5. Ситуационные задачи.
Задача № 1.
Больной, 32 лет, доставлен в приемный покой травматологической больницы. Около часа назад был избит неизвестными, терял сознание.
При поступлении предъявляет жалобы на головную боль в лобной области, тошноту, рвоту.
Объективно: состояние средней тяжести. Умеренное оглушение. Везикулярное дыхание; тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС= 58 ударов в минуту, артериальное давление- 150/ 90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус: Ригидность затылочных мышц + 2 см, двусторонние положительные симптомы Кернига. Сглаженность правой носогубной складки. Убедительных чувствительных нарушений не выявлено. Правосторонний центральный гемипарез (4 балла). Сухожильные и периостальные рефлексы D>S, рефлекс Бабинского справа.
В правой лобнотеменной области отмечены две ушибленные раны с повреждением апоневроза волосистой части головы.
При обзорной краниографии- без костно-деструктивной патологии.
Данные МР- томографии головного мозга представлены на рисунке 9.
Рис. 9. МР- томограмма головного мозга больного.
Больному была выполнена первичная хирургическая обработка ран волосистой части головы; назначено лечение: строгий постельный режим, дегидратационная, сосудистая, нооотропная терапия.
Через 2 часа после госпитализации состояние больного ухудшилось: уровень сознания изменился до глубокого оглушения, усилилась головная боль, прогрессирует гемипарез. В связи с ухудшением состояния выполнена люмбальная пункция: ликворное давление- 300 мм вод. ст., ликвор с примесью крови.
Через 30 минут после выполнения пункции уровень сознания больного- умеренная кома. Дыхание Чейна-Стокса, глубокие вздохи, зевота. Периодические приступы децеребрационной ригидности. Положительные оболочечные симптомы. Зрачки S>D. Правосторонняя гемиплегия с гиперрефлексией, двусторонние положительные рефлексы Бабинского.
1. Ваш предварительный диагноз
2. Ваша оценка тактики лечения данного больного, возможные ошибки.
3. Какова причина нарастающего ухудшения состояния больного.
Необходимое лечение и прогноз дальнейшего развития клинической картины.
Задача № 2.
Больной, 18 лет, доставлен в приемный покой районной больницы. С его слов- во время купания в реке нырнул на мелководье, ударился головой о дно. Сознание не терял. Самостоятельно выбраться на поверхность воды не смог из-за слабости в конечностях; доставлен в больницу товарищами.
Объективно: состояние больного тяжелое. Уровень сознания- умеренное оглушение. Одышка до 30 дыхательных движений в минуту; грудная клетка не совершает дыхательных экскурсий. Артериальное давление- 90/50 мм рт. ст.; отмечается тахикардия 90-100 ударов в минуту. Острая задержка мочи.
Неврологически: менингеальные симптомы не определяются. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Двусторонние боли в зоне иннервации С7-С8 сегментов. Анестезия всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня С 8- сегмента. Вялый парез в руках, выраженный преимущественно в кистях, вялая плегия в ногах. Мышечный тонус в руках снижен; в ногах- атония. Рефлексы с рук снижены, D=S; с ног рефлексы не вызываются.
Проведено обследование: на обзорной краниографии- без патологии. Обзорная спондилография шейного отдела позвоночника не выявила костно-деструктивных изменений на протяжении пяти верхних шейных позвонков; нижележащие отделы не визуализируются из-за наложения плечевых суставов.
Больной переведен в нейрохирургический стационар областного центра, где ему выполнена МР-томография шейного отдела позвоночника (рис. 10).
Рис. 10. МР- томограмма больного с повреждением позвоночника.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Ваша трактовка результатов МР-томографии.
3. Тактика лечения.
4. Ваш прогноз относительно характера изменения мышечного тонуса и рефлексов у данного больного через несколько недель лечения.
Ответы на вопросы:
Закрытая позвоночно-спинальная травма. Вывих С6-С7 позвонков. Сдавление спинного мозга. Спинальный шок.
На МР-томографии шейного отдела определяется вывих С6-С7 позвонков. Смещение тела С7 позвонка кзади вызывает деформацию позвоночного канала и переднее сдавление спинного мозга.
Учитывая наличие переднего сдавления спинного мозга и нестабильный характер повреждения позвоночника, показано оперативное лечение: передняя декомпрессия позвоночного канала, удаление фрагментов диска С6-С7 позвонков, открытое вправление вывиха и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника.
По мере исчезновения проявлений спинального шока вероятно формирование классической картины нижней центральной параплегии с высокими сухожильными рефлексами и гипертонусом мышц.
Заключение.
Черепно-мозговая и позвоночно-спинальная травма представляет актуальную проблему современной медицины в целом и нейрохирургии, в частности. Актуальность ее обусловлена высокой частотой, ургентностью и относительно большим процентом смертности и инвалидизации нейротравматологических больных. К сожалению, тенденции последних лет, наблюдаемые как в нашей стране, так и за рубежом не дают оснований ожидать снижения частоты травматических повреждений нервной системы.
В этой связи, важнейшее значение приобретают вопросы своевременности и адекватности диагностики и лечения больных с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой. Правильно определенная тактика ведения нейротравматологических пациентов и оптимальное лечение способствуют снижению процента неблагоприятных исходов, повышению качества жизни больных. Именно поэтому углубленное изучение вопросов, касающихся черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмы, оправдано уже на студенческом уровне.
Данное учебное пособие раскрывает вопросы патогенеза, классификации, клиники, диагностики и лечения различных форм черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмы. В предисловии отражена актуальность изучения вопросов диагностики и лечения нейротравматологических больных. Методические указания определяют читательский интерес данного пособия и детализируют методы и техническое обеспечение самостоятельной работы студентов при изучении учебного материала.
В первой главе определены патогенетические механизмы повреждения головного мозга, приведена современная классификация черепно-мозговой травмы. В дальнейшем описана клиническая картина различных форм черепно-мозговой травмы: сотрясения, ушиба, сдавления головного мозга, диффузного аксонального повреждения. Особый интерес вызывает детализация клинических вариантов сдавления головного мозга, поскольку своевременность диагностики этой формы черепно-мозговой травмы определяет исход лечения больных. В разделе, посвященном диагностике черепно-мозговой травмы, приведены компьютерные и магниторезонансные томограммы нейротравматологических больных. Включение в пособие данных иллюстраций значительно облегчает усвоение учебного материала. Вопросы лечения больных с черепно-мозговой травмой освещены конкретно, с четким определением тактики лечения (консервативное либо оперативное), указанием препаратов, способов их введения и дозировкой. Первая глава заключается описанием возможных осложнений черепно-мозговой травмы.
Вторая глава пособия посвящена повреждениям позвоночника и спинного мозга и по своей структуре идентична первой. После освещения вопросов патогенеза повреждения спинного мозга и классификации позвоночно-спинальной травмы рассматривается клиническая картина сотрясения, ушиба, сдавления спинного мозга, травматической гематомиелии и повреждения корешков конского хвоста. Диагностика и лечение больных с позвоночно-спинальной травмой описаны с учетом дифференцировки в зависимости от клинической формы повреждения.
Представленные в третьей главе контрольные вопросы дают возможность студентам оценить степень усвоения материала при подготовке к занятиям. Тестовые задания и ситуационные задачи позволяют использовать их в ходе самостоятельной работы для формирования навыков применения полученных знаний.
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов при обучении на кафедрах неврологии и нейрохирургии (курсах нейрохирургии). Кроме того, оно может быть использовано в процессе обучения специалистов на стадии последипломного образования (нейрохирургия, неврология, травматология и ортопедия, анестезиология-реаниматология). Составитель будет признателен за высказанные замечания по содержанию пособия.