6.6.2. Мониторинг нервно-мышечной блокады

При применении миорелаксантов в клинической практике про­водят объективную оценку их блокирующего эффекта. Субъективная оценка мы­шечной силы (открывание глаз, поднимание головы, способность самостоятельно и адекватно дышать и т. п.) несовершенна.

В настоящее время существует четыре основных метода объективной оценки степени нервно-мышечной передачи: механомиография, стимуляционная электро­миография, акцеломиография, периферическая нейростимуляция. Первые два ме­тода непригодны для применения в клинике, а акцеломиографию и периферичес­кую нейростимуляцию применяют в повседневной клинической практике.

Акцеломиография — это метод количественного анализа нервно-мышечной передачи путем регистрации вызванных мышечных сокращений. На принципе этого метода базируется работа приборов TOF-CUARD и TOF-WATCH.

Периферическая иейростимуляция является более простым методом монито­ринга нервно-мышечной блокады. Нервно-мышечную передачу оценивают по силе ответа мышцы на супрамаксимальную электростимуляцию периферического дви­гательного нерва, чаще всего — локтевого. Интенсивность ответа определяют по движениям пальцев руки. Оценку проводят визуально и тактильно на протяжении всего периода блокады. Для оценки нервно-мышечной блокады применяют сле­дующие виды электростимуляции: единичный электроимпульс, четыре импульса подряд (TOE), единичные импульсы после тетанического разряда, два коротких теганических разряда подряд.

Мониторинг методом контролируемой электростимуляции позволяет достоверно оценить степень нервно-мышечной блокады, необходимость введения поддержива­ющих релаксацию доз, избегать передозировки, контролировать степень восстанов­ления нервно-мышечной передачи при выходе из наркоза и миорелаксации.

7.1. Требования к "идеальному" ингаляционному анестетику

Идеального ингаляционного анестетика (ИА) не существует, но существует комплекс требований к физическим и биологическим свойствам, которому должны соответствовать современные ингаляционные анестетики (КрафтТ.М., Аптон П М 1997).

Физические свойства "идеального" ингаляционного анестетика:

• химическая стабильность — должен иметь длительный срок хранения, быть стабильным в широком диапазоне температур, не реагировать с металлами, резиной, пластмассами, сохранять ста­ бильность при ультрафиолетовом облучении и не требовать доба­ вок стабилизаторов;

• невоспламеняемость/невзрывоопасность: должен не поддер­ живать горение и не воспламеняться при клинически используе­ мых концентрациях и смешивании с другими газами, например кислородом;

• должен испаряться при комнатной температуре и нормаль­ ном атмосферном давлении с определенной закономерностью;

• адсорбент не должен вступать в реакцию с ингаляционным анестетиком, сопровождающуюся выделением токсичных про­ дуктов;

• должен быть безопасным для окружающей среды (не разру­ шать озон) даже в минимальных концентрациях;

• низкая стоимость.

Биологические свойства "идеального" ингаляционного анес­тетика:

• должен быть приятным при вдыхании, не раздражать дыха­ тельные пути и не вызывать усиление секреции;

• аналгетическое действие;

• высокий коэффициент растворимости масло/газ, низкий коэффициент кровь/газ, низкая минимальная альвеолярная концентрация (эти свойства обеспечивают быструю индукцию в анестезию и быстрое восстановление после нее);

• высокая наркотическая активность (возможность использования низких кон­ центраций препарата в сочетании с высокими концентрациями кислорода);

• минимальное побочное действие на другие органы и системы (ЦНС, печень, почки, дыхательную и сердечно-сосудистую системы); отсутствие эпилептоген- ной активности;

• должен не подвергаться биотрансформации и экскретироваться в неизме­ ненном виде, не вступать в реакцию с другими препаратами;

• нетоксичность даже при хроническом воздействии малыми дозами, что весьма важно для медицинского персонала, работающего в операционной.

Ни один из существующих ингаляционных анестетиков не отвечает полнос­тью вышеуказанным требованиям, хотя современные препараты по многим пара­метрам стали более соответствовать критериям, предъявляемым к "идеальному" анестетику.

В настоящее время в качестве ингаляци­онных анестетиков используют летучие жид­кости (галотан, изофлюран, энфлюран, десфлюран, севофлюран) и газы (закись азота, ксенон).