6. Мерцание (фибрилляция) предсердий

Задачи при пароксизме мерцательной аритмии:

• контроль ЧСС;

• долгосрочной целью в ряде случаев (далеко не всегда!) является восстановление синусового ритма;

• поддержание синусового ритма;

• антикоагуляция;

Препаратами выбора для контроля частоты являются внутривенные формы β-блокаторов (эсмолол, пропранолол) или недигидропиридиновых кальциеых блокаторов (верапамил, дилтиазем). Пациенты, у которых развивается пароксизм мерцательной аритмии, зачастую уже принимают препараты этих групп. При контроле частоты следует использовать препараты, относящиеся к той же группе, что и лекарства, принимаемые пациентом. Дигоксин показан для контроля частоты у пациентов с выраженной ХСН, сниженной функцией левого желудочка, а также пациентов, ведущих сидячий образ жизни.

Восстановление синусового ритма может быть медикаментозным или электрическим.

К медикаментозному восстановлению синусового ритма прибегают у пациентов с клиническими симптомами нарушения ритма при недавнем начале пароксизма мерцательной аритмии, а также в качестве дополнения к терапии у пациентов после неудачной первой попытки электрической кардиоверсии.

Пациенты с незначительными структурными изменениями сердечно-сосудистой системы или без них, у которых развивается клинически значимый пароксизм мерцательной аритмии, могут самостоятельно амбулаторно принять флекаинид (тамбокор 300 мг) или пропафенон (пропанорм 600 мг) – стратегия «таблетка в кармане». За 30 мин перед приемом этих антиаритмиков рекомендуется принимать β-блокатор или недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов для предотвращения быстрого АВ-проведения в случае трепетания предсердий или принимать препараты этих групп постоянно.

В случае неэффективности такой стратегии вводят в/в медленно 10 мл 10% раствора новокаинамида в 15-20 мл физраствора.

Альтернативой новокаинамиду является введение верапамила 5-10 мг в/в струйно; в/в капельно амиодарона.

При нестабильном состоянии пациента показана электрическая неотложная кардиоверсия в условиях отделения кардиореанимации. О нестабильности состояния говорят, когда наблюдаются тяжелые клинические проявления, причиной которых следует считать пароксизм мерцательной аритмии: симптоматическая гипотензия, нарушение сознания или его потеря, ОКС, гипоксия с характерными для нее признаками (цианоз кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц), декомпенсация застойной сердечной недостаточности (отек легких).

Поддержание синусового ритма достигается длительным приемом пролонгированных β-блокаторов (соталол и др.), амиодарона, пропафенона, флекаинида.

Антикоагуляция

Восстановление синусового ритма может сопровождаться отрывом тромба из предсердий и развитием тробоэмболических явлений. Поэтому при длительности пароксизма мерцательной аритмии более 48 часов пациентам перед медикаментозным или электрическим восстановлением ритма показан в течение 3 недель варфарин (целевое МНО 2-3). Альтернативой такому подходу является гепаринизация и исключение предсердных тромбов с помощью чреспищеводной эхоскопии. После восстановления синусового ритма антикоагулянтная терапия проводится еще в течение 4 недель.

В настоящее время зарегистрированы два новых класса антикоагулянтных препаратов, используемых при неклапанных фибрилляциях предсердий – прямой ингибитор тромбина (дабигатран (прадакса) 150 мг 2 раза в сут.) и селективный ингибитор Xа фактора (Хагемана) – ривароксабан (ксарелто) 20 мг в сут. В последних рекомендациях прием аспирина при мерцательной аритмии не рекомендован, т.к. профилактическое его действие отсутствует, а риск кровотечений повышен.

В лечении мерцательной аритмии используются и хирургические методы.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии

При постоянной форме мерцательной аритмии терапия должна быть направлена на урежение ритма желудочков. Для перевода из тахиформы в нормо- используются β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, кордарон, верапамил.

При брадиформе используют препараты белладонны (атропин, беллатаминал, белласпон, капли Зеленина и др.), тиазидные диуретики.