III. Анамнез жизни
Когда родился, каким по счету, в какой семье? Как развивался в детстве, когда начал учиться, что окончил? С какого возраста начал работать, где; какие изменил специальности: отметить вредные моменты на работе (пыль, шум, газы). С какого по какой год служил в армии? Демобилизовался по указу или болезни? Когда женился, сколько имеет детей?
Для женщин: начало месячных, их характер, количество беременностей, родов, абортов.
Чем болел в детстве, юношей, взрослым (все в хронологическом порядке). Перенесенные операции, ожоги, переломы, травмы, переливание крови и реакции на них.
Болел ли кто в семье туберкулезом, сифилисом, психическими или онкологическими заболеваниями? Живы ли родители, если умерли, то от чего?
Материально–бытовые условия в настоящее время.
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя).
IV. Исследование объективного состояния больного
А. Общий осмотр: 1. Положение: активное, пассивное, вынужденное.
2. Сознание: ясное, расстроенное (бред, ступор, сопор, кома).
3. Выражение лица: спокойное, возбужденное, лихорадочное, маскообразное, страдальческое и пр.
4. Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Рост. Вес тела.
5. Кожа: цвет (нормальный, бледный, цианотичный, желтушный, бронзовый и др.), пигментация, сыпи, кровоизлияния, шелушение, рубцы и т. п. (во всех случаях указать локализацию), влажность (нормальная, усиленная, сухость), эластичность.
6. Видимые слизистые оболочки: цвет (нормальный, бледный, вишневый, синюшный).
7. Волосы. Рост (обильный, скудный, отсутствие, выпадение).
8. Ногти. Ломкость, в виде часовых стеклышек.
9. Подкожная клетчатка: степень развития, места наибольшего отложения жира.
10. Отеки. Распределение (лицо, веки, конечности, поясница, общие), выраженность, консистенция (плотные, мягкие, тестоватые).
11. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые и др.), размеры, консистенция, подвижность, не спаяны ли с кожей или между собой, болезненность, нет ли изъязвлений.
12. Мышцы: степень развития (хорошее, слабое), тонус (нормальный, повышенный, ослабленный), судороги (тонические, клонические), болезненность при ощупывании (каких мышц).
Б. Органы дыхания: 1. Осмотр грудной клетки. Форма (нормостеническая, астеническая, плоская, воронкообразная и т. д.). Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, состояние межреберных промежутков при акте дыхания. Число дыханий в минуту.
2. Ощупывание грудной клетки. Болезненность при пальпации кожи, мышц, костей (ребер, грудины), межреберных нервов. Наличие подкожной эмфиземы. Пальпация голосового дрожания.
3. Перкуссия. Качество перкуторного звука над легкими (ясный, легочный, тимпанический, тупой, притупленный и т. д.). Наличие воздухосодержащих полостей и их локализация. Границы легких.
4. Аускультадия. Характер дыхательного шума, отсутствие дыхательных шумов. Добавочные дыхательные шумы (сухие или влажные хрипы): крепитация. Шум трения плевры. Звук плеска Гиппократа.
В. Органы кровообращения: 1. Осмотр области сердца. Сердечный толчок, локализация.
2. Пальпация сердца и сосудов. Характер пульса, одинаковый ли на обеих руках, ногах. Частота пульса, артериальное давление.
3. Аускультация сердца и сосудов. Деятельность сердца (ритмичная или аритмичная, характер аритмии). Тоны: ясные, глухие, наличие шумов.
Г. Органы брюшной полости: 1. Осмотр: форма живота, наличие местных асимметрий. Пупок выпячен или втянут. Расширение вен. Рубцы. Наличие грыж: паховых, бедренных, пупочной и белой линии живота.
2. Перкуссия живота (места вздутия, наличие асцита).
3. Пальпация живота. Определить границы печени, селезенки.
Д. Органы движения: Методика объективного исследования должна учитывать общее состояние больного (шок, кровопотеря и др.) и особо изменения в очаге повреждения (боль, припухлость, кровоподтеки, температура, крепитация нарушение функции и др.)-При повреждениях или пороках развития костей и суставов следует обратить внимание на сохранение нормальной оси и длины конечностей (абсолютной или истинной и относительной или дислокационной). Измеряется амплитуда движений в суставах.