Тактика после коронароангиографии

Возможны три варианта лечения больных нестабильной стенокардией после выполнения коронароангиографии.

1. Консервативное. По данным многоцентровых исследований, до 15% пациентов с нестабильной стенокардией не имеют гемодинамически значимых поражений КА. Для этой группы пациентов эффективна консервативная терапия

2. Оперативное - операция аорто-коронарного шунтирования Около 38% пациентов имеют трехсосудистое поражение с дисфункцией ЛЖ, а также стволовые пораясения ЛКА. Для них оптимальна хирургическая стратегия (операция аорто-коронарного шунтирования).

Прямая реваскуляризация миокарда (ПРМ) в условиях искусственного кровообрагцения:

• Аорто-коронарное шунтирование (АКШ), АКШ + МКШ (количество шунтов определяется по результатам КАГ);

• ПРМ с одновременной пластикой аневризмы левого желудочка (объём операции определяется по данным КАГ и вентриукулографии)

• ПРМ с одновременной пластикой или протезированием клапанов (объём операции определяется по данным КГ и ЭХО-КГ)

Прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце (объём операции определяется по данным КАГ и ЭХО-КГ)

1. Ангиопластика с или без стентирования (выбор вмешательства определяется по данным КАГ и ЭХО-КГ).

Тактическое решение принимается консилиумом после получения и оценки ангиографической картины, данных неинвазивных исследований, а также клинической картины. Решается вопрос о преимуществе консервативной, инвазивной (интервенционной) или оперативной стратегии.

Интервенционная стратегия при нестабильной стенокардии может быть немедленной и отсроченной.

Показанием к экстренному выполнению коронарографии и безотлагательных хирургических вмешательств является отсутствие стабилизации состояния (прогрессирующие приступы стенокардии, фатальные нарушения ритма, гемодинамическая нестабильность, возвратная ишемия или ранняя постинфарктная стенокардия) в течение 24-48 часов на фоне интенсивной медикаментозной терапии, а также наличие повышенного уровня тропонина (Tn T,J) у больных с ОКС.

В случае стабилизации состояния больного НС в первые 24-48 часов на фоне интенсивного медикаментозного лечения инвазивные вмешательства (КАГ,ЧТКА, АКШ) могут проводиться в менее срочном порядке, но не позднее 10- 14 дней от начала дестабилизации ИБС, для лиц НС с высоким непосредственным риском смерти или инфаркта миокарда.

Медикаментозная и инвазивная тактика:

1. Во время проведения ангиопластики или стентирования интракоронарно, кроме внутривенной инфузии гепарина 1000 Ед/час под контролем АВСК (250- 350 сек), вводится раствор нитроглицерина болюсом в дозе 150-250 мкг для предупреждения спастических реакций, а так же для более точной оценки поражения коронарных артерий. Если ангиографический результат коронарного стентирования удовлетворителен, можно прекратить инфузию гепарина сразу после операции.

2. В случае необходимости выполнения экстренной инвазивной кардиологической манипуляции (ангиопластики со стентированием) при наличии препаратов, блокирующих IIб/IIIа гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов, позволяющих снизить частоту острых тромбозов на 30-40% и количество серьезных кровотечений, уменьшить дозу гепарина вдвое, уменьшить и сократить риск развития фатальных осложнений, они применяются в следующих дозировках:

Абциксимаб (РеоПро) 0.25 мг/кг в/в болюсом с последующей инфузией 0.125 мкг/кг/мин (максимально до 10 мкг/мин в течение 12-24 часов) или Эптифибатид (Интегриллин) 180 мкг/кг в/в болюсом с последующей инфузией 2.0 мкг/кг/мин в течении 72-96 часов илиТирофибан (Агграстат) 0.4 мкг/кг/мин в течение 30 мин., с последующей инфузией 0.1 мкг/кг/мин в течении 48-96 часов

3. Инфузия данных препаратов начинается непосредственно перед или во время операции, с последующим ее продолжением в зависимости от успеха эндоваскулярного вмешательства. Пациентам, получавшим перед ангиопластикой и стентированием препараты ингибирующие Пб/Ша гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов, доза гепарина должна быть снижена до 50-70 Ед/кг. При этом АВСК может оставаться на уровне 200-250 сек. При проведении ангиопластики в настоящее время рекомендуется поддерживать АВСК на уровне не менее 300 сек. (при применении эптифибатида или тирофибана). Пациентам, получающим после интервенции препараты, ингибирующие Пб/Ша гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов, гепарин не назначается.

4. После контрольных ангиограмм и документирования результата имплантирования стента интрадъюсер в области доступа фиксируется кожными швами. Необходимо в ангиографической лаборатории повторить контроль АВСК, что позволит рассчитать время удаления шлюза из артерии.

5. Тактика ведения больного в послеоперационном периоде направлена на возможно более раннее удаление интрадьюсера из артерии. Контроль АВСК проводится каждые 30 минут, пока показатель не достигнет 150 секунд. Затем интрадыосер удаляется, и после полного гемостаза на область пункции накладывается давящая повязка.

6. При передаче больного в отделение сотрудники ангиографической лаборатории должны точно проинструктировать персонал о назначениях. После выполненной ангиопластики/стентирование продолжается прием дезагрегантов (аспирин 80мг/сут в комбинации с плавиксом 75 мг/сут или тиклидом 250 мг/сут; при необходимости антиокоагулянтная терапия - нефракционированный гепарин 1000 Ед/час инфузоматом с постепенным уменьшением скорости его введения в течение 6-24 часов или низкомолекулярные гепарины в вышеуказанных дозировках в течение 5-7 дней.

7. Во время пребывания в клинике необходимо избегать любых физических нагрузок. Больной получает слабительное для предупреждения запоров. Должна быть организована адекватная внутривенная тактика для непрерывного применения антикоагулянтов.

8. Гематокрит и протромбиновое время мониторируются ежедневно, АЧТВ контролируется ежедневно и каждые 4—6 часов после изменения дозы гепарина.

9. Кроме антитромботической терапии продолжается прием статинов: симвастатин (зокор 20 мг /сутки); аторвастатин (липримар 10-40 мг /сутки); правастатин (липостат 20-40 мг /сутки); назначаются антагонисты кальция (дилтиазем, 120 мг в сутки или амлодипин 5-10 мг/сут).

10. Если у больного, находящегося в клинике заподозрен тромбоз стента, его немедленно переводят в ангиографическую лабораторию для выполнения коронарографии. Ангиографически тромбоз стента имеет такие же признаки, как и тромбоз коронарной артерии. Если при коронарографии подтверждается тромбоз стента, необходимо предпринять попытку восстановить антеградиый кровоток через тромбированный стент с помощью коронарного проводника.

11. При отсутствии осложнений больной в зависимости от успешности манипуляции переводится в реабилитационное отделение санатория или на амбулаторный режим через 5-7 суток.

12. Все больные, выписанные из реабилитационного отделения или стационара в первые 2 недели после стентирования, должны быть подробно инструктированы о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении симптомов стенокардии. Все ощущения, напоминающие пациенту приступ стенокардии, особенно если при этом имеются электрокардиографические изменения в зоне стентированной артерии, заставляют думать о тромбозе стента.

Симптомы тромбоза стента почти всегда появляются внезапно без предвестников стенокардии и сопровождаются острыми изменениями сегмента ST. При подозрении на тромбоз стента больного следует немедленно госпитализировать по скорой помощи в клинику, где был установлен стент, а если это невозможно, то в ближайшую клинику, где имеется ангиографическая лаборатория. Внутривенное применение тромболитиков нередко способствует реканализапии тромбированного стента.

Результат проводимого эндоваскулярного вмешательства оценивается по 3-м группам критериев:

• Ангиографический успех - успешной считается ангиопластика и стентирование, если остаточное стенозирование при ангиопластике составляет менее 50%, а кровоток восстановлен в полном объеме. При стентировании оптимальным результатом считается остаточное стенозирование менее 20% с быстрым и четким заполнением дистального русла.

• Успех от проведенного эндоваскулярного вмешательства включает в себя критерии ангиографического успеха, а также отсутствие госпитальных осложнений: смерть, инфаркт миокарда, операция коронарного шунтирования. Повышение уровня сывороточных маркеров повреждения миокарда не считается отрицательным результатом от проведенной процедуры.

• Клинический успех связан с достижением приведенных выше факторов, отсутствием признаков и/или симптомов миокардиальной ишемии в период до 6 месяцев. Отдаленный клинический успех - отсутствие симптомов и/или признаков миокардиальной ишемии в период более 6 месяцев.

Степени качественной оценки коронарного кровотока (по данным коронароангиографии):

• Т1М1 0 - полное отсутствие антеградного коронарного кровотока через восстановленный просвет сосуда (окклюзия КА).

• Т1М1 1 - слабый пассаж контрастного вещества через расширенный сегмент с очень слабым заполнением дистальных отделов. Как правило, это связано с недостаточным расширением пораженного сегмента -ангиографически четко определяется значительное остаточное стенозирование в зоне проводимой интервенции.

- Т1М1 II - Наличие антеградного кровотока через расширенный сегмент артерии, однако отмечается задержка контрастного вещества или нечеткое заполнение дистальных отделов. Возможно наличие ретроградного коллатерального кровотока и признаков конкуренции. Такой кровоток свидетельствует о наличии остаточного стенозирования или диссекции интимы коронарной артерии - Т1М1 III - Полное восстановление кровотока.