Фармакотерапия аллергического ринита и конъюнктивита

Р.Х. Нурмухаметов - канд.мед.наук, оториноларинголог

 

Аллергический ринит

Антигистаминные средства    Антигистаминные средства являются препаратами первого ряда для профилактики и лечения аллергического ринита. Это связано с тем, что эти вещества конкурируют только с медиатором аллергического воспаления – гистамином. Высвобождение гистамина из тучных клеток вызывает чиханье и зуд. Кроме того, он активизирует медиаторы, вызывающие продукцию слизи, сокращение гладкой мускулатуры и повышающие проницаемость сосудов. Поэтому антигистаминные препараты эффективны в отношении уменьшения таких симптомов, как чиханье, зуд, ринорея, однако не устраняют заложенность носа.    Механизм действия. Выявлено три вида гистаминовых (Н) рецепторов. Стимуляция Н₁-рецепторов вызывает чиханье, зуд, повышение продукции слизи, усиление проницаемости сосудов, сокращение гладкой мускулатуры. Стимуляция Н₂-рецепторов приводит к усилению секреции желудочной кислоты и связана с расширением сосудов и кожными реакциями. Н3-рецепторы располагаются в головном мозге и контролируют синтез и высвобождение гистамина. Антигистаминные препараты, используемые для облегчения симптомов аллергического ринита, являются блокаторами Н₁-рецепторов.    Некоторые антигистаминные средства обладают дополнительным антиаллергическим и противовоспалительным действием. Например, кетотифен подавляют высвобождение некоторых медиаторов, а астемизол, лоратадин и цетиризин оказывают мягкий бронхорасширяющий эффект. Антигистаминные препараты 1-го поколения имеют различную степень антихолинергической, противорвотной, седативной и местной анестезирующей активности, что в ряде случаев делает их препаратами выбора. Таблица 1. Дозировка Н₁-блокаторов

Препарат	Дозы у взрослых	Дозы у детей	Примечания
Клемастин	1 табл. 2 р/сут	От 6 до 12 лет: 1/2-1 табл. 2 р/сут	Назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Препарат выбора при острых и тяжелых аллергических реакциях, кожных аллергических реакциях, сопровождающихся зудом и нарушением сна
Хлоропирамин	25 мг (1 табл.) 3-4 р/сут	До 1 года: 1/4 табл. 2-3 р/сут; от 1 года до 6 лет – 1/3 табл. 2-3 р/сут; от 6 до 14 лет – 1/2 табл. 2-3 р/сут	Те же, что и для клемастина
Лоратадин	10 мг (1 табл.) 1 р/сут	Старше 12 лет: 10 мг (1 табл.) 1 р/сут. От 2 до 12 лет: 5 мг1 р/сут (1/2 табл. или 1 ч/л сиропа)	Пролонгированный препарат, высокая специфичность к Н1- рецепторам. Не обладает седативным эффектом, отсутствует антихолинергическая, противорвотная и местная анестезирующая активность.
Фексофенадин	120-180 мг 1 р/сут	Старше 12 лет: 120-180 мг 1 р/сут; от 6 до 12 лет – 30-60 мг 1 р/сут.	Те же, что и для лоратадина
Цетиризин	10 мг (1 табл.) 1 р/сут	Старше 6 лет: 10 мг (1 табл. или 20 капель) 1 р/сут. От 2 до 6 лет: 5 мг (10 капель) 1 р/сут или 2,5 мг (5 капель) 2 р/сут.	Те же, что и для лоратадина

   Классификация. Антигистаминные средства могут классифицироваться по химической структуре, седативным свойствам или поколениям.    Препараты I поколения: диазолин, дифенгидрамин, диметинден малеат, клемастин, прометазин, хлоропирамин.    Препараты II поколения: азеластин, акривастин, астемизол, лоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин.    Препараты III поколения: фексофенадин.    Блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов с антисеротониновой активностью: ципрогептадин.    Препараты II и III поколения, не обладающие седативным эффектом, отличаются от препаратов I поколения более высокой специфичностью к Н₁-рецепторам и отсутствием антихолинергической, противорвотной и местной анестезирующей активности. Таблица 2. Деконгестанты

Местные интраназальные деконгестанты

Короткого действия (длительность 4-6 ч)    Нафазолин    Тетрагидрозолин    Фенилэфрин    Эфедрин    Эпинефрин

Среднепродожительного действия (длительность 8-10 ч)    Ксилометазолин

Длительного действия (более 10 ч)    Оксиметазолин

Глазные деконгестанты    Оксиметазолин    Тетрагидрозолин

Системные деконгестанты    Псевдоэфедрин   фенилэфрин  фенилпропаноламин    Эфедрин

   Побочные эффекты. Профиль побочных эффектов антигистаминного препарата зависит от степени его рецепторной активности, химической структуры и липофильности. Антигистаминные средства I поколения блокируют мускариновые холинергические рецепторы, в связи с чем проявляются следующие нежелательные реакции: сухость слизистой оболочки глаз, рта и носа, неясность зрения, задержка мочи, тахикардия. Антигистаминные средства I поколения характеризуются также высокой липофильностью; они проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают выраженным седативным эффектом. Препараты II и III поколения не являются липофильными, они не проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают меньшим седативным эффектом.    Антигистаминные препараты оказывают кардиотоксическое действие. Это может приводить к увеличению интервала P-Q на электрокардиограмме. Описано развитие мерцания желудочков – потенциально смертельной аритмии - при использовании терфенадина и астемизола. Во время приема астемизола и ципрогептадина возможно повышение аппетита и увеличение массы тела.    Выбор препарата зависит от профиля побочных эффектов и ответа больного на лечение. Дозы основных антигистаминных препаратов указаны в табл. 1.   

МЕЖДУНАРОДНЫЕ и ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Сосудосуживающие средства для местного применения Ксилометазолин: ГАЛАЗОЛИН, ДЛЯНОС, КСИЛЕН, КСИЛОМЕТАЗОЛИН, КСИМЕЛИН, ОЛИНТ, ОТРИВИН Нафазолин: САНОРИН Оксиметазолин: АФРИН, НАЗОЛ Тетризолин: ТИЗИН Противоаллергические средства для местного (интраназального) применения Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов Азеластин: АЛЛЕРГОДИЛ Левокабастин: ГИСТИМЕТ Средства с сосудосуживающим и противоаллергическим действием для местного (интраназального) применения Антазолин + нафазолин: САНОРИН-АНАЛЕРГИН Диметинден + фенилэфрин: ВИБРОЦИЛ Для системного применения Карбиноксамин + фенилэфрин: РИНОПРОНТ Карбиноксамин + фенилпропаноламин: РИНОПРОНТ сироп Хлорфенамин + фенилпропаноламин: КОЛДАК Псевдоэфедрин + трипролидин: РИНАСЕК ГКС для местного применения в лор-практике Беклометазон: АЛЬДЕЦИН, НАСОБЕК Мометазон: HAЗОHEKC Триамцинолон: HAЗAKOPT Флютиказон: ФЛИКСОНАЗЕ

Деконгестанты    Деконгестанты – сосудосуживающие средства, уменьшающие заложенность носа. Однако деконгестанты не оказывают воздействие на гистамин и другие медиаторы воспаления, участвующие в аллергической реакции. Поэтому обычно эти препараты назначают в комбинации с антигистаминными.    Деконгестанты для перорального (системные) и местного (интраназальные и глазные) применения перечислены в табл. 2.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ и ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Сосудосуживающие средства для местного применения в офтальмологии Оксиметазолин: АФРИН Тетризолин: ВИЗИН Противоаллергические средства для местного применения в офтальмологии Стабилизаторы мембран тучных клеток Кромоглициевая кислота: ИФИРАЛ, КРОМОГЕКСАЛ, КРОМОГЛИН, ЛЕКРОЛИН, ХАЙ-КРОМ Лодоксамид: АЛОМИД Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов для местного применения в офтальмологии Азеластин: АЛЛЕРГОДИЛ Левокабастин: ГИСТИМЕТ Средства с сосудосуживающим и противоаллергическим действием в офтальмологии: Антазолин + нафазолин: САНОРИН-АНАЛЕРГИН Антазолин + тетризолин: СПЕРСАЛЛЕРГ Препараты для увлажнения роговицы (искусственные слезы) ЛАКРИСИН, СЛЕЗА НАТУРАЛЬНАЯ

   Механизм действия. Деконгестанты являются альфа-адренергическими агонистами (симпатомиметиками). Стимуляция альфа-адренергических рецепторов вызывает сокращение кровеносных сосудов во всем организме, снижение кровоснабжения носа, понижение объема крови в синусоидных сосудах, уменьшение отека слизистой оболочки.   

Подробно о деконгестантах читайте статью “Деконгестанты” в “Consilium Provisorum” №1 за 2001 г.

Противоаллергические средства для местного применения    Блокаторы Н₁-рецепторов для местного применения: азеластин и левокабастин.    Препараты являются эффективными и высокоселективными блокаторами Н₁-рецепторов. Азеластин и левокабастин в виде назального спрея быстро купируют зуд и чиханье. Препараты имеют высокий профиль безопасности.    Назначают по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 1–2 раза в сукти.

Местные противовоспалительные препараты    Кортикостероиды являются наиболее эффективными препаратами для лечения аллергического ринита. Действие кортикостероидов заключается в подавлении синтеза медиаторов воспаления, ингибировании их высвобождения из тучных клеток и базофилов, уменьшении отека и воспаления, снижении миграции нейтрофилов и эозинофилов в слизистую оболочку носа. Интраназальное применение кортикостероидов (беклометазона, флутиказона, мометазона, триамцинолона) значительно снижает риск развития побочных эффектов. При тяжелых и стойких симптомах может потребоваться непродолжительный курс системного введения кортикостероидов. Среди побочных реакций интраназального орошения кортикостероидами отмечаются местное раздражение и носовые кровотечения.   

Кромоны    Кромолин-натрий и недокромил-натрий ингибируют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Эти препараты применяются интраназально и не вызывает системных побочных эффектов при соблюдении режима дозирования (4–6 раз в день). Кромоны не так эффективны, как кортикостероиды, поэтому используются при умеренных симптомах в качестве вспомогательного средства. Препараты являются безопасными и практически полностью лишены побочных эффектов.

Рекомендации пациентам    Пациенты, страдающие аллергическим ринитом, отдают предпочтение пролонгированным препаратам, облегчающим симптомы заболевания. Все лекарственные средства должны храниться в местах, недоступных для детей.   

Применение антигистаминных препаратов    При покупке пациентом антигистаминных препаратов, фармацевт должен обратить его внимание на следующие моменты:

• Антигистаминные препараты оказывают только симптоматическое действие и не являются профилактическим средством.

• Антигистаминные препараты не оказывают влияние на продукцию и высвобождение гистамина. Тем не менее пациентам с сезонным аллергическим ринитом следует начинать лечение до начала сезона аллергии, а больным круглогодичным ринитом показано проведение курсов лечения в течение всего года.

• Уменьшение седативной реакции, связанной с приемом некоторых препаратов, можно добиться путем: 1) назначения препарата в максимальной дозе перед сном и в минимальной в комбинации с деконгестантами в период бодрствования; 2) путем назначения лекарства в возрастающей дозировке, начиная с миниальных доз.

• Пациентам, принимающим антигистаминные препараты I поколения, не рекомендуется вождение автомобиля, выполнение функций, требующих концентрации внимания, употребление алкоголя и других седативных средств. Это может относиться и к некоторым препаратам II поколения.

• Молодые и пожилые пациенты могут быть более чувствительными к антигистаминным средствам. Препараты I поколения могут вызывать у них парадоксальные реакции, такие как нервозность, раздражительность и беспокойство.

• Во время беременности антигистаминные препараты могут использоваться только в том случае, если эффект лекарства превышает потенциальный риск вредного воздействия на плод. Также не рекомендуется их применение во время кормления грудью.

• Антигистаминные препараты, обладающие антихолинергическим действием, могут вызывать чрезмерную сухость слизистой оболочки и загустение секрета, что приводит к затруднению оттока отделяемого у больных хроническим бронхитом или эмфиземой.

• Антигистаминные препараты I поколения могут обострять симптомы доброкачественной гипертрофии предстательной железы.

• Антигистаминные препараты затрудняют интерпретацию кожных проб и серологических тестов.

Применение деконгестантов    Применять местные деконгестанты следует не более 3–5 дней. При развитии медикаментозного ринита необходимо обратиться к врачу. Пациентам, имеющим проблемы со сном, рекомендуется ограничить использование деконгестантов в дневное время. Беременным женщинам и матерям, кормящим грудью, не следует применять эти препараты без консультации врача.    

Общие рекомендации

• Перед использованием препарата проверяйте срок его годности.

• Не применяйте лекарство, если оно поменяло цвет или помутнело.

• Не используйте средство более 3–5 дней.

• Пузырек с лекарством не должен использоваться несколькими лицами.

• Перед применением препарата необходимо очистить нос.

• Высмаркивайте нос через несколько минут после применения средства.

Рекомендации по использованию спреев

• Не встряхивайте пузырек.

• Откройте крышку.

• Аккуратно введите кончик пузырька в одну ноздрю.

• Голову не запрокидывайте.

• Сожмите пузырек и одновременно сделайте глубокий вдох носом.

• При необходимости повторите процедуру со второй половиной носа.

• Промойте кончик пузырька горячей водой и закройте крышку.

Рекомендации по использованию спреев с дозирующей помпой

• Не встряхивайте пузырек.

• Откройте крышку и перед первым использованием надавите несколько раз на помпу.

• Держите пузырек так, чтобы насадка находилась между указательным и средним пальцами, а большой – на дне пузырька.

• Аккуратно введите наконечник помпы в одну ноздрю.

• Голову не запрокидывайте.

• Нажмите на помпу и одновременно сделайте глубокий вдох носом.

• При необходимости повторите процедуру со второй половиной носа.

• Промойте наконечник помпы горячей водой и закройте крышку.

Рекомендации по использованию капель

• Наберите лекарство в пипетку.

• Запрокиньте голову назад.

• Закапайте капли в каждую ноздрю.

• Аккуратно покачайте головой из стороны в сторону.

• Промойте пипетку горячей водой и просушите.

Рекомендации по использованию ингаляторов

• Согрейте ингалятор в руке.

• Откройте крышку.

• Вдохните пар через одну ноздрю, закрыв при этом вторую.

• При необходимости повторите процедуру со второй половиной носа.

• Протирайте ингалятор после каждого использования.

• Закройте крышку.

• Смените ингалятор через 2–3 мес.

Применение кортикостероидов    Местные кортикостероиды должны применяться регулярно, а не по мере надобности. Пациентов необходимо предупредить, что максимальный эффект может проявиться только через 2–6 нед регулярного использования.

Особенности в педиатрической практике    Детям от 6 до 12 лет назначаются препараты в половинной дозе, а дети от 2 до 6 лет должны принимать 1/4 часть дозы. Детям младше 2 лет применение лекарственных средств возможно только по рекомендации и под наблюдением врача. Кроме того, расчет дозы необходимо производить с учетом массы тела ребенка.    Эффективность и профиль побочных эффектов системных антигистаминных препаратов и деконгестантов у детей изучены недостаточно. Местные и системные деконгестанты у маленьких детей применяются только по рекомендации врача. Местные деконгестанты не следует использовать более 3 дней. У грудных детей и детей младшего возраста закапывание физиологического раствора и аккуратная аспирация носового секрета могут облегчить симптомы ринита.

Аллергический конъюнктивит

   Аллергический конъюнктивит – самое распространенное аллергическое заболевание глаз. Выделяют сезонную и круглогодичную формы. Сезонный аллергический конъюнктивит встречается чаще, он, как правило, сочетается с аллергическим ринитом. В большинстве случаев его причиной оказывается пыльца трав. Заболевание обусловлено аллергическими реакциями немедленного типа, которые обычно вызваны воздушными аллергенами.    

Диагностика    Характерны зуд и жжение в глазах, слезотечение, светобоязнь и нечеткость зрения. При осмотре конъюнктива молочного или бледно-розового цвета, отечна, ее сосуды расширены. Во время обострения отделяемое из глаз слизистое, при длительном течении – вязкое.    

Лечение    Общие мероприятия    В первую очередь устраняют контакт с аллергеном.    Холодные компрессы (например, с холодной заваркой черного чая) уменьшают зуд и жжение в глазах.    Назначают искусственные слезы 2–4 раза в сутки.    Деконгестанты    Используют сосудосуживающие средства (деконгестанты) для местного применения. Предпочтение отдают оксиметазолину и тетризолину. Они обладают быстрым, сильным и продолжительным действием. Сосудосуживающие средства применяют 2–4 раза в сутки.    Антигистаминные препараты    H1-блокаторы для местного применения. Эти препараты очень часто используются при аллергическом конъюнктивите. Среди новых H1-блокаторов для местного применения следует отметить азеластин и левокабастин – производные метилпиперидина, селективные H1-блокаторы. Действие препаратов развивается быстро и сохраняется длительно. Глазные капли с азеластином и левокабастином уменьшают зуд и гиперемию. Препараты применяют по 1–2 капли 3–4 раза в сутки. Они эффективны как для профилактики, так и для лечения аллергического конъюнктивита.    Для уменьшения зуда H1-блокаторы лучше применять в сочетании с сосудосуживающими средствами для местного применения. На рынке имеются комбинированные препараты с сосудосуживающим и противоаллергическим действием (антазолин + нафазолин и антазолин + теризолин).

Стабилизаторы мембран тучных клеток    Кромоны. Кромоны (стабилизаторы мембран тучных клеток) назначают в виде 2–4% раствора 4–6 раз в сутки, при улучшении – 2 раза в сутки. Препарат применяют для профилактики, а в легких случаях – и для лечения аллергического и весеннего конъюнктивитов. Иногда при применении кромолина возникает преходящее чувство жжения и покалывания в глазах.    Лодоксамид. Лодоксамид также относится к ингибиторам дегрануляции тучных клеток. Этот препарат угнетает выброс гистамина в 2500 раз активнее, чем кромолин. Кроме того, лодоксамид подавляет антигензависимый выброс лейкотриенов, а также хемотаксис эозинофилов. По данным клинических испытаний, этот препарат действует быстрее и эффективнее, чем кромолин. Лодоксамид используют для профилактики аллергического и весеннего конъюнктивитов. Препарат применяют в виде 0,1% раствора, назначают детям старше 2 лет и взрослым по 1–2 капли в каждый глаз 4 раза в сутки. Максимальная продолжительность лечения – 3 мес. Самое частое побочное действие – преходящие зуд и жжение в глазах.    Противовоспалительные препараты    Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При весеннем конъюнктивите назначают препараты как для приема внутрь, например аспирин, так и для местного применения, например раствор диклофенака. При аллергическом конъюнктивите НПВС прежде всего уменьшают зуд. Клинические испытания НПВС для лечения аллергического конъюнктивита в настоящее время еще продолжаются. В отличие от кортикостероидов, НПВС для местного применения не маскируют вторичную инфекцию, не нарушают процессы заживления, не повышают внутриглазное давление и не вызывают катаракту. Все эти препараты обычно вызывают легкое или умеренное жжение и покалывание в глазах.    Кортикостероиды для местного применения, например дексаметазон, гидрокортизон и преднизолон, назначают при неэффективности H1-блокаторов, НПВС и сосудосуживающих средств для местного применения. Лечение кортикостероидами проводят по следующей схеме: по 1 капле каждые 1–2 ч в течение 12 суток (за исключением времени сна), затем по 1 капле 2–4 раза в сутки до полного устранения симптомов. Перед назначением кортикостероидов исключают вирусный кератит (при этом заболевании кортикостероиды абсолютно противопоказаны). Назначать кортикостероиды можно только после консультации офтальмолога.   

Внимание ! Без консультации офтальмолога нельзя назначать:    1) местные и системные кортикостероиды,    2) НПВС.    В случае неэффективности лечения в течение нескольких дней обязательна консультация офтальмолога.

Словарь терминов, использованных в журнале Блокада назальная – заложенность носа. Деконгестанты – сосудосуживающие препараты. Идиопатический – возникающий без видимых причин, характеризующийся неясным происхождением Инфильтрация – проникновение в ткани несвойственных им клеток, жидкостей или химических веществ. Характерно для воспаления. Лихенизация – резкое уплотнение кожи, усиление ее рисунка и пигментации. Обструкция – затруднение движения воздуха или жидкости, вызванное каким-либо препятствием. Отек Квинке (ангионевротический отек) – аллергическая болезнь, характеризующаяся остро развивающимся отеком кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Патогенез – механизм развития болезни. Пролиферация – увеличение клеток какой-либо ткани вследствие их размножения. Ринорея – обильное выделение слизи из носа. Экзема – нейроаллергическое поражение кожи, проявляющееся зудящей сыпью. Экссудация – проявление воспаления. Заключается в перемещении богатой белком и клетками крови жидкости из мелких сосудов и капилляров. Эритема – ограниченное покраснение кожи. Этиология – причина возникновения болезни.

/media/provisor/01_02/24.shtml :: Wednesday, 27-Jun-2001 20:43:22 MSD