1.4. Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы чаще всего располагается над надколенником, а собственной связки надколенника - ниже его и может произойти как вследствие прямой травмы, так и сильного напряжения четырехглавой мышцы.

Диагностика этих повреждений не вызывает больших затруднений: больной ощущает сильную боль, не может стоять на поврежденной ноге (выпадает функция четырехглавой мышцы) и разогнуть голень. При разрыве сухожилия четырехглавой западение. Под коленной чашкой западение выявляется при разрыве собственной связки подколенника мышцы над коленной чашкой можно прощупать.

На рентгенограмме при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы коленная чашка находится на обычном месте. Разрыв собственной связки подколенника сопровождается смещением коленной чашки кверху. При частичных разрывах этот симптом отсутствует.

Лечение частичных разрывов связок следует начинать с применения консервативных методов; накладывают гипсовый тутор на выпрямленную ногу с захватом бедра и голени от ягодичной складки до лодыжек. Фиксация должна продолжаться 3 нед, после чего тутор снимают и приступают к осторожному восстановлению подвижности в коленном суставе, одновременно назначая массаж мышц бедра и голени. Лечение может быть закончено при восстановлении силы четырехглавой мышцы и объема движений в коленном суставе.

При полном разрыве сухожилий показано оперативное лечение, которое заключается в сшивании поврежденного сухожилия. При свежих разрывах необходимо срочное оперативное вмешательство. В более поздние сроки для восстановления связки производят пластические операции.

При сшивании или пластического восстановления связки на ногу при выпрямленном колене накладывают гипсовый тутор. Через 5-6 нед его заменяют задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до лодыжек. В послеоперационном периоде разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая ногу. В лонгете нога находится не менее 3-4 нед. В общей сложности фиксация гипсовой повязкой в послеоперационном периоде продолжается до 10 нед. После этого срока назначают лечебную гимнастику для восстановления подвижности в коленном суставе. В зависимости от выполняемой работы трудоспособность восстанавливается в сроки от 12 до 14 нед.

1.5. Переломы надколенника

Переломы коленной чашки относятся к нечасто встречающимся повреждениям, они могут произойти вследствие как прямой, так и непрямой травмы. Чаще всего в основе перелома лежит прямая травма: удар по надколеннику, падение на согнутое колено, когда он оказывается придавленным бедренной костью к мостовой, ступеньке и т.д. При непрямой травме в результате резкого напряжения четырехглавой мышцы отрывается верхний или нижний полюс чашки.

Линия перелома может проходить как в поперечном, так и продольном направлении, в связи с чем различают поперечные, продольные и оскольчатые переломы. При поперечных переломах обычно повреждается средняя часть надколенника или часть, расположенная несколько ниже. Переломы надколенника всегда захватывают полость сустава. Только при отрыве от нижнего полюса коленной чашки у места прикрепления собственной связки надколенника перелом является внесуставным.

Важное значение имеет состояние разгибательного и бокового связочного аппаратов: если они целы, что бывает крайне редко, или разорваны незначительно, то расхождение отломков небольшое или отсутствует. В таких случаях перелом коленной чашки может быть определен только на рентгенограмме.

При разрыве разгибательного и бокового связочного аппаратов отломки коленной чашки расходятся за счет смещения верхнего отломка вследствие сокращения четырехглавой мышцы. Отломки хорошо пальпируются под кожей, а между ними прощупывается более или менее выраженное углубление. Если разгибательный и боковой связочный аппараты не нарушены, то возможно активное разгибание в коленном суставе. При разрыве этих аппаратов разгибательные движения невыполнимы.

Несмотря на очевидность клинических признаков перелома надколенника, обязательно выполняют рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях, чтобы исключить сопутствующие повреждения суставных концов бедренной и большеберцовой костей. Кроме указанных клинических симптомов, при осмотре определяется увеличение объема коленного сустава, вызванное гемартрозом.

Лечение. В амбулаторно-поликлинических условиях можно лечить пострадавших с переломами надколенника без расхождения отломков.

Прежде всего после анестезии кожи и глубжележащих тканей 1% раствором новокаина пунктируют сустав и вводят в его полость 30-40 мл 0,5% раствора новокаина. Эта доза новокаина дает обезболивающий эффект и в то же время делает более жидкой излившуюся кровь. Шприцем отсасывают кровь, смешанную с новокаином, после чего вводят в сустав. еще одну дозу раствора новокаина и опять отсасывают кровь, смешанную с новокаином. Так поступают 2 - 3 раза. Затем в полость сустава вводят 20 мл 2% раствора новокаина и ногу фиксируют гипсовым тутором при сгибании в коленном суставе под углом 175°. Гипсовая повязка должна захватывать всю ногу от ягодичной складки до лодыжек. Когда повязка просохнет, больной может быть отпущен домой. На следующий день он должен явиться к врачу или его посещает на дому медицинский персонал. Больному разрешают передвигаться с помощью костылей, не нагружая ногу. Спустя 5-7 дней можно немного наступать на ногу и к 10-му дню оставить костыли. Фиксация гипсовой повязкой продолжается 5-6 нед. После снятия повязки назначают массаж мышц бедра и голени, движения в коленном суставе. Обычно при переломах коленной чашки без смещения фрагментов сращение наступает через 6-7 нед. К этому времени восстанавливается и трудоспособность. Однако на протяжении еще 1-3 мес. рекомендуется щадить поврежденную ногу: не предпринимать дальних переходов, не делать прыжков, не бегать и т.д. При продольных переломах сроки нетрудоспособности могут быть сокращены, так как нет опасности смещения фрагментов при сокращении четырехглавой мышцы.

Переломы надколенника со смещением фрагментов подлежат оперативному лечению. Существуют различные способы операции, но все они сводятся к соединению отломков и удержанию их в соприкосновении на время сращения. Одним из важных моментов является, восстановление целости бокового связочного аппарата, после чего фрагменты сближают и скрепляют одним из существующих методов.

После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету, которую спустя 8-10 дней после снятия швов заменяют гипсовым тутором. Первые 10 дней после операции больному разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая ногу.

Через 12-14 дней после сшивания надколенника больной поступает под наблюдение врача поликлиники или амбулатории. Хотя нога фиксирована с помощью гипсового тутора, врач не должен разрешать больному ходить с полной нагрузкой. Фиксация гипсовой повязкой продолжается 5-6 нед. После снятия повязки назначают массаж мышц бедра и голени, производят активные и пассивные движения в коленном суставе. В связи с тем, что после оперативного лечения движения в коленном суставе восстанавливаются значительно медленнее, чем при консервативной терапии переломов надколенника без смещения фрагментов, показаны тепловые физиотерапевтические процедуры, в первую очередь парафиновые или озокеритовые аппликации на коленный сустав. Нередко для восстановления полного объема движений необходимо в течение 2-2,5 мес. применять весь комплекс восстановительного лечения: лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, парафино - и грязелечение. Сращение сшитых отломков коленной чашки наступает раньше, чем восстанавливается подвижность в суставе.