2.4. Острый коронарный синдром без подъема сегмента st

(ОКС БП SТ)

Если в ближайшие 48 часов больной перенес длительный (более 15 минут) приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС показана экстренная госпитализация, предпочтительно в ПИТ

Если в ближайшие 48 часов диагностирована впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия показана госпитализация в кардиологическое отделение.

Тактика ведения больных:

• Аспирин (табл.0,5 г) по 0,025-0,5 г разжевать, затем по 0,012-0,025г 1 р/сут.

Больным с высоким риском смерти или развития ИМ (риск 5-7 баллов по TIMI*)

при отсутствии противопоказаний (атрио-вентрикулярная блокада 1 ст. с PQ  0,24 сек., брадикардия, гипотензия), абсолютных противопоказаний  кардиогенный шок, выраженная сердечная недостаточность (кардиальная астма, отек легких, СН III –IV ф.к. по NYHA), бронхиальная астма:

• Метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) в/в струйно на 20 мл-5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 минут после введения последней дозы переходят к назначению внутрь 50-100 мг; или

• Пропранолол (амп.0,25%-1мл, 2,5 мг) в/в струйно на 20 мл 5% раствора глюкозы, медленно, под контролем АД, затем, через 1-2 часа -внутрь 80 мг каждые 4 ч.

При наличии противопоказаний или непереносимости -блокаторов назначают антагонисты кальция:

• Верапамил (табл. 80 мг) внутрь по 1 табл. каждые 4 часа

• Дилтиазем (табл. 60 мг) внутрь по 1 табл. 3 р/сут.

НФГ (под контролем АЧТВ через 6 ч) болюс 60-80 ЕД на кг (но не более 5.000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД на кг/час (но не более 1250 ЕД в час) или

НМГ

• Эноксапарин подкожно 1мг/ кг каждые 12 ч в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса в течение 2-8 суток или

• Фрагмин одноразовый шприц содержит 0,2 мл раствора 2500 или 5000 МЕ, вводят подкожно каждые 12 часов в течение 5-8 сут.

Побочные действия: тромбоцитопения, внутриспинальная гематома, повышение уровня печеночных ферментов.

Передозировка: кровоточивость, которая купируется протамином сульфата 1%-5 мл (50 мг) в/в медленно.

• Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или приходящие подъемы сегменты ST, возраст более 65 лет, ОСН, более двух приступов стенокардии в предшествующие 24 часа, ХСН IIБ-III ст. и 4 ф.к. по NYHA) являются показанием для назначения:

• Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Осторожно при снижении АД ниже 110 мм рт.ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Не рекомендуется превышать дозу 200 мкг/мин. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

В первые 8-12 ч наблюдения рекомендуется:

• Мониторинг ЭКГ

• Повторное определение тропонинов через 6 часов

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ (5-7 баллов по TIMI) по результатам начального наблюдения (8-12 часов):

1. Ранняя постинфарктная стенокардия;

2. Повышение содержания тропонинов или КФК МВ в крови (в норме КФК у женщин 24-170 ЕД/л, у мужчин- 24-195 ЕД/л; КФК МВ – 24 ЕД/л);

3. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за период наблюдения;

4. Прогностически неблагоприятные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

5. Изменения ЭКГ, которые не позволяют выявить отклонения SТ;

6. Сахарный диабет.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ:

1. Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожное – НМГ.

2. Добавить клопидогрель – начальная доза 300 мг, затем 75 мг в сут.

3. При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов.

4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию для решения вопроса инвазивного лечения.

5. При невозможности реваскуляризации больных рекомендуется лечить НМГ до 8 дней в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем. После стабилизации состояния рассмотреть вопрос об инвазивном лечении.

Больные с низким риском смерти или развития ИМ (< 5 баллов по TIMI)

• Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

• Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;

• Без депрессий или подъемов сегмента SТ на ЭКГ, но с наличием инверсии зубцов Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ:

Аспирин (табл. 0,5 г) ½ таб. разжевать, затем по ¼ табл. 1 р/сут.

При отсутствии клинических противопоказаний:

• Метопролол (табл. 50 мг) по 1 табл. 1-2 р/день, подбирая дозу до ЧСС 50-60 в мин. или

• Пропранолол (табл. 80 мг) по 1 табл. каждые 4 ч или

При наличии противопоказаний или непереносимости -блокаторов назначают антагонисты кальция:

• Верапамил (табл. 80 мг) по 1 табл. каждые 4 часа

• Дилтиазем (табл. 60 мг) по 1 табл. 3 р/сут.

Нитроглицерин при повторной боли –0,15 мг, 1 таб. под язык или пролонгированные нитраты изосорбида динитрат (нитросорбид) (табл. 10 мг) по1 табл. 1-2 р/день.

Спустя 12 часов наблюдения, во время которого отсутствуют изменения ЭКГ и не повышен уровень тропонина при повторном анализе крови, введение НФГ или НМГ может быть прекращено

У больных низкого риска на 3-7 сут. после приступа, при отсутствии повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение стресс – теста (с физической нагрузкой или фармакологического) для подтверждения КБС и оценки риска развития неблагоприятных событий. При низкой толерантности к нагрузкам решить вопрос об инвазивном лечении.

После стабилизации состояния рекомендовано продолжить прием:

• аспирин  75-325 мг/сут. – неопределенно долго

• клопидогрель – 75 мг/сут. 9-12 мес.

• -блокаторы – неопределенно долго

• ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины)

• иАПФ – при наличии АГ и ХСН