – 100-200 мг внутривенно; при агональном состоянии и клинической смерти: базовая сердечно-легочная реанимация.

Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства, или (по жизненным показаниям) в ближайшую больницу по пути следования.

Переохлаждение

Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.

1 стадия – адинамическая

Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение – снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание — одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло).

Ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

При возможности – горячий сладкий чай, кофе. В случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) – использовать активное наружное согревание (см. ниже).

Исключить физическую активность пострадавшего – перенос на носилках.

2-я стадия – ступорозная

Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто – не контактен. Бледность и мраморный рисунок кожных покровов. Выраженная ригидность мускулатуры – характерная поза “скрючившегося человека». Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение – снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину.

Начать пассивное наружное согревание – одеть в сухую, теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло).

Начать активное наружное согревание; использовать согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.

Эффективно активное согревание с помощью инфузии подогретых до 40-42^о С растворов 5% глюкозы, изотонического раствора и синтетических коллоидов.

При отсутствии подогретых растворов – холодные растворы не вливать!

Если пострадавший в состоянии глотать – обильное горячее питье: сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.

В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) – активное согревание должно быть начато на промежуточном этапе – ближайший медпункт, жилой дом, ферма и т.п. Если во время предстоящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры в прямой кишке до 34-35^о С.

Наиболее быстро и эффективно наружное согревание достигается при помещении пострадавшего и ванну с горячей водой.

Следует помнить, что активное согревание с быстрым повышением температуры тела пострадавшего может сопровождаться развитием нарушений сердечного ритма и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Для стабилизации гемодинамики – инфузия раствора 200 мг дофамина в 400 мл 5% раствора глюкозы, изотонического раствора или синтетических коллоидов.

В период транспортировки и согревания необходим тщательный контроль гемодинамики.

3-я стадия – судорожная или коматозная

Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия – определение ЧСС проводить не менее 30 сек.! Гипотония, чаще – АД не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение – снять одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание – завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое "космическое” одеяло).

Начать активное наружное согревание: использовать согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.

Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100% кислородом. Выполнение интубации трахеи может быть технически затруднено в связи с тоническим судорожным сокращением мускулатуры. Для облегчения – предварительное введение диазепама (седуксена) 0,3 мг/кг массы тела. Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогретых до 40-42^о С растворов глюкозы, изотоническою раствора и декстрана (реополиглюкина). Холодные растворы не вливать!

Возможно использование активного согревания путем промывания желудка (лаваж) водой с температурой 40-42° С или помещение пострадавшего в ванну с горячей водой.

Помнить!

Повышение температуры тела приводит к восстановлению активности ферментных реакций и повышению метаболических потребностей. При исходно глубокой гипотермии восстановление кровотока и, соответственно, метаболическое обеспечение тканей происходит медленнее, чем восстановление температуры. Быстрое согревание, без учета адекватности восстановления кровотока в тканях, может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента.

В связи с этим при глубокой гипотермии начальная температура воды в согревающей ванне должна быть выше температуры тела не более, чем на 10-15° С и повышаться не быстрее, чем на 5-10° С в час до температуры воды 40-42° С.

Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяется в каждом конкретном случае, прежде всего исходя из сроков транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.

При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. протокол «Внезапная смерть»). На фоне проводимых реанимационных действий транспортировать пострадавшего в стационар. Увеличить интервалы между введением лекарственных препаратов.

Отморожение

Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.

В течении отморожения выделяют два периода – скрытый и реактивный.

Скрытый период – период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно при наличии локального побеления кожи и отсутствия болевой чувствительности.

Неотложная помощь:

- прекратить дальнейшее охлаждение;

- устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и нарушающие кровоток;

- провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!

- наложить сухую согревающую асептическую повязку;

- дать внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин) 500мг и (или) ввести внутривенно 5 000 ЕД гепарина (при отсутствии общепринятых противопоказаний).

В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:

- активное наружное согревание водой с температурой 40-42^о С;

- инфузию теплого раствора декстрана вместе со 100 мг пентоксифиллина (трентала);

- восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения анальгетиков, вплоть до наркотических и, иногда, снижения скорости согревания путем использования воды с более низкой температурой.

Реактивный период – наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки – боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком, появление пузырей.

Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и симптоматическую терапию.

Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.

Поражение электротоком

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма.

Необходимо иметь в виду:

– чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока проходящего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;

– снижение электрического сопротивления в месте вхождения электротока, например, за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токонесущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и, соответственно, увеличить повреждающее действие;

– путь распространения тока через тело пострадавшего получил название «петля тока»; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например, левая рука - правая рука) или головной мозг (голова - рука).

Неотложная помощь:

- ЭКГ, мониторный контроль ритма;

- пункция периферической вены;

- при наличии значимой желудочковой экстрасистолии – введение лидокаина внутривенно болюсно в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутримышечно, от 3 до 5 мг/кг (см. раздел «Неотложная помощь при аритмиях»).

- оксигенотерапия:

- противоаритмическая терапия (см. раздел «Инфаркт миокарда, специальные меры профилактики фибрилляции желудочков»):

- пирацетам – внутривенно 10 мл 5% раствора;

- введение антиоксидантов/антигипоксантов: токоферол (витамин “Е”) – внутримышечно, 2 мл; инозин (рибоксин) – внутривенно, 10-20 мл или актовегин (солкосерил) – внутривенно, 2-4 мл;

- по показаниям – противосудорожная терапия: введение внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния и/или внутривенно диазепам (седуксен) 10 мг (0,5% - 2 мл);

- при снижении систолического АД ниже 80 мм рт. ст. – инфузия 200 мг раствора дофамина (допамина) в 400 мл 5-10% глюкозы или декстрана со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80-100 мм рт. ст.

Транспортировка в стационар для госпитализации и наблюдения в условиях ОИТР в связи с возможностью развития отсроченных осложнений.

Утопление

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное, «мокрое»), асфиксическое («сухое»), «синкопальное» и вторичное утопление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Однако уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии, гиповолемии и крайней степени гипоксии.

Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды и верхние дыхательные пути. «Ложнореспираторные» вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.

При «синкопальном утоплении» смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.

Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отеком легких, нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой пневмонии.

Диагностика

В анамнезе – погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, дыхание шумное с приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко цианотичные, холодные. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета;

подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

В период клинической смерти при истинном утоплении – дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для асфиксического и «синкопального» утопления характерны раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.

Дифференциальная диагностика

Утопление следует дифференцировать от холодового шока, переохлаждения и смерти в воде.

Неотложная помощь

Перед началом СЛР – осторожно обследовать шейный отдел позвоночника и фиксация его воротником Шанца (перелом ныряльщика).

Основнные принципы:

- базовая сердечно-легочная реанимация при клинической смерти;

- при клинических признаках острой дыхательной недостаточности – вспомогательная или - искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.

- устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, головного мозга.

- устранение последствий психической травмы и переохлаждения. Проводится после стабилизации витальных функций организма:

- пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

- диазепам седуксен, (реланиум) 0,2 мг/кг массы тела внутривенно.

- активное согревание пострадавшего.

- 100% кислород через маску или кислородного ингалятора;

- через 15—20 мин от начала кислородотерапии – антиоксиданты: унитиол 5% раствор в дозе 1 мл/кг массы тела внутривенно, аскорбиновая кислота 5% раствор - 0,3 мл/10 кг массы тела в одном шприце с унитиолом, альфа-токоферол - 20-40 мг/кг массы тела внутримышечно;

Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза. Внутривенно капельно:

- препараты гидроксиэтилкрахмала, декстраны, изотонического раствора хлорида натрия, 5-10% раствор глюкозы – 800-1000 мл;

натрия гидрокарбонат 4-5% раствор - 400-600 мл.

Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:

- ИВЛ после интубации трахеи

- преднизолон по 30 мг/кг массы тела внутривенно или метилпреднизолон, гидрокортизон, дексазон в соответствующих дозах;

- антигистаминные препараты (прометазин (пипольфен), хлоропирамин (супрастин), дифенгидрамин д(имедрол)) – 1-2 мл внутривенно;

- М-холитолитики (атропин - 0,1% раствор - 0,5-1 мл внутривенно (при брадикардии).

Базовая сердечно-легочная реанимация при клинической смерти.

Особенности при утоплении:

- не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей;

- как можно раньше — перевод на искусственную вентиляцию легких;

- ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, солкосерил);

- к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ («рот в рот», мешком Амбу, ДП-10 и т. д.);

- транспортировка в стационар.

Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития «вторичного» утопления.

Странгуляционная асфиксия

Странгуляционная асфиксия – одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии.

Диагностика

Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резко выраженное тахипное, напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожные покровы цианотичные, петехиальные кровоизлияния в склеры и коньюнктивы. Аритмия дыхания. Артериальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Неотложная помощь

Основные принципы:

- освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

- срочная дыхательная или, при необходимости, базовая сердечно-легочная реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);

- искусственная вентиляция легких с подачей 100% кислорода;

- антиоксидантная, противосудорожная и антикоагулянтная терапия. При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД не ниже 80 мм рт. ст.) при судорогах:

- 1% раствор тиопентала натрия (или гексенал) 10 мл в одном шприце струйно, диазепам (седуксен, реланиум) - 0,2 мг/кг массы тела внутривенно (под контролем дыхания и АД);

- срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании;

- искусственная вентиляция легких с подачей 100% кислорода;

- пункция или катетеризация периферической вены;

- синтетические коллоидные растворы, хлорид натрия, глюкоза 5-10% раствор 400-800 мл внутривенно капельно;

- антиоксиданты внутривенно: унитиол 5% раствор – 1 мл/кг массы тела, аскорбиновая кислота 5% раствор – 0,3 мл/кг массы тела, альфа-токоферол (витамин Е) – 20-40 мг/кг массы тела внутримышечно; гепарин 5 000 ЕД внутривенно, преднизолон 60-90 мг внутривенно.

При остановке кровообращения (уровень АД ниже критического или не определяется) – базовая сердечно-легочная реанимация.

После восстановления сердечной деятельности:

- продолжать ИВЛ с подачей 100% кислорода;

- натрия гидрокарбонат 4-5% раствор – 300-600 мл внутривенно струйно;

- инфузия препаратов гидроксиэтилкрахмала или декстранов, изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (объем инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар);

- диазепам – 0,2 мг/кг (2-4 мл) массы тела.

При появлении судорог:

- внутривенно – барбитураты (см. выше);

- антиоксиданты внутривенно и внутримышечно (см. выше);

- преднизолон (метилпреднизолон) – 60-90 мг внутривенно;

- гепарин – 5 000-10000 ЕД в одном из плазмозамещающих растворов;

- транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.

Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (далее-СДС) формируется вследствие поступления в кровеносное русло продуктов распада мышц при их длительном раздавливании. В результате развивается гиперкоагуляция, плазменная гиперкалиемия, плазмопотеря и сгущение крови, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, синдром острого повреждения легких и, как конечный результат, синдром полиорганной недостаточности.

Диагностика

Предшествующее длительное (4-6 часов) пребывание в коматозном состоянии (алкогольное или наркотическое опьянение, отравление препаратами психотропного действия, угарным или бытовым газами, нарушение мозгового кровообращения и пр.). Повреждение тканей обусловлено давлением массы тела на нижележащие отделы.

Местно определяются: нарушение чувствительности (анестезия, гипастезия и т. д.), отсутствие движений в сдавленных конечностях, отек тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным оттенком, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, мышцы плотные (деревянистые).

Дифференциальная диагностика

СДС следует дифференцировать от острой артериальной и венозной непроходимости, гематомы мягких тканей, переломов костей конечностей.

Неотложная помощь

Основные принципы: обезболивание, иммобилизация конечности, инфузионная терапия, борьба с гиперкоагуляцией.

Обезболивание:

- наркотические и ненаркотические анальгетики: тримеперидин (промедол) 2%-1 мл в/м, метамизол 50% - 2 мл в/в; возможно применение в сочетании с антигистаминными препаратами внутримышечно или внутривенно (наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости);

- анальгезия закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата);

Иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами в физиологическом положении; по возможности перед иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от периферии к центру; после иммобилизации охладить конечность с помощью пузырей со льдом.

Инфузионная терапия:

- пункция или катетеризация периферических вен;

- внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, синтетических плазмозамещающих растворов в соотношении 3:1; необходимо помнить, что сдавленная конечность после высвобождения от сдавления может депонировать до 10 л жидкости, что приводит к тяжелой гиповолемии;

- объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить поддержание уровня артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст.;

- натрия гидрокарбонат 4 - 5% раствор – 300 - 600 внутривенно.

Борьба с гиперкоагуляцией:

- гепарин 5 000 -10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов;

- дезагреганты и реокорректоры (пентоксифиллин (трентал) – 50-300 мг (1-6 мл), – 2-4 мл, папаверин – 2% раствор 2 мл, ацетилсалициловая кислота (аспирин) – 0,5-1 г);

- транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.

Неотложные психиатрические состояния

Врачу скорой помощи (не психиатру), вызванному к больному с психическими нарушениями, следует учитывать, что формы общения с такими пациентами часто резко отличаются от форм общения с больными соматическими заболеваниями. Прежде всего, необходим индивидуальный подход, основанный на характере психопатологических симптомов на момент осмотра. Целесообразно получить предварительную информацию о мотивах вызова скорой помощи и состоянии больного от родственников или лиц, наблюдавших поведение пациента. Эти сведения, как правило, являются достаточными для формирования предварительной гипотезы о диагнозе и тактике.

При установлении контакта с пациентом, надо придерживаться спокойных, доверительных интонаций. Не рекомендуется оспаривать те или иные высказывания пациента, доказывать абсурдность его идей и представлений, но, в то же время, не высказывать согласия с больным или давать ему повод сделать подобное заключение. Не следует прибегать к обману, приписывать себе не соответствующие действительности роль или функции. Лучше всего сразу оповестить больного, что перед ним врач, задачи которого ограничиваются исключительно установлением состояния здоровья пациента и при необходимости оказанием медицинской помощи.

При оказании помощи и решении вопроса о направлении пациента в психиатрический стационар следует придерживаться правовых норм, изложенных в «Законе Республики Беларусь о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (одобрен Советом Республики 24 июня 1999 г.)

Общие принципы неотложной помощи при острых психических расстройствах

До обследования больного с острым психическим расстройством у родственников или лиц, наблюдавших поведение пациента и слышавших его высказывания, выясняется повод вызова врача скорой помощи.

При установлении контакта с пациентом и благоприятной окружающей обстановке проводится объективное обследование. При этом врач должен соблюдать следующие основные положения:

- быть спокойным, осторожным, быстро оценить обстановку, вести себя при выполнении вызова безбоязненно и уверенно;

- избегать в своих действиях всего того, что может провоцировать дальнейшее беспокойство и возбуждение больного;

- точно документировать все полученные данные в карте вызова. На основании субъективных данных и данных объективного обследования формулируется предварительный диагноз на синдромальном уровне. Например: “Острый галлюцинаторно-параноидный синдром”.

Порядок оказания помощи пациентам с острыми психическими расстройствами

1. Обеспечение безопасного для пациента и окружающих доступа к оказанию медикаментозной помощи.

2. Проведение специфической терапии, направленной на купирование психомоторного возбуждения.

3. Решение вопроса госпитализации.

В городах, где имеются специализированные психиатрические бригады врач скорой помощи, диагностировав при вызове острые нарушения психики, обязан вызвать себе в помощь психиатрическую бригаду. В населенных пунктах, где отсутствует психиатрическая служба скорой помощи, госпитализация психических больных осуществляется в соответствии с инструкциями местных органов здравоохранения.

Перед транспортировкой в стационар родственники больного в присутствии врача проводят осмотр одежды, в которой поедет больной. Одевается больной, не выходя из комнаты, в которой находится врач. По пути к машине больного поддерживают рукой в области нижней трети предплечья. Сопровождение больного родственниками желательно во всех случаях, за исключением тех, когда сам больной негативно относится к их присутствию.

В салоне машины врач или фельдшер находится рядом с больным. В вечернее и ночное время в салоне включается освещение. Больной должен лежать на носилках. Беседа с больным в пути отвлекает его от болезненных переживаний.

В приемном отделении больного передают медицинскому персоналу больницы. Все ценности, деньги и документы описываются в акте. В сопроводительном талоне необходимо обязательно указывать все обстоятельства, связанные с вызовом врача, известные анамнестические данные, особенности поведения больного на месте вызова и при транспортировке. Данные направления часто являются для врача стационара единственным источником информации о больном и поэтому должны быть максимально полными.

Показаниями для госпитализации являются психические расстройства (острые или обострения хронических расстройств), связанные с непосредственной опасностью для пациента и окружающих:

— галлюцинаторные и бредовые синдромы;

— синдромы помрачения сознания;

— тяжелые дисфорические, депрессивные, маниакальные и ипоходрические синдромы;

— тяжелая декомпенсация у пациентов с расстройством личности;

— психозы, связанные с употреблением психоактивных веществ, психозы, угрожающие здоровью и жизни больного.

Больные с психическими нарушениями на фоне тяжелых соматических заболеваний, требующих специализированной медицинской помощи, подлежат госпитализации в соматические отделения.

Возбуждение при психических расстройствах

Возбуждение является одним из проявлений болезни, в котором проявляются специфические особенности для каждого заболевания. Ярко выраженное, аффективно окрашенное возбуждение, свойственное остро протекающим расстройствам, прогностически более благоприятно и лучше поддается купированию.

Врач должен помнить, что состояния возбуждения часто развиваются на фоне острой черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, прекоматозных состояний, отравлений, инфаркта миокарда, инфекционных болезней. Недооценка соматического состояния может привести к неправильным лечебным и тактическим действиям. Особенно важно исключить тяжёлую соматическую патологию до ведения психотропных препаратов.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение

Галлюцинации (расстройство восприятия) имеют широкий диапазон. Больные слышат голоса - множественные или единичные, различные по содержанию: угрожающие, приказывающие, одобряющие, комментирующие их поведение. Источник голосов может находиться на расстоянии или в непосредственной близости, он может быть внутри головы или тела (псевдогаллюцинации). В ряде случаев голоса беззвучны и воспринимаются, как чужие мысли.

Соотношение расстройств восприятия и бредовых переживаний может быть различным. Иногда статус больного исчерпывается только расстройствами восприятия или, наоборот, бредовыми идеями, как правило, все эти нарушения сопровождаются либо общим возбуждением, либо моторной скованностью.

Разубеждать больного в ложности его переживаний не следует. Лучше попытаться установить сочувственно-индифферентный контакт.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, шизоаффективном расстройстве, органических заболеваниях головного мозга, острых и транзиторных психотических расстройствах, хронических бредовых расстройствах, состоянии отмены психоактивных веществ (алкоголь, седативно-снотворные средства) с делирием, психотических расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ (алкогольный галлюциноз, интоксикация амфетаминами и галлюциногенами).

Неотложная помощь

Эффективно введение раствора галоперидола 0,5% - 0,5 - 1 мл внутримышечно и раствора диазепама 0,5% — 2—4 мл внутримышечного или внутривенно.

При сильном возбуждении может быть оправдано введение антипсихотиков преимущественно седативного действия: раствор хлорпромазина (аминазина) 2,5% - 1-3 мл внутримышечно с добавлением новокаина или раствор левомепромазина (тизерцина) 2,5% — 1—3 мл под контролем артериального давления, при необходимости предварительно ввести в мышцу 2 мл никетамида (кордиамина). При тяжёлом возбуждении и склонности к агрессии препараты можно вводить внутривенно (медленно) с разбавлением 10 мл 40% раствора глюкозы.

Госпитализация в психиатрический стационар. В случаях, когда до прибытия скорой помощи больной нанес себе существенные повреждения, необходима госпитализация в хирургический или токсикологический стационар с последующей организацией индивидуального поста.

Депрессивное возбуждение (ажитация)

Чаще всего наблюдается в рамках депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства (маниакально-депрессивного психоза).

Клинические проявления

— выраженное чувство тоски и отчаяния, сопровождающееся ощущением особой боли, тяжести в сердце (за грудиной);

— больные мечутся, стонут, заламывают руки, ложатся, снова встают;

— речевая продукция может быть очень скудной или обильной; она ориентирована на себя, на свои переживания; высказываются идеи виновности, безысходности, потери смысла жизни;

— наряду с тоской появляются чувства тревоги и страха;

— существует опасность суицидальной попытки.

Менее выразительны картины при явлениях глубокого торможения или даже ступора, временами с периодами внезапно наступающего возбуждения. Однако и в ступоре остается скорбная мимика, потухший взгляд, согбенная поза.

Неотложная помощь

Заключается во внутривенном или внутримышечном введении 2-6 мл 0,5% раствора диазепама. Необходима экстренная госпитализация в психиатрический стационар.

Маниакальное возбуждение

Возникает при маниакальной фазе биполярного аффективного расстройства (маниакально-депрессивного психоза) и шизоаффективного расстройства, органических заболеваниях ЦНС, а также некоторых интоксикациях.

Клинические проявления

Настроение повышено, речь ускорена, выраженная отвлекаемость, внимание постоянно переключается с одного предмета на другой; двигательное возбуждение, доходящее до “двигательной бури”. Проявляется повышенное чувство собственного достоинства, некритичная переоценка своей личности. В отдельных случаях высказываются бредовые идеи мирового и космического значения. Периодически может наблюдаться состояние гнева, возникающее при противодействиях тем или иным стремлениям больного.

Неотложная помощь

- Внутримышечное введение раствора галоперидола 0,5% - 0,5—1 мл и (или) раствора диазепама 0,5% — 2—6 мл внутримышечно или внутривенно.

- При сильном возбуждении внутримышечное или внутривенное введение раствора хлорпромазина (аминазина) 2,5% - 2-4 мл (при внутривенном введении разбавлять 1-2 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы) или раствор левомепромазина т(изерцина) 2,5% — 2 мл внутримышечно.

Госпитализация в психиатрический стационар.

Дисфорическое возбуждение

Возникает обычно у больных с органической патологией головного мозга и умственной отсталостью.

Клинические проявления

Расстройство настроения с характером гневливого недовольства, главным образом, окружающим. Все раздражает, вызывает гнев, при настроении переходящий в ярость. Могут совершаться агрессивные действия, иногда очень жестокие. Агрессия, как правило, устремлена на тех, кто слаб и беззащитен. Такое состояние обычно продолжается часами или длится несколько дней.

Неотложная помощь

В легких случаях внутримышечное введение 2-4 мл 0,5% раствора диазепама. При склонности к агрессии и разрушительным действиям: раствор хлорпромазина а(миназина) или тизерцина (левомепромазина) 2,5% — 2-4 мл внутримышечно.

В тяжелых случаях — госпитализация в психиатрический стационар.

Кататоническое возбуждение

Наблюдается при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, затяжных симптоматических психозах.

Клинические проявления

Импульсивное возбуждение возникает обычно у спокойного, часто даже ступорозного больного. Внезапно и внешне не мотивированно совершается нападение на окружающих или производятся разрушительные действия с последующим возвращением в исходное состояние. “Немое” (безмолвное) возбуждение.

При пролонгированном течении возбуждения совершаются разнородные движения, имеющие вычурный характер. Больные изгибаются, подпрыгивают, катаются по полу, застывают в нелепых позах. Иногда при этом что-то бормочут, выкрикивают слова, обрывки фраз. В этом состоянии могут проявлять немотивированную агрессию или совершать разрушительные действия.

Неотложная помощь

- Хорошо купируется возбуждение при введении внутривенного раствора галоперидола 0,5% - 0,5-1 мл с раствором глюкозы 40% - 20 мл.

- Раствор аминазина 2,5% - 2-4 мл внутримышечно или 1-2 мл внутривенно с раствором глюкозы - 20 мл. В тех же дозах - раствор левомепромазина (тизерцина).

Госпитализация в психиатрический стационар.

Возбуждение у лиц с расстройством личности

Существует два основных варианта: истерический и эксплозивный.

Клинические проявления

Больные с истерическим расстройством личности ведут себя демонстративно, театрально-вычурно: заламывают руки, падают на пол, стонут, обращаются к окружающим за помощью в гротескной манере или бранятся. Они могут совершать нападение с попыткой ударить, исцарапать, разбрасывают предметы, иногда наносят себе поверхностные ранения, рвут одежду. Такое состояние может длиться часами. Трудности в диагностике возникают при имитации эпилептического припадка. Дифференцировать эпилептический припадок с «псевдосудорогами» (диссоциативные судороги) надо на основе оценки следующих составляющих припадка: отсутствие при диссоциативных судорогах чёткой последовательности тонической и клонической фаз, отсутствие апноэ с цианозом, сохранность реакции зрачков на свет, большая длительность припадка, провокация припадка психогенными факторами, целенаправленное сопротивление пациента осмотру, меньшая вероятность травматизации и прикуса языка.

При эксплозивном варианте характерны аффективные бурные взрывы, возникающие по несущественным поводам. Больные кричат, царапают себя, рвут одежду, наносят ранения острыми предметами, ломают мебель, бьют посуду. Могут быть агрессивными по отношению к окружающим. На высоте возбуждения возможно сужение сознания, иногда с развитием диссоциативной фуги, транса или ступора с последующей амнезией.

Неотложная помощь

Раствор диазепама 0,5% раствор — 2—4 мл внутримышечно или внутривенно. Если не удалось купировать возбуждение введением дизепама, то вводится внутримышечно раствор хлорпромазина (аминазина) 2,5% — 2—4 мл.

Госпитализация в психиатрический стационар только в особо тяжелых случаях.

Панические атаки.

Наблюдается у тревожно-мнительных личностей. Как правило, имеет место психогенная обусловленность состояния.

Клинические проявления

Обычно доминирует опасение или даже страх умереть от “разрыва” либо “остановки” сердца, «сойти с ума». Больные мечутся, беспрерывно щупают пульс, прислушиваются к себе или застывают в какой-либо позе. Умоляют спасти их, требуют немедленной госпитализации. На лице выражение страха, дыхание и пульс учащены, никаких объективных признаков нарушения работы внутренних органов не определяется.

Неотложная помощь

Введение раствора диазепама 0,5% — 2—4 мл внутримышечно или внутривенно. Перорально феназепам 0,5—1 мг (1—2 таблетки). Рекомендовать обратиться в психоневрологический диспансер или к участковому психотерапевту. Госпитализация не показана.

Ночное суетливое беспокойство

Наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге, главным образом при психических расстройствах в старости.

Клинические проявления

При наплыве тревожных мыслей и опасений больные не спят ночами, бродят по квартире, роются в своих вещах, связывают их, пытаются разжечь огонь, открывают краны и т. д. Больные не удерживаются в квартире, куда-то собираются, стремятся выйти на улицу раздетыми.

Неотложная помощь

Внутримышечное введение диазепама 0,5% — 2 - 4 мл. Рекомендовать пероральный прием транквилизаторов с преобладающим снотворным эффектом по безопасным терапевтическим схемам: оксазепам (тазепам) 1 - 2 таблетки по 5 мг, флунитразепам (рогипнол) 1 таблетка по 1 мг, нитразепам (радедорм) — 1-2 таблетки по 5 мг.

В неотложной госпитализации больной не нуждается. Рекомендовать обратиться в психоневрологический диспансер.

Возбуждение при гипогликемии

Гипогликемическое состояние может быть одной из причин психомоторного возбуждения. Наблюдается у лиц, страдающих сахарным диабетом.

Клинические проявления

Дезориентировка в окружающем, иногда галлюцинации с постепенным переходом в коматозное состояние. Внезапность возникновения, нередко отсутствие анамнестических данных затрудняет диагностику.

Неотложная помощь:

- раствор глюкозы 40% - 20 - 60 мл внутривенно;

- госпитализация по выведении из состояния гипогликемии не показана.

Синдромы помрачения сознания

Помрачение сознания возникает на фоне тяжелой инфекции, интоксикации, органических поражений головного мозга (травмы черепа, опухоли мозга).

Факт помрачения сознания устанавливается на основании четырех признаков:

— дезориентировка в месте, времени и окружающем;

— отрешенность от окружающего мира, проявляющаяся в неполном его охвате, в нечетком восприятии реального мира, во фрагментарности, либо в полной невозможности его восприятия;

— бессвязность мышления, непоследовательность суждений;

— амнезия на период помрачнения сознания.

Аментивный синдром

Характеризуется растерянностью и спутанностью сознания, расстройствами синтеза и психической деятельности.

Клинические проявления:

— двигательное возбуждение в постели;

— бессмысленные движения руками, ногами, головой, которые прерываются эпизодами заторможенности до субступорозного (реже ступорозного) уровня;

— настроение неустойчивое, с преобладанием отрицательных эффектов тревоги и страха;

— грубо нарушена ориентировка;

— больные переживают отдельные слуховые галлюцинации, иллюзии, ложные узнавания и отрывочные образные бредовые идеи отношения, особого значения и преследования.

Для больных в состоянии аменции наиболее характерны доступность внешним впечатлениям, возможность восприятия отдельных предметов, частностей данной ситуации и в то же время неспособность связать их воедино в сознании, дать целостную оценку окружающего. Неспособные осмыслить происходящие события, больные испытывают мучительное чувство собственной психической беспомощности, невозможности разобраться в окружающем.

Выражение лица у больных тревожно-недоуменное, вид растерянный, речь бессвязная, содержащая эпизоды прошлого и настоящего без видимой логической связи.

Дезориентировка больных в окружающем своеобразна. Чаще всего больной, не будучи в силах разобраться в окружающем, высказывает ряд поверхностных предположений на этот счет, обращается за помощью к окружающим и, несмотря на их разъяснения, так и не останавливается ни на одном из них.

Чаще аменция затягивается, продолжаясь от нескольких недель до 2—3 месяцев (иногда и более). Выход постепенный с обнажением астении. При выходе из этого состояния — полная амнезия. Чаще всего аментивный синдром наблюдается при инфекционных и соматогенных психозах, но встречается также при интоксикационных, органических и сосудистых психозах.

Неотложная помощь

При возбуждении показано введение раствора диазепама (седуксена, реланиума, валиума) 0,5% — 2-4 мл внутримышечно или внутривенно на 40% растворе глюкозы 20 мл.

Вопрос о профиле стационара, куда необходимо госпитализировать пациента, решается индивидуально при оценке тяжести соматического состояния. Госпитализация в психиатрический стационар при отсутствии тяжёлой соматической патологии. Госпитализация в соматический стационар (реанимационное отделение соматической больницы, инфекционная больница, отделение неврологии или нейрохирургии и др.) при необходимости специализированной помощи.

Делириозный синдром

Делирий — синдром помрачненного сознания, характеризующийся дезориентировкой во времени и месте при сохранении ориентировки в собственной личности, наплывом ярких (преимущественно зрительных) галлюцинаций, часто сопровождающихся чувством страха и возбуждения.

В дебюте синдрома больные переживают обильные, нередко красочные (“цветные сны”) гипнотические галлюцинации, грандиозные сражения, взрывы атомной бомбы, страшные катастрофы, разрушения. При открывании глаз все эти видения исчезают, но сознание больного захватывают обильные, необычайно образные и живые парейдолические иллюзии: в узорах ковра (на полу) появляются и ползут насекомые, которые на глазах у больного постепенно увеличиваются до больших размеров, но, достигнув конца ковра, куда-то исчезают; в ветвях деревьев больные видят меняющиеся лица людей, в шуме листвы — слышат шепотную речь и т. д. Здесь характерны комплексные галлюцинации, сложно переплетающиеся в сознании больного с элементами реальной ситуации: из дальнего угла комнаты прямо на больного ползут одна за другой две зеленые змеи и он уже чувствует их запах; открыв одеяло на койке, на простыне — видит копошащуюся стаю крыс вокруг кровавого мяса, чувствует их запах.

В состоянии делирия больной обычно оказывается в центре событий, составляющих его галлюцинаторную дезориентировку. Больной убегает, спасается, иногда нападает, защищается от галлюцинаторных образов и от вполне реальных людей, оценивая их повеление по бредовому и испытывая по отношению к ним страх.

Интенсивность галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств и глубина помрачнения сознания при делирии колеблются по степени выраженности. Обычно в утреннее и дневное время эта симптоматика ослабевает, даже редуцируется вплоть до нестойкого прояснения сознания. Больные успокаиваются, сознательно воспринимают вопросы, доступны контакту. Однако к вечеру симптоматика снова усиливается, достигает максимума ночью.

Кроме этого типичного делирия, выделяются два других его клинических варианта — профессиональный делирий и тяжелый его вариант.

При остром бреде, как тяжелейшей форме делирия, сознание помрачено наиболее глубоко. Двигательное возбуждение ограничивается уже пределами постели и приобретает характер однообразных, плохо координированных примитивных движений (в виде “обирания“, попыток снять что-то с кожи, хватательных и других движений). Проявляется хореотическая речевая спутанность (так называемый “мусситирующий делирий”). Соматическое состояние становится угрожающим для жизни.

Делирий чаще всего встречается при инфекционных, токсических психозах, а также при сосудистых, травматических и органических заболеваниях ЦНС. Чаще он продолжается 3—5 суток, иногда затягиваясься и до 10 суток.

Неотложная помощь

- Раствор диазепама (сибазона, реланиума, седуксена) 0,5% — 2—4 мл внутривенно.

- Раствор галоперидола 0,5% 1-2 мл на 10-15 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или внутримышечно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

- Госпитализация в психиатрическую больницу.

При профессиональном делирии и остром бреде — госпитализация на носилках в реанимационное отделение. В пути следования — оксигенотерапия.

Патологическое опьянение

Наблюдается редко, главным образом, при наличии дополнительных неблагоприятных факторов, ослабляющих нервную систему (вынужденная бессонница, переутомление, интеркуррентные соматические и инфекционные заболевания). Чаще развивается у лиц, не страдающих алкоголизмом после употребления небольшого количества алкоголя.

Клинические проявления

Развивается остро. Характеризуется сужением сознания. Больной действует в соответствии со своими болезненными переживаниями, не реагирует на обращенную к нему речь, произносит отрывистые фразы.

Временами испытывает сильный страх, стремится спастись от “преследователей” или обороняется от них, совершая при этом разрушительные и агрессивные действия. Такие состояния длятся от нескольких минут до нескольких часов и прекращаются также внезапно, заканчиваясь сном с последующей амнезией (частичной или полной) пережитого.

Признаки, присущие обычному опьянению, отсутствуют.

Неотложная помощь:

— раствор диазепама (седуксена) 0,5% — 4 мл или раствор левомепромазина (тизерцина) 2,5% — 2 мл внутримышечно;

— госпитализация в психиатрическую больницу.

Острый галлюциноз, связанный с приёмом психоактивных веществ

Чаще развивается на фоне синдрома отмены алкоголя или при интоксикации психостимуляторами (амфетамины), галлюциногенами (ЛСД).

Клинические проявления

Проявляется наплывом слуховых вербальных галлюцинаций. Больной слышит голоса двух или множества людей, которые обсуждают его поведение, упрекают в неблагоприятных поступках, сговариваются его убить, дают различные советы, насмехаются. Больной живо реагирует на то, что слышит, вступает с голосами в пререкания. Острый слуховой галлюциноз длится от нескольких часов до 2-3 нед, обычно сопровождается тревогой и растерянностью.

Сознание не помрачено — ориентировка во времени и месте сохраняется.

Неотложная помощь:

— раствор галоперидола 0,5% — 0,5-1 мл внутримышечно;

— раствор диазепама (седуксена, реланиума) 0,5% 2-4 мл внутримышечно;

— госпитализация в психиатрическую больницу.

Алкогольный параноид (бред преследования)

Развивается остро в состоянии отмены алкоголя (или в конце запоя). Характеризуется страхом, ощущением враждебности окружающего, предчувствием гибели, двигательным возбуждением. Больные повсюду видят своих “преследователей”, слышат угрозы в свой адрес, видят в руках “врагов” конкретные орудия убийства (ножи, пистолеты и т. д.). Поведение определяется бредом. Дома они запираются, ищут спасения в уходе в неизвестные места, прячутся или обращаются за защитой в милицию.

Неотложная помощь

Аналогична оказываемой при острых алкогольных галлюцинациях. Госпитализация в психиатрическую больницу.

Эпилептический статус

Это состояние, при котором эпилептические припадки следует один за другим непосредственно или через очень короткие промежутки времени. Между приступами сознание не возвращается, что представляет угрозу для жизни больного.

Клинические проявления

Больные находятся в коматозном состоянии с частыми и постоянными судорогами. В анамнезе — сведения об имевшихся ранее эпилептических припадках. Возможен летальный исход вследствие отека головного мозга или острой дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь

Основными задачами догоспитального этапа являются: предупреждение травматизации головы и туловища, восстановление проходимости дыхательных путей, противосудорожная терапия. Для этого больному необходимо:

— придать положение, исключающее травматизацию головы и туловища (уложить на горизонтальную поверхность, повернуть голову набок, обеспечить проходимость дыхательных путей);

— в промежутках между приступами судорог следует извлечь съемные зубные протезы, если таковые имеются. Аспирировать слизь из полости рта и глотки;

— в случаях нарушения самостоятельного дыхания проводится интубация трахеи.

Противосудорожная терапия:

диазепам (седуксен, реланиум) 2 мл 0,5% раствора на 20 мл 40% глюкозы внутривенно или внутримышечно; фуросемид 20-40 мг на 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно. При отсутствии эффекта — внутривенно тиопентал натрия или гексобарбитал (гексенал) из расчета 10 мг на 1 кг массы тела больного (60—80 мл 1% раствора). Можно использовать 10—20 мл 20% раствора натрия оксибутирата (натрия оксибата). В резистентных случаях прибегают к ингаляционному наркозу закисью азота и кислорода в пропорции 2:1; фуросемид 20—40 мг (2-4 мл) внутривенно или внутримышечно.

Больной госпитализируется на носилках в реанимационное отделение соматического (неврологического) стационара.

Побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии

Коллапс возникает, главным образом, при пользовании алифатическими производными фенотиазина (аминазин, тизерцин, пропазин). Характеризуется резким снижением АД и расстройством периферического кровообращения. Отличается от шока отсутствием признаков сердечной недостаточности (застоя в легких нет, шейные вены спавшиеся).

Клинические проявления

Кожные покровы бледные, холодный пот, адинамия, понижение температуры конечностей. Пульс частый, малого наполнения, АД резко снижено (может не определяться).

Неотложная помощь

Необходимо уложить больного горизонтально на спину, приподнять ноги. Если этого недостаточно, то внутривенно ввести 60-150 мг преднизолона на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если артериальное давление не нормализуется, то капельно ввести реополиглюкин (декстран) — 400 мл; при неэффективности - к раствору реополиглюкина (декстрана) добавить допамин 5 мл (200 мг). Полученный раствор вводить со скоростью 60 кап/мин. При неэффективности - скорость введения увеличить до 120 кап/мин.

Госпитализация в специализированное отделение (блок интенсивной терапии с учетом основного заболевания).

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром

Проявляется на начальных этапах нейролепсии и характеризуется возникновением двигательных спастических расстройств при следующих основных вариантах:

— локальные: окулогирные кризы; оральный синдром — Куленкампффа—Тарнова; тортиколизис; торсионный спазм; тоническое сокращение других групп;

— генерализованные: кризы моторного возбуждения; вегетативно-экстрапирамидные кризы.

Продолжительность пароксизмов 15-30 мин, реже — несколько часов. Они проявляются двигательным возбуждением с тревожно-боязливой окраской аффекта и сужением сознания. Отмечается двигательная выраженность вегетативных расстройств: профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, колебания АД, гипертермия.

Острый экстрапирамидный синдром

Возникает в начале лечения нейролептиками и при отравлении ими, проявляется в быстром нарастании мышечного тонуса и скованности, появлении гиперкинезов, тремора, неусидчивости, вегетативных расстройствах (гиперливация, сальность кожи), нарушений зрения, расстройствах аккомодации. Эта симптоматика сопровождается аффективными нарушениями в виде страха, тревоги, нетерпеливости.

Проявляются: назойливость, вспыльчивость, импульсивность поступков со склонностью к агрессивным действиям.

Неотложная помощь:

— тригексифенидил (циклодол) 4-6 мг внутрь;

— раствор диазепам (седуксена) 0,5% — 2-4 мл внутривенно;

— раствор дифенгидрамин (димедрола) 1% — 2 мл внутримышечно;

— раствор кофеина 2% — 2 мл внутривенно на 20 мл 40% раствора глюкозы;

— раствор магния сульфата 25% — 5—10 мл внутримышечно. Перечисленные препараты вводят последовательно с небольшими (10-15 мин) интервалами до исчезновения дискинетической реакции. Госпитализация

Токсические реакции экзогенного типа

Острый интоксикационный психоз:

психофармакологический делирий возникает при:

— приеме холинолитиков, нейролептиков, антидепрессантов в изолированном виде, чаще в дозах, превышающих суточные терапевтические;

— комбинации холинолитиков и нейролептиков друг с другом чаще в дозах, превышающих разовые терапевтические;

— при сочетании вышеперечисленных препаратов;

— органической недостаточности ЦНС, в пожилом или старческом возрасте;

— сопутствующих инфекциях и интоксикациях.

Развертыванию делирия предшествует кратковременная стадия (1—2 сут) нарастания экстрапирамидных и вегетативных нарушений: тремора, акатизии, скованности движений, сухости слизистых оболочек, потливости, колебаний АД, тахикардии. На фоне этих расстройств появляются делириозные эпизоды при засыпании или пробуждении. По мере утяжеления состояния, к вечеру появляются спутанность сознания, психомоторное возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации.

Неотложная помощь

Полная отмена терапии психотропными средствами. Лечение “лекарственного” делирия не отличается от терапевтической тактики при делириях иной этиологии за исключением применения препаратов-антагонистов (см. раздел “Общие отравления”).

Неотложные состояния в оториноларингологии

Носовые кровотечения

Диагностика

Наличие кровотечения из носового отверстия. При запрокидывании головы назад — откашливание сгустков и свежей крови, стекание крови по боковой или задней стенке ротоглотки по мягкому небу. Рвота темной кровью и сгустками, бледность кожных покровов. Затруднение или выключение носового дыхания через одну или обе половины носа. При отсмаркивании — выделение сгустков с примесью свежей крови.

Наиболее частая причина — гипертоническая болезнь, травма носа, околоносовых пазух, ОРВИ, инфекционные заболевания, болезни крови, опухоли носа и околоносовых пазух.

Неотложная помощь:

1. придать больному вертикальное сидячее положение;

2. высморкать содержимое из обеих половин носа;

3. закапать в каждую половину носа по 5-6 капель 0,05% или 0,1% раствора нафазолина (нафтизина, санорина) или 0,05% (0,1%) раствора ксилометазолина (галазолина), через 3-4 мин после закапывания капель — закапать 3% раствор перекиси водорода (10 - 15 капель);

4. холод на область носа (пузырь со льдом, влажное холодное полотенце и прочее);

5. успокаивая больного, обязать его дышать по схеме: вдох носом - выдох ртом;

6. при продолжающемся кровотечении из передних отделов полости носа — ввести в нос ватный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4—10 мин;

7. предложить больному откашлять содержимое полости рта. Убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении;

8. при остановившемся кровотечении ослабить давление на крылья носа, тампоны не извлекать, наложить пращевидную повязку. Рекомендовать обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к врачу-терапевту в случаях гипертонической болезни и иных общих заболеваниях;

9. при продолжающемся кровотечении после повторного отсмаркивания выполнить местную анестезию соответствующей половины носа 10% раствором лидокаина из баллончика и осуществить, согласно принятой технологии, переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную повязку; носовые тампоны желательно смочить 3% раствором перекиси водорода или 5% раствором аминокапроновой кислоты, антибиотиковой мазью, вазелиновым маслом; наложить пращевидную повязку;

10. наблюдать 5—8 мин;

11. повторить пункт 7;

12. в случае продолжения кровотечения через тампоны или ротоглотку, транспортировать больного в дежурный ЛОР-кабинет (стационар) по возможности в положении сидя или с поднятым головным концом носилок;

13. при массивных носовых кровотечениях, вызывающих падение АД, показана соответствующая терапия (см. протокол “Кровопотеря”) с одновременной транспортировкой больного в ЛОР-стационар.

Кровотечения из глотки

Диагностика

Обильное выделение крови из полости рта, кровохарканье, иногда — одновременно выделения крови из носа; кашель с кровью при аспирации. Положение больного часто вынужденное — сидя с наклоном головы и туловища вперед.

Встречается при ранениях глотки холодным или огнестрельным оружием, острыми инородными телами, при воспалительных процессах, сопровождающихся нагноением и некрозом тканей (абсцедирующий паратонзиллит, парафарингит), распадающихся злокачественных опухолях, юношеских ангиофибромах и др.

Дифференциальная диагностика

Похожая картина может быть при кровотечении из варикозно-расширенных вен шейного отдела пищевода и легочным кровотечением.

Неотложная помощь:

— определить точную локализацию кровотечения при орофарингоскопии;

— придать больному вертикальное, полусидячее положение или с приподнятым головным концом, наклоненной кпереди и на сторону кровотечения головой;

— произвести одно-двухразовое опрыскивание полости рта и глотки 10% раствором лидокаина;

— при значительном кровотечении из носоглотки, небной миндалины, тонзиллярной ниши, задней, боковой стенки ротоглотки на длинном зажиме вводится соответствующих размеров плотный марлевый тампон-шарик, прижимается к кровоточащему участку; при этом вторая (левая) рука врача фиксирует голову и шею пациента соответственно локализации кровотечения; желательно тампон пропитать 3% раствором перекиси водорода или 5% раствором аминокапроновой кислоты;

— при кровотечениях указанных локализаций — дополнительно холод на область шеи и сосудисто-нервного пучка. Периодическое придавливание общей сонной артерии к позвоночнику;

— введение внутривенно кровоостанавливающих средств: кальция хлорида 10% раствора - 10 мл, викасола 1 мл, аминокапроновой кислоты 5% раствора — 100 мл;

— при обильном кровотечении из нижних отделов глотки, угрожающем жизни, срочная интубация (или трахеотомия) с тугой тампонадой просвета рото-гортаноглотки большими длинными марлевыми тампонами, смоченными перекисью водорода, фурацилином и т.д. с немедленной транспортировкой в ЛОР-отделение и проведением в процессе транспортировки, при возможности, симптоматической инфузионной терапии;

— все пациенты с кровотечением из глотки подлежат транспортировке в ЛОР-отделение.

Кровотечения из уха

Являются последствиями травмы слухового прохода, барабанной перепонки или медиальной стенки барабанной полости. Кровянистые выделения могут быть при разрыве барабанной перепонки, при острых отитах, при наружных и средних отитах гриппозной этиологии. Подобные кровотечения сопровождаются болевым синдромом, снижением слуха, головокружением, расстройством равновесия. Кровотечения из уха, нередко сопровождающие травмы черепа особенно теменно-затылочной и височных областей, являются признаком перелома основания черепа с вовлечением височной кости. Такие кровотечения сопровождаются резким снижением слуха, вестибулярными расстройствами — головокружение, тошнота, рвота и нередко – парез лицевого нерва, ликворея.

Неотложная помощь:

— тампонада слухового прохода сухой стерильной марлевой турундой или комочком ваты;

— при болях, тошноте, рвоте и расстройстве равновесия — анальгин (метамизол) 50% раствор — 2 мл внутримышечно, атропин 0,1% раствор — 1 мл подкожно (взрослому);

— транспортировка в ЛОР-отделение, а при травмах головы — в нейрохирургическое отделение.

Переломы костей носа и околоносовых пазух

диагностика

Определяется асимметрия лица в виде деформации наружного носа, западение лицевых стенок пазух, повреждение кожных покровов, боль при пальпации (иногда вместе с этим — хруст, крепитация костных обломков и воздуха в подкожных тканях), отек, гематома век и обычно кровотечение из носа. В зависимости от глубины повреждения переломы могут быть изолированными, либо сочетаться с травмой головы и симптомами сотрясения головного мозга.

Неотложная помощь:

— обезболивание (тримеперидин (промедол) 1% раствор — 1 мл или морфин 1% раствор — 1 мл метамизол натрия (анальгин) 50% раствор — 20 мл);

— остановка носового кровотечения путем тампонады (без предварительного отсмаркивания);

— при наличии раны наружного носа (лица) — промывание ее антисептическим раствором (3% р-ром перекиси водорода, фурацилин), обработка кожи вокруг раны 70%этанолом, “укладка на место” полуоторванных мягких частей наружного носа (лица); оторванные, откушенные, обрезанные части носа, губы и т. д. положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным;

— срочная транспортировка в ЛОР-отделение;

— в случаях перелома костей черепа, травмах головного мозга — транспортировать в нейрохирургическое отделение.

Инородные тела в дыхательных путях

Инородные тела носа

Диагностика

Чаще наблюдаются у детей раннего возраста, при этом затруднено дыхание, чаще всего одной половиной носа.

Неотложная помощь:

— закапывание сосудосуживающих капель в нос (санорин, галазолин, нафтизин, эфедрин по 5 капель);

— сильное высмаркивание этой половины носа, нельзя рекомендовать втягивание воздуха в себя через нос!

— в случаях локализации плоского инородного тела в передних отделах носа, хорошо видимого даже без лобного рефлектора, захват его зажимом или пинцетом и извлечение; при инородном теле, имеющем бобовидную или шаровидную форму, захватывать его пинцетом или зажимом категорически противопоказано!

— при неудаленном инородном теле - транспортировка в ЛОР-отделение.

Инородные тела ротоглотки

Диагностика

Жалобы больного на чувство инородного тела в глотке, усиливающееся при глотании пищи, кровохарканье. При фарингоскопии могут быть видимы вонзившиеся в слизистую оболочку мягкого неба, дужек, миндалины различные предметы (рыбьи кости, гвозди, проволока и др.).

Неотложная помощь:

— при выраженном глоточном рефлексе сделать одно-, двукратное орошение 10% лидокаином (спрей);

— при хорошей видимости захватить инородное тело зажимом (анатомическим пинцетом) и извлечь;

— дать полоскание – 3%перекись водорода (фурацилин);

— при невидимом инородном теле глотки (ротоглотки, гортаноглотки) - транспортировка в ЛОР-отделение.

Инородные тела гортани, трахеи, бронхов

Диагностика

Указание родителей или самого пациента на поперхивание и кашель (при приеме пищи, во время игры), посинение, остановку дыхания, периодический кашель или подкашливание при перемене положения туловища, шумное дыхание. Чаще всего у детей — это арбузные и иные семечки, монеты и проч.

Неотложная помощь

Зависит от конкретной клинической ситуации:

— при молниеносном стенозе, длящемся от нескольких секунд до нескольких минут, и отсутствии дыхания у ребенка поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку;

— при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия;

— если констатирована плотная обтурация инородным телом входа в гортань, нащупать по средней линии шеи дугу перстневидного хряща и тотчас выше него — ямку (зона конической связки) и узким скальпелем (перочинный нож и др.) быстро разрезать поперек все ткани, до появления воздуха, т. е. выполнить коникотомию;

— развести место разреза для зияния отверстия любыми предметами (крючки, зажим, катетер, носовое зеркало и т. п.) и поставить трахеотомическую или подобную ей трубку, зафиксировав ее;

— при отсутствии самостоятельного дыхания осуществить искусственную вентиляцию легких ртом через трубку или дыхательным мешком;

— при отсутствии скальпеля — проколоть вышеуказанную зону конической связки несколькими толстыми иглами;

— транспортировать больного в ближайший стационар (хирургический, ЛОР, стоматологический), продолжая при необходимости ИВЛ, отсасывание секрета (кровь, слизь) из места разреза дыхательной трубки;

— кроме перечисленных мероприятий при молниеносном стенозе и отсутствии дыхания можно использовать прием Хаймлиха: толчкообразные давления на эпигастральную область в положении больного на спине;

— при остром стенозе дыхательных путей, обусловленном вдыханием инородного тела, сопровождающимся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (I — III ст.) показана подача кислорода;

— успокоение пациента: седативная терапия (внутривенное введение смеси (доза с возраста 14 лет): тримеперидин (промедол) 1% раствор — 1 мл, дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор — 1 мл, атропин 0,1% раствор — 1 мл, хлорпромазин (аминазин) 2,4% раствор — 1 мл)

— немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопическое отделение, в зависимости от принятого в конкретной местности порядка оказания помощи больным с инородными телами дыхательных путей);

— в процессе транспортировки (только в сопровождении врача) быть готовым к выполнению мероприятий, указанных выше в связи с возможным смещением инородного тела в гортани и полным закрытием ее просвета из-за ущемления между голосовыми складками.

Инородные тела пищевода

Диагностика

Факт проглатывания инородного тела, появление болезненности и ощущения инородного тела в области шеи на уровне гортани и надгрудинной ямке, гиперсаливация, затруднение и болезненность при глотании, рвота, возможно с прожилками крови, возможно чувство затруднения дыхания при крупных инородных телах, стоящих во входе в пищевод.

Неотложная помощь:

- введение литической смеси: атропин 0,1%-1мл, дифенгидрамин (димедрол) 1%-1 мл, метамизол натрия (анальгин) 50% раствор - 2 мл внутримышечно;

- исключить прием жидкости и пищи;

- немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопический центр).

Острый паратонзилит

Диагностика

Характеризуется выраженным болевым синдромом при глотании (в 85% случаев с одной стороны), повышением температуры тела, саливацией, выраженным общим недомоганием, иногда ознобом. Развитию этого заболевания чаще всего предшествует ангина. Объективно — страдальческое выражение лица, полуоткрытый рот с выделяющейся слюной, нередко (с 3 – 4 дня болезни) – затрудненное открывание рта из-за тризма мышц жевательной мускулатуры, припухлость, болезненность при пальпации. При обследовании определяются отечность боковой стенки глотки и при наклоне головы в больную сторону и кпереди выраженная болезненность.

При фарингоскопии гиперемия и отек слизистой оболочки дужек, мягкого неба, небной занавески, смещение небной миндалины в просвет зева.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать от дифтерии глотки, с сифилитическим поражением, туберкулезом.

Неотложная помощь:

— обезболивание — метамизол натрия (анальгин) 50% раствор - 2 мл внутримышечно;

— транспортировка больного в ЛОР-отделение.

Стенозы гортани

Диагностика

Независимо от этиологии, стенозы гортани по течению делятся на: молниеносные, острые, хронические и стойкие (рубцовые). Оказание неотложной помощи требуют молниеносные стенозы, обусловленные, как правило, крупными инородными телами, и острые стенозы. Молниеносные стенозы развиваются в течение нескольких минут. О помощи при них сказано ранее (см. раздел “Инородные тела дыхательных путей”). Острые стенозы гортани развиваются постепенно - на протяжении часов и дней и при неоказании помощи проходят четыре стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации, асфиксии. Чаще встречаются стенозы инфекционной этиологии у детей на фоне ОРВИ, дифтерии, кори и других инфекционных заболеваний (стенозирующие ларинготрахеиты) и опухолевые стенозы гортани, глотки у взрослых.

Неотложная помощь

В случаях воспалительных инфекционных стенозов у детей:

— вдыхание кислорода;

— одновременно выполнение мероприятий, называемых “медикаментозной трахеотомией”.

Для этого в зависимости от стадии стеноза вводится:

при I-ой стадии стеноза — гидрокортизон 50 мг внутримышечно;

при II-ой стадии стеноза — преднизолон 30 мг внутривенно или гидрокортизон 100 мг внутримышечно;

при III-ей стадии стеноза — преднизолон 30 мг внутривенно и гидрокортизон 100 мг внутримышечно одновременно.

Орошение (смазывание) слизистой оболочки носа, полости рта — глотки из пульверизатора или ватным тампончиком, сосудосуживающими препаратами — нафтизином, адреналином.

При развитии асфиксии — немедленная интубация (иди любой вид горлосечения — коникотомия, крикотомия, трахеотомия и др.).

Неотложная помощь при опухолевых стенозах у взрослых:

— вдыхание кислорода;

— внутривенное введение тримеперидина (промедола) 1% раствор 1 мл; дифенгидрамина (димедрола) 1% раствор 1 мл; атропина 0,1% раствор 1 мл;

— ингаляция противоотечной жидкости;

— преднизолон внутривенно 30 - 60 мг;

— немедленная транспортировка в ЛОР-отделение;

— быть готовым к интубации, трахеотомии.

Заглоточный абсцесс

Диагностика

Встречается у детей чаще на первом, реже на втором-третьем году жизни. Обычно патологии предшествует ОРВИ, тяжелое состояние ребенка, обусловлено интоксикацией. Для заболевания характерны высокая температура тела, бледность кожных покровов, отказ от пищи, поперхивание, закрытая гнусавость, слюнотечение. При распространении гнойника ниже корня языка появляется стенотическое затрудненное дыхание.

Неотложная помощь

— в случаях стенотического дыхания из-за выпячивания задней стенки ротоглотки - отсасывание шприцем гнойного содержимого; немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (в положении лежа);

— симптоматическая терапия (кислород, сосудосуживающие препараты).

Внутричерепные осложнения при заболеваниях ЛОР-органов

Отогенные менингиты, абсцессы мозга

Развиваются у пациентов, имеющих в анамнезе острый или хронический гнойный отит или соответствующие клинические появления со стороны уха.

Неотложная помощь

Требуется немедленная транспортировка в ЛОР-отделение. По ходу транспортировки может понадобиться симптоматическая терапия из-за отека мозга фуросемид 40 мг внутримышечно, преднизолон внутривенно 60 мг, остановки дыхания.

Риногенные менингиты и абсцессы мозга

Развиваются у пациентов, имеющих острые, но чаще хронические гнойно-полипозные синуиты — гаймориты, фронтиты, этмоидиты с соответствующей местной симптоматикой.

Неотложная помощь

Немедленная транспортировка в ЛОР-отделение. По ходу транспортировки может понадобиться симптоматическая терапия из-за отека мозга (см. выше), остановки дыхания.

Неотложные состояния в офтальмологии

Воспалительные заболевания

Абсцесс и флегмона.

Острые дакриоаденит и дакриоцистит

Диагностика

Эти заболевания проявляются в развитии гиперемии и отека кожи и подкожных структур в зоне воспаления с тенденцией к гнойному расплавлению пораженных тканей.

Неотложная помощь:

- внутримышечно — бензилпенициллина натриевая соль (250 000- 500 000 ЕД), либо гентамицина сульфат (0,4 мг/кг) или иные антибиотики; внутрь сульфадимезин или иные сульфаниламиды по 1 г. Срочная госпитализация больного в глазной стационар.

Острый коньюнктивит. Кератоконъюнктивит

Диагностика

Заболевание может иметь бактериальную, вирусную либо аллергическую природу. Проявляется слезотечением и блефароспазмом, наличием слизистого или гнойного отделяемого, гиперемией век и конъюнктивы, подчас отеком и кровоизлиянием в толщу последней. Могут появляться инфильтраты в поверхностных слоях роговицы.

Неотложная помощь

Больному назначают частые (через 2 ч) инстилляции 20—30% раствора натрия сульфацила и рекомендуют срочно обратиться к окулисту.

Острый гнойный кератит. Язва роговицы

Диагностика

Жалобы на боли, светобоязнь и слезотечение, резкое снижение ценральной остроты зрения, возникающие из-за потери прозрачности роговицы. Заболевание чаще развивается, как осложнение роговичной раны вследствие инфицирования, и проявляется инфильтратом верхних слоев роговицы, а в случае гнойного лизиса ее ткани — и изъязвлением. Кератит может отягощаться присоединяющимся иридоциклитом.

Неотложная помощь

При выраженных болях — инстилляции 0,25—0,5% раствора дикаина, назначение анальгетиков внутрь (метамизол натрия (анальгин) по 0,5 г), либо внутримышечно (50% раствор метамизола натрия (анальгина) по 1 мл). Удаление отделяемого из конъюнктивальной полости промыванием ее раствором фурациллина 1:5000. Больной нуждается в срочной госпитализации в глазной стационар. Как при конъюнктивитах, так и при кератитах не следует прибегать к “повязочному” лечению.

Острый эписклерит. Склерит

Диагностика

Резко выраженные боли в глазу и светобоязнь. Сосудистая воспалительная реакция на глазном яблоке, в отличие от конъюнктивальной (убывающей по выраженности от лимба книзу) и перикорнеальной (нарастающей по направлению к лимбу), имеет очаговый характер и проявляется в припухлости склеры с красноватым или фиолетовым венчиком окраски.

Неотложная помощь

Общее применение анальгетиков (анальгин (метамизол натрия) 0,5 г внутрь либо 50% раствор 1 мл внутримышечно). Назначение глюкокортикоидных препаратов внутримышечно: преднизолон 30 мг либо дексаметазон 5 мг; местно — инстилляции этих же препаратов — 0,3% и 0,1% соответственно. Направление на консультацию к офтальмологу.

Острый иридоциклит

Диагностика

Жалобы на боли в глазу и снижение остроты зрения. Объективно — появление на глазном яблоке сосудистой реакции, выражающейся в гиперемии зоны, прилежащей к роговице,— перикорнеальной инъекции. Роговица подчас становится мутной в задних ее отделах из-за отложений эпителия и его помутнения. Влага передней камеры становится мутной, на ее дне нередко появляется осадок — гипопион. На эндотелии роговицы подчас появляются так называемые клеточные отложения — преципитаты.

Радужка становится грязновато-мутной, зрачок суживается, в его зоне и, особенно, но краю появляются фибринно-экссудативные отложения, вскоре превращающиеся в рубцовые сращения — синехии.

Неотложная помощь

Внутривенно 40% раствор глюкозы по 20 мл; фуросемид — 1—2 мл, местные инстилляции 30% раствора натрия сульфацила и 0,25% раствора левомицетина, 0,1% раствора дексаметазона — 4—6 раз в день, 0,1% растворов атропина и фенилэфрина (метазона) — 1-2 раза в день. Больного следует направить в глазной стационар.

Острый приступ глаукомы

Диагностика

На глазном яблоке видны расширенные вены — “застойная” инъекция; роговица шероховата, ее передняя поверхность “истыкана”, строма мутновата (из-за отека роговицы). Передняя камера мелкая, но влага ее прозрачна. Зрачок расширен, часто принимает форму вертикального овала. Рефлекс со дна глаза — тусклый. Внутриглазное давление резко повышается — пальпаторно глаз определяется “плотным как камень”. Быстро снижаются зрительные функции.

Неотложная помощь

Внутрь назначают 1-2 таблетки ацетазоламида (диакарба) по 0,25 г, внутривенно — 2-4 мл фуросемида. В конъюнктивальную полость — инстилляции ежечасно 1% раствора пилокарпина. Больной подлежит срочной госпитализации в глазной стационар.

Состояния, связанные с резким нарушением зрительных функций

Резкое нарушение зрительных функций в виде выпадений полей зрения либо падения центральной остроты зрения часто обусловлены внутриглазными кровоизлияниями — в стекловидное тело либо в оболочки глаза, нарушениями кровотока в сосудах сетчатки или зрительного нерва, острыми центральными хориоретинитами, отслойкой сетчатки, невритом либо отеком зрительного нерва.

Диагностика

Для установления причины, вызвавшей нарушение зрительных функций, требуется современное офтальмоскопическое, а иногда и эхоскопическое исследование и проведение ряда клинико-функциональных исследований — поля зрения, ангиографии и др. Все они могут быть эффективно использованы только в стационаре, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован.

Неотложная помощь

В случаях относительной ясности диагноза перед госпитализацией возможно применение: при тромбозах, эмболиях сосудов сетчатки или зрительного нерва — сосудорасширяющих препаратов (нитроглицерина 0,0005 г под язык или 10 мл 2,4% раствора аминофиллина (эуфиллина) внутривенно).

Повреждения органа зрения

Ранения век и конъюнктивы

Диагностика

Осмотром устанавливают локализацию и степень повреждения. При наличии зияющей раны, проходящей через свободный край века, либо при ранении зоны слезной железы, слезных канальцев или мешка — больного следует направить в глазной травматологический пункт либо в глазной стационар для хирургической обработки.

Неотложная помощь

В коньюнктивальную полость закапываются антибиотические растворы: 20—30% раствор сульфацила натрия и 0,25% раствор хлорамфеникола (левомицетина); накладывается повязка.

Непрободные ранения глазного яблока

Диагностика

Оценка ранения на догоспитальном этапе проводится визуально.

Неотложная помощь

При болевом симптоме — инстилляция 0,25% раствора дикаина. Желательно удалить поверхностно располагающиеся инородные тела с конъюнктивы и роговицы. После закапывания 20% раствора сульфацила натрия наложить повязку и направить в глазной травматологический пункт.

Прободные ранения глазного яблока

Диагностика

Достоверными признаками прободного ранения глаза являются:

— склеенная либо зияющая рана роговицы или склеры, проходящая через всю ее толщу;

— наличие на поверхности глаза выпавших внутренних оболочек, либо содержимого глаза;

— наличие инородного тела внутри глаза. При обнаружении этих признаков больной должен быть срочно госпитализирован в глазной микрохирургический стационар.

Прободное ранение глаза относят к тяжелым повреждениям организма, поэтому госпитализация больного оправдана даже при подозрении на такое повреждение, основанное на учете косвенных, не достоверных признаках ранения.

К последним относят:

— кровоизлияние в переднюю камеру;

— деформация и смешение зрачка:

— нарушение целости радужки;

— помутнение хрусталика;

— кровоизлияние в стекловидную камеру;

— снижение внутриглазного давления.

Неотложная помощь

Инстилляция 20—30% раствора сульфацила натрия, наложение асептической повязки на оба глаза; внутрь назначить анальгетики (дозы — см. выше).

Контузии глазного яблока

Диагностика

Контузионные повреждения часто сопровождаются снижением зрительных функций из-за потери прозрачности оптических сред, смещений и помутнений хрусталика, изменений со стороны внутренних оболочек глаза. Их выявление требует не только фокального или биомикроскопического исследования, но и офтальмоскопии, эхоскопии и других современных методик, поэтому больных с контузионными повреждениями глаз необходимо по неотложной помощи проконсультировать у окулиста.

Неотложная помощь

Направление в глазной травматологический пункт.

Ожоги органа зрения

Диагностика

Ожоги глаз возникают от воздействия лучевых, термических и химических факторов и чаше поражают веки, конъюнктиву и роговицу. Ожоги век не отличаются по клинике от ожогов других участков кожи. Конъюнктива при лучевых, термических и кислотных воздействиях становится ишемичной и непрозрачной, а при щелочных воздействиях — резко отечной. При ожогах роговицы наблюдается гибель ее переднего эпителия и помутнение слоев стромы. Ожоги роговицы, как правило, осложняются развивающимся токсическим иридоциклитом. Ожоговые изменения в хрусталике ведут к развитию осложненной катаракты. Ожоги сетчатки — это по сути дела, очаги ее фотокоагуляции.

Неотложная помощь

Внутрь метамизол натрия (анальгин) по 0,5—1 г, либо ввести его внутримышечно по 1 мл 50% раствора, местно закапать по 0,25% раствор дикаина. Конъюнктивальную полость обильно промыть раствором фурациллина 1:5000, либо другим антисептическим раствором. Наложить повязку, больного направить в глазной травматологический пункт, либо в стационар.