92 Методика общеклинического обследования костной системы

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Осмотр костной системы должен быть сравнительным при полном обнажении больного. Обычно он проводится путем сравнения с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей. Обращают внимание на общий вид, позу, положение больного, костные деформации, форму грудной клетки (бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

Осмотр позвоночника проводят следующим образом. Больной находится в вертикальном положении. Раздвинутыми вторым и третьим пальцем проводят по бокам от остистых отростков сверху вниз вдоль позвоночного столба. Таким образом можно определить отклонения позвоночника в ту или другую сторону.

Искривление позвоночника встречается в трех плоскостях:

а) фронтальное (боковое искривление-сколиоз);

б) сагиттальное (круглая спина – кифоз);

в) горизонтальное (поворот позвонков – торсия).

Пальпация: Зрительные впечатления, полученные при осмотре проверяются и дополняются ощупыванием, во время которого определяют локальную болезненность, температуру кожи, хруст при движении в суставах.

Измерение конечностей. Измерение проводят обеих конечностей. Полученные результаты сравнивают. Измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечностей являются костные выступы.

1. Относительная длила конечности – это расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки.

2. Длина бедра – это расстояние от большого вертела до суставной щели коленного сустава.

3. Длина голени – это расстояние от суставной щели коленного сустава до нижнего крал наружной лодыжки.

4. Относительная длина верхней конечности - это расстояние от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца пальца.

5. Длина плеча – это расстояние от края акромиального отростка лопатки до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости.

6. Длина предплечья – это расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

7. Ось верхней конечности - это линия, соединяющая головку плечевой с головкой локтевой кости, которая в норме проходит через головку лучевой кости, при деформации конечности, линия оси делается ломаной.

8. Ось нижней конечности – это линия, соединяющая переднюю верхнюю ость подвздошной кости с I пальцем стопы в норме она проходит через внутренний край надколенника. Если эти точки нельзя соединить прямой линией между собой, значит, ось конечности искривлена.

93 Методика общеклинического обследования лимф. Системы

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

Плечевой сустав: Осмотр. Необходимо выяснить конфигурацию, контуры и положение лопатки.

Движения возможны вокруг поперечной оси – сгибание до 90 градусов разгибание до 45 градусов, вокруг сагтиталъной оси – приведение к туловищу и отведение до 90 градусов, дальнейшее отведение до 180 градусов происходил уже с участием лопатки. При сохранении движения в полном объеме исследуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести вверх до лопаток.

Пальпация. При пальпации плечевого сустава обращается внимание на взаимное расположение головки плечевой кости и акромиального отростка лопатки. В норме головка плечевой кости пальпируется под акромиальным отростком, клювовидный отросток лопатки – в верхнелатеральной яремной ямки, непосредственно ниже ключицы. Большой бугор плечевой при ротации плеча кнутри прощупывается в центре обращенной кнугри поверхности головки, при ротации плеча кнаружи оба бугра также перемещаются и в центре обращенной кпереди головки будет расположен малый бугор.

Локтевой сустав. Осмотр. Определяется конфигурация, положения оси предплечья по отношению к оси плеча.

Движения в суставе определяют в двух плоскостях сгибание, разгибание и пронация, супинация.

Пальпация: Головка лучевой кости прощупывается на 1см дистальнее наружного надмыщелка плеча. При обследовании больного необходимо выяснить два взаимоотношения опознавательных точек сустава:

1. При выпрямленной конечности линия, соединяющая внутренний и наружный надмыщелки проходят через локтевой отросток. В норме будет прямая линия /линия Гютера/. При согнутом положении, если соединить между собой точки наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости и верхушку локтевого отростка образуется равнобедренный треугольник.

2. Отношение длины оси плеча к линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости в норме перпендикулярна.

Лучезапястный сустав: Осмотр: Определяется конфигурация сустава, соотношение между собой шиловидного отростка лучевой и локтевой кости, Палъпаторно можно определить состояние всех опознавательных точек. Движения совершаются в пределах 70-80 гр. тыльного сгибания и 60-70гр. ладонного сгибания. Боковые движения кисти - радиальное отведение в пределах 20гр. и ульнарное в пределах 30 гр.

Тазобедренный сустав. Осмотр: Обращается внимание на положение конечности, объем обеих бедер и ягодиц, сглаженности ягодичной сладки, уровень стояния передне-верхних остей. Линия, соединяющая обе передне-верхние ости, в норме строго горизонтальна.

Движения. Больному в лежачем положении нужно предложить проделать все активные движения в тазобедренном суставе: поднятие ноги, выпрямление в коленном суставе, приведение, сгибание в тазобедренном и коленном суставе, ротация кнутри и кнаружи.

Пальпация. При ощупывании определяют линии, соединяющие костные ориентиры, и по отклонению от нормы судят о возможных патологических изменениях в тазобедренном суставе.

I. Линия Розер-Нелатона проводится между передне-верхней остью и седалищным бугром. Больной лежит на боку, нога сгибается в тазобедренном суставе, пальпаторно находят верхне-переднею ось и высшую точку седалищного бугра, а затем сантиметровой лентой проводят линию. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине и не выше ей. При вывихах бедра и переломах шейки бедра большой вертел расположен выше или ниже линии.

II. Для этих же целей можно определить треугольник Бриана. Больной лежит на спине, исследующий мысленно проводит кверху линию оси бедра, проведенную через вертел, из передне-верхней ости опускает перпендикуляр к этой линии и соединяет ость с верхушкой большого вертела. В норме треугольник прямоугольный.

III. Линия Схумахера соединяет большой вертел с верхней передней остью, на переднюю поверхность живота до пересечения ей с средней линией живота. В норме эта линия пересекает среднюю линию выше пупка.

VI. Линия Петерса проводится горизонтально через верхний край лонного сочленения. Верхушка тела лонной кости в норме расположена на высоте этой линии.

94 . Методика общеклинического обследования периферических сосудов 95. Определение функционального состояния периферических сосудов. 96. Признаки артериальной непроходимости на конечностях.

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Исследование периферических сосудов проводится концами 2-3-4 пальцев, которые располагаются по ходу артерии. Перекатывание артерии под пальцами, сжимание её до исчезновения пульса дают возможность составить представление о степени её эластичности.

Лучевая артерия прощупывается на лучевой стороне лучевого сгибателя кисти на 2-3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава. Плечевая артерия – во внутреннем желобке двуглавой мышцы.

Подмышечная артерия – глубоко в подмышечной ямке /при поднятой руке/.

Артерия тыла стопы – между первой и второй плюсневыми костьми.

Задняя большеберцовая артерия – между задне-нижним краем внутренне лодыжки и ахилловым сухожилием.

Подколенная артерия определяется путем глубокой пальпации подколенно: области при согнутом под углом 120 гр. коленном суставе в положении больного животом вниз. Ввиду глубокого расположения подколенной артерии прощупать пульсацию её иногда бывает трудно.

Бедренная артерия – на 1,5 – 2 см, кнутри пупартовой связки.

Височная артерия – на 1см кпереди от козелка уха на уровне скуловой кости или в области височной мышцы.

Система большой подкожной вены распространяется по заднсвнутрснней поверхности голени и по внутренней поверхности бедра: система малой подкожной вены – по наружно-задней поверхности голени до подколенной ямки. Следует отметить, что вены нижних конечностей чаще всего подвергаются расширению.

Для выявления шумов проводится аускультация крупных сосудов. Для этого стетофонендоскоп устанавливается над проекцией сосудов. Наличие систолического шума указывает на стеноз артерии, наличие систолического шума, как правило, на сообщения между артерией и веной (врожденные артериовенозные свищи), травматические артериовенозные аневризмы и др. (остеопороз) в раннем детском возрасте часто является признаком рахита, но может свидетельствовать об эндокринных нарушениях или (эпифизарный остеопороз) о ревматоидном поражении суставов. Рентгено¬логические изменения позволяют дифференцировать туберкулезный и ревматоидный артриты, обнаружить опухоли костей.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к лабораторному, в частности биохимическому, исследованию. При мета¬болических заболеваниях костей исследуют уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность пере¬моделирования и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Вспомогательное значение имеют такие методы исследования, как тепловидение и ультразвуковое обследование суставов, сканирование и использование магнитно-резонансной томографии. Для уточнения причин артрита исследуют синовиальную жидкость и выполняют биопсию сино¬виальной оболочки сустава. Опухоли костей диагностируют также с по¬мощью биопсии.

Специальные приемы исследования.

Симптом подошвенного малокровия Гольфламма

Больному, находящемуся в лежачем положении, предлагают поднять об ноги, выпрямленные в коленном суставе, и проделать быстро 10-15 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. При этом на больной ноге, особенно в области подошвы, обнаруживается резкое побледнение кожи с понижением тонуса сосудистой стенки.

Симптом утомляемости мышц Самуэльса

Больному предлагают поднимать и опускать (не достигая постели) выпрямленную в коленном суставе ногу до появления утомления или возникновения болей в области икроножной мышцы. Здоровый человек может сделать до 20 и более таких движений. При наличии сосудистых расстройств больной начинает испытывать утомление и боль после 10-12 движений. Производится сравнительное изучение и на другой ноге.

Снмптом Панченко

Больному предлагается в сидячем положении запрокинуть больную ногу на здоровую и посидеть, не изменяя этого положения в течении 3-5 минут. При наличии облитерирующего эндартериита в результате давления на нервные стволы и сосуды появляется чувство онемения в стопе, боли в икроножных мышцах, чувство ползания мурашек и побледнение стопы.

Симптом прижатия пальца

Один из пальцев стопы слегка сдавливается в области концевой фаланги в течение короткого времени 15-10 сек. в передне-заднем направлении. После прекращения давления остается побледнсние подошвенной поверхности пальца у здорового человека, которое немедленно сменяется нормальной окраской При облитерирующем эндартериите окраска после прижатия наступает с некоторой задержкой. При преимущественном поражении сосудов одной из нижних конечностей этот прием для сравнительного наблюдения удобнее проводить одновременно на обоих стопах.

Все перечисленные симптомы изучаются при поступлении больного, во время его пребывания в стационаре и перед выпиской. На основании сравнительного изучения их можно получить представление об эффективности проведенного лечения.

Обследование венозной системы

Начинают с осмотра. Выясняется состояние кожи (пигментация, экзема, изъявления, отечности), распространенность варикозных узлов по ходу большой или малой подкожной вены, по ходу вен живота, степень расширения вен, характер расширений (змеевидный, цилиндрический, узловатый, аневризматический), при наличии язвы – точная ее локализация, размеры, характер углубления, дно, окружающие ткани.

Пальпация дает возможность определить наличие болезненных уплотнений по ходу венозных расширений (флебиты), безболезненных уплотненных участков (флеболиты).

Специальные приемы исследования

Симптом Троянова-Трендельбурга

Больной находится в горизонтальном положении. Нижняя конечность поднимается вертикально вверх. Поглаживание в проксималыюм направлении способствует перемещению венозной крови в бедренную вену. Ствол большой подкожной вены сдавливается в верхней трети бедра, и больному предлагается встать на ноги при продолжающемся сжатии вены. Если при отнятии руки происходит видимое глазом быстрое наполнение вены вследствие обратного тока крови, симптом Тревдельбурга считается положительным, он указывает на недостаточность венных клапанов.

Симптомы проходимости глубоких вен (Пертнс-Дельбе)

Больному, находящемуся в вертикальном положении, на верхнюю треть бедра накладывается эластичный бинт, сдавливаются только поверхностные вены: после ходьбы в течение 2-3 минут исследуется состояние вен. При наличии достаточных анастомозов с глубокими венами варикозные узлы становятся более плоскими и менее напряженными, при компенсаторных расширениях результат плохой проходимости глубоких вен (тромбоз, бедренные вены, поверхностные вены резко набухают). Значение этого симптома заключается в том, что при вторичных компенсаторных расширениях подкожных вен противопоказаны оперативные вмешательства на венах (иссечение вен, наложение лигатур и Др.).