Почечнокаменная болезнь

Хроническое заболевание, для которого характерны изменения в почках и мочевых путях с образованием в них мочевых камней (конкрементов).

Мочевые камни образуются из мочевых солей и могут быть самого различного состава: ураты, оксалаты, фосфаты, смешанные и др. Они могут быть единичными и множественными, величиной от песчинки до яйца.

Образованию различных камней способствуют перенасыщение мочи солями (избыточное выделение солей) из-за тех или иных обменных нарушений или малого диуреза, а также плохое их рас­творение в моче, инфекция мочевых путей и алиментарный фак­тор. При кислой реакции мочи образуются оксалатно-кальциевые, уратные и цистиновые камни, при щелочной реакции — камни, состоящие из фосфата и карбоната кальция, трипельфосфаты (струвиты).

СИНДРОМЫ:

1. Болевой синдром

2 Мочевой синдром - неорганический осадок мочи ( ураты, оксалаты, фосфаты; свежие эритроциты; при воспалении - лейкоциты;

3. Синдром нарушения мочеиспускания

4. Интоксикационно – воспалительный

Решение клинических ситуаций:

№1 Больная С., 51 год, поступила с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,4 5о 0С, сухость во рту, зуд кожи, головную боль, слабость, быструю утомляемость, постоянные тупые боли в поясничной области, а также в эпигастральной области после еды усиливаются, поносы.

ИЗ АНАМНЕЗА: 7 лет назад при в/в урографии обнаружены коралловидные камни обеих почек. От оперативного лечения отказалась. Ежегодно лечится в стационаре с незначительным улучшением состояния. Состоит на диспансерном учете у уролога и нефролога.

В последнее время самочувствие ухудшилось: начала повышаться температура, усилились слабость и головная боль.

ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледные. Лицо пастозное. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, акцент второго тона во втором межреберье справа. ЧСС 95 в мин.,

АД 180/130 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области и вокруг пупка. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

АНАЛИЗ КРОВИ: Эр.-3,2 х 10¹²/л, Нв - 88 г/л,

Лейк.-8,6 х 10⁹/л, СОЭ - 21 мм/час, фибриноген

-6,0 ммоль/л, СРБ ++, креатинин - 0,35 ммоль/л.

ПРОБА РЕБЕРГА: клубочковая фильтрация 20 ммоль/мин, канальце-

вая раебсорбция 92%.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: уд.вес - 1015, белок - 0,066%, Эр.- 4-5

свежие в поле зрения, Лейк.-30-40 в поле зрения, иногда скопления.

Анализ мочи по Нечипоренко: Эр.-2000, Л-10000, бактериоско-

пия 210000 микротел в 1 мл мочи.

1Основные синдромы, составляющие их симптомы (писменно).

• МОЧЕВОЙ СИНДРОМ : лейкоцитурия, эритроцитурия (микро)

• Синдром артериальной гипертензии - АД 180/130

Акцент 2 тона во 2м межреберье справа

ЧСС 95

• Синдром хронической почечной недостаточности:

Развивающийся в результате постепенной гибели нефронов и прогрессирующего ухудшения клубочковой фильтрации (гломерулярная недостаточность) – 20 мл/мин и снижения канальцевых функций почек (тубуло-интерстициальной недостаточности) – канальцевая реабсорбция 92%, которая достигает такой степени, когда почки уже не могут поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. Креатинин крови 0,35 ммоль/л.

.

В результате ХПН у больного развивается:

а) . Тубуло-интерстицииальный синдром - это канальцевая недостаточность, проявляющаяся нарушением гомеостаза внутренней среды организма вследствие грубых структурных изменений со стороны канальцевого эпителия и стромы почек.

Распознаванию тубуло-интерстициального синдрома способствуют исследования канальцевых функций:

- снижение канальцевой реабсорбции ( в норме 98-99%):

проба Зимницкого (олигурия, полиурия, изостенурия).

определение КЩС (ацидоз).

незначительные отеки

- канальцевая реабсорбция 94,5%,

- полиурия –суточный диурез – 2,6 л ;

б) Анемический синдром – Нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная анемия развивается вследствие снижения синтеза эритропоэтина.

- бледность кожи,

- снижение гемоглобина и эритроцитов;

снижение ретикулоцитов

в) Астенический синдром развивается вследствие токсических влияний азотистых шлаков на кору головного мозга.

Слабость, снижение работоспособности, утомляемость, головная боль могут быть связаны с артериальной гипертензией (синдром сосудистой энцефалопатии), либо с интоксикацией продуктами белкового обмена - азотистыми шлаками, т.е. с хронической почечной недостаточностью.

- ускоренное СОЭ;

- гамма глобинемия 28,2%

• БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Появление болей обусловлено растяжением почечной капсулы или лоханки в результате воспалительных или застойных изменений в почке

• ИНТОКСИКАЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Вследствие иммунного воспаления клубочков развмваются:

- субфебрилитет;

- СРБ(++),

- гиперфибриногенемия,

- ускоренное СОЭ;

- гамма глобинемия 28,2%

• Клинико-анемнестический синдром 7 лет назад при в/в урографии обнаружены коралловидные камни обеих почек.

3.Какие изменения в анамнезе мочи по Зимницкому.

1. Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза

Для уточнения вида микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам - культуральное исследование.

Для исключения ХПН –определение азотовыделительной функции.

Кровь на мочевину, креатинин, остаточный азот

УЗИ – позволяет определить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов.При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена, наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы

Экскреторная урография – обнаруживает снижение тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощенность и закругленность углов форниксов,сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек.

4.Предварительный диагноз.

ОСЛОЖНЕНИЯ НЕФРОЛИТИАЗА — ост­рый и хронический пиелонефрит, гидронефроз.

Хронический первичный двухсторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН ?

5.Лечение.

№2 Больная А.,26 лет. Жалобы на быструю утомляемость, слабость, умеренные головные боли, тупые ноющие боли в пояснице, субфебрильную температуру, частое мочеиспускание.

Анамнез заболевания: в 20-летнем возрасте перенесла цистит.

ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, кожные покровы сухие, температура 37, 5о 0С. Пульс 86 уд.в мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный справа. При глубокой пальпации пальпируется нижний полюс правой почки - край ровный, закругленный, болезненный. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Общий анализ крови:Эр.- 5,0х10¹²/л, Нв - 112 г/л,

Лейк.- 10х10⁹/л, П/Я - 6 %,

СОЭ - 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: Уд.вес - 1011, реакция кислая цвет - ко-

ричнево-желтый, белок - 0,033 г/л, Эр.- 1-2

в п/з, Лейк.-18-25 в п/з, клетки Штернгей-

мера-Мальбина, эпителий плоский - ед. в

поле зрения.

Бактериологическое исследование: 270 000 бактерий в 1 мл мочи.

Проба по Нечипоренко: Эр.- 1000, Лейк.- 6000.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Тупые боли в поясничной области могут возникнуть в результате растяжения почечной капсулы или лоханки вследствие воспалительных или застойных изменений в почке.

Частые позывы к мочеиспусканию указывают на дизурические расстройства.

Головные боли, повышение АД 150/100 – проявление артериальной гипертензии, возникшей в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вследствие ишемии капилляров клубочков.

4. Повышение температуры до 37,5С - результат воспалительного процесса.

5. Слабость, утомляемость– признаки интоксикации

6. Положительный симптом Пастернацкого возникает в результате растяжения почечной капсулы вследствие воспалительных изменений в почке.

7. Лейкоциты- 10х10⁹/л, СОЭ - 20 мм/час. – признаки воспаления

8. лейкоциты в моче (18-25 в п/зр), а также бактериурия указывают на воспаление в чашечно-лоханочной системе.

1. Мочевой:

лейкоциты в общем анализе мочи 18-25 в п/зр,

белок - 0,033г/л

в 1 мл мочи 270000 микробных тел

в анализе мочи по Нечепоренко Эр.- 1000, Лейк.- 6000

2. Болевой:

Тупые ноющие боли в пояснице

Положительный симптом Пастернацкого справа

Артериальной гипертензии:

А/Д 150/100

Головные боли

5.Интоксикационно-воспалительный:

Повышение температуры до 37,5С

Слабость, утомляемость

Клинико-анамнестический

в 20-летнем возрасте перенесла цистит

2.Поставте предварительный диагноз. Хронический правосторонний первичный пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0.

3.План обследования.

Общий анализ мочи, анализ мочи на флору, на определение форменных элементов крови (Нечепоренко, Амбурже), проба Зимницкого, проба Реберга, УЗИ почек, обзорная рентгенография мочевой системы, в/в урография, хромоцистоскопия.

№3 Больная К., 27 лет. Жалобы на высокую температуру, периодически снижающуюся до субфебильных цифр, кратковременное снижение температуры сопровождается проливным потом. Тупые боли в поясничной области, усиливающиеся с повышением температуры. Общая слабость, жажда, частое, малыми порциями мочеиспускание, головная боль.

Из анамнеза: 3 дня назад сильное переохлаждение (стояла на остановке длительное время, промочила ноги), к вечеру появились тупые боли в области поясницы, повышение температуры. После приема аспирина - кратковременное улучшение. Наутро вновь повышение

температуры, нарастание всех вышеуказанных симптомов.

ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, язык сухой, температура 39,3 5о 0С. 5  0Пульс 104 - 108 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, небольшой мышечный дефанс в левом фланге и левом подреберье. Там же умеренная

болезненность при пальпации, напряжение поясничных мышц слева, там же положительный симптом Пастернацкого .

Общ.ан.крови: Эр.- 4,0х10¹²/л, Нв - 92 г/л,

Лейк.-25,Ох10⁹/л, Э - 0%,

Б - 2%, П - 14%, С - 74%, Л - 8%,

М - 2%, СОЭ - 38 мм/час.

Общ.ан.мочи: уд.вес 1015, Лейк. сплошь покрывают поле зрения,

реакция - щелочная, цвет - соломенно-желтый,

Эритр. - 0 - 1 в поле зрения.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Болевой синдром - боли в поясничной области, усиливающиеся с повышением температуры

2. Мочевой синдром

- протеинурия (следы белка до 1,0 г/л); ДОП. ИССЛЕД

- лейкоцитурия (значительная, вплоть до пиурии):

• бактериурия (100 тыс. микробных тел/мл и более).

3. Синдром нарушения мочеиспускания + частое, малыми порциями мочеиспускание

4. Интоксикационно-воспалительный - температура 39,3 5о 0С ознобы, слабость недомогание, головная боль

В крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенное СОЭ.

5. Клинико-анамнестический - 3 дня назад сильное переохлаждение

2.Выделите ведущий синдром. Мочевой?

3.Предварительный диагноз. Острый левосторонний пиелонефрит. ХПН0

4.Составить план обследования.

5.План лечения.

№4 Больная М., 23 лет. Обратилась с жалобами на сильную слабость, повышение температуры до 39 5о 0С, к вечеру - головную боль, ломоту во всем теле, тошноту, тупые боли в поясничной области справа, рези при мочеиспускании.

Из анамнеза: две недели назад купалась в реке, после этогопоявились рези при мочеиспускании, самостоятельно принимала фурадонин, рези прекратились. Три дня назад поднялась температура, появился озноб, боли в мышцах ног, позднее присоединилась боль в

поясничной области и рези при мочеиспускании.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы горячие на ощупь, лицо пастозно, температура - 38,1 5о 0С, ЧСС - 86 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Изменений со стороны сердца и легких не обнаружено. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, пальпируется нижний болезненный полюс правой почки, симптом Пастернацкого (+) справа.

Общ.ан.крови: Эр.- 4,0х10¹²/л, Нв - 120 г/л,

Лейк.-11,Ох10⁹/л, Э - 2%,

П - 12%, С - 68%, Л - 13%,

М - 5%, СОЭ - 32 мм/час.

Общ.ан.мочи: уд.вес 1017, Лейк. - 10-20 в поле зрения,

Анализ мочи по Нечипоренко: Эр. - 1.000, Л - 30.000

Бактериологическое исследование мочи: 350.000 микробных тел

в 1 мл, посев мочи – высеяна кишечная палочка; креатинин 0,07 ммоль/л.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

1. Болевой синдром - боли в поясничной области, усиливающиеся с повышением температуры

2. Мочевой синдром

- протеинурия (следы белка до 1,0 г/л); ДОП. ИССЛЕД

- лейкоцитурия (10-20 в поле зрения ):

бактериурия (350.000 микробных тел).

3. Синдром нарушения мочеиспускания + рези

4. Интоксикационно-воспалительный - температура 39о 0С ознобы, слабость недомогание, головная боль, артралгии.

В крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенное СОЭ.

5. Клинико-анамнестический - две недели назад купалась в реке, после этогопоявились рези при мочеиспускании, самостоятельно принимала фурадонин, рези прекратились. Три дня назад поднялась температура, появился озноб, боли в мышцах ног, позднее присоединилась боль в

поясничной области и рези при мочеиспускании.

2.Предварительный диагноз Острый правосторонний пиелонефрит

4.План обследования.

5.План лечения.