Сосудистая недостаточность

Сосудистая недостаточность – недостаточность периферического кровообращения, сопровождающаяся низким АД и нарушением кровоснабжения органов. Острая сосудистая недостаточность протекает в виде обморока и коллапса.

Обморок – легкая форма сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания. Обмороки часто провоцируются эмоциональным возбуждением (страхом, болью, взятием крови, небольшой травмой). Ортостатические обмороки возникают у ослабленных, истощенных детей, перенесших длительное заболевание с постельным режимом или ограничением активности. Обмороки могут провоцироваться физической нагрузкой, гипервентиляцией, приступообразным кашлем. Предвестники обморока: слабость, головокружение, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, тошнота, позывы на рвоту. Ребенок бледнеет, покрывается холодным потом, ноги становятся «ватными». Ребенок на несколько минут или секунд теряет сознание. Тоны сердца ослаблены, пульс нитевидный. У детей раннего возраста обморок может сопровождаться судорогами.

Неотложная помощь:

1. Уложить ребенка на ровную поверхность с приподнятыми ногами (или усадить и резко наклонить голову вниз).

2. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, грудь и лицо обрызгать холодной водой.

3. Дать понюхать нашатырный спирт, согреть ребенка.

4. П/к ввести кордиамин 0,1 мл/год (возбуждающее действие на ЦНС).

Коллапс – тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, которая развивается из-за снижения тонуса артериол и венул. Коллапс является результатом значительной потери крови или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органах брюшной полости), следствием чего является резкое падение АД. Объективно: бледность кожи с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, тахикардия, высокое пульсовое давление.

Неотложная помощь:

1. Уложить ребенка на ровную твердую поверхность с опущенным головным концом.

2. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород, согреть.

3. Сосудосуживающие средства: адреналин, норадреналин, мезатон 0,1 мл/год.

4. Кровезаменители в/в под контролем АД.

Анафилактический шок

Анафилактический шок – это угрожающая жизни, остро развивающаяся системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, приводящая к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Этиология

Анафилактический шок развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном. Шок могут вызывать различные вещества, обычно белковой или полисахаридной природы, а также гаптены – низкомолекулярные соединения, приобретающие аллергенность после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белком хозяина.

Аллергены, вызывающие анафилактический шок, могут проникать в организм пероральным, парентеральным, чрезкожным или ингаляционным путями. Наиболее распространенными этиологическими факторами являются:

1.Лекарственные препараты

• Антибактериальные препараты – пенициллинового ряда, сульфаниламиды, стрептомицин, левомицетин, тетрациклины

• Белковые и полипептидные препараты – вакцины и анатоксины, гормональные препараты

• Анестетики – новокаин, лидокаин

• Рентгеноконтрастные вещества

• Йодсодержащие препараты

• Миорелаксанты

• Витамины

2.Укусы насекомых

3.Пищевые продукты

4.Лечебные аллергены

5.Физические факторы

6.Контакт с изделиями из латекса

Патогенез

По механизму развития анафилактический шок является типичной аллергической реакцией. В иммунологическую стадию вследствие повторного проникновения во внутреннюю среду организма аллергена происходит образование комплекса антиген-антитело, в результате которого изменяются структурно-функциональные свойства клеток и высвобождаются гистамин, простагландины, простациклины, тромбоксаны (патохимическая стадия). Воздействие указанных биологически активных веществ на внутренние органы и ткани организма обусловливает формирование патофизиологических нарушений, составляющих основу клинических проявлений анафилактического шока: спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, расширение периферических сосудов с последующим развитием венозного, артериального стаза, гемолиза и недостаточности кровообращения, резкое повышение проницаемости сосудов с последующим возникновением отека органов (патофизиологическая стадия).

Классификация

В зависимости от доминирующей клинической симптоматики выделяют следующие разновидности анафилактического шока:

1. типичный вариант

• легкое течение

• среднетяжелое течение

• тяжелое течение

2. гемодинамический вариант – больные, у которых на первый план выступают гемодинамические расстройства

3. асфиктический вариант – в клинике преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности

4. церебральный вариант – преобладают симптомы поражения ЦНС

5. абдоминальный вариант – на первый план выступают симптомы со стороны органов брюшной полости

6. молниеносная форма

Клиническая картина

Клинические проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Симптомы анафилактического шока могут возникать внезапно на первых секундах контакта с аллергеном, но чаще через 15-20 минут или спустя 1-2 часа.

Клиническая картина анафилактического шока разнообразна, но определяющими признаками в ней являются падение АД с развитием в тяжелых случаях сосудистого коллапса вследствие расширения периферических сосудов, спазм гладких мышц бронхов (приступ удушья или стридорозное дыхание) и кишечника (с возникновением рвоты, диареи), нарушение коронарного и мозгового кровообращения, связанное с венозным и артериальным стазом и гемолизом и возникающий вследствие повышения сосудистой проницаемости отек гортани, легких и мозга.

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений различают 3 степени тяжести анафилактического шока: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

При легком течении нередко наблюдается короткий (5-10 минут) продромальный период-предвестник: зуд кожи, высыпания типа крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отеки Квинке различной локализации. При развитии отека в гортани появляется осиплость голоса, вплоть до афонии. Больные успевают пожаловаться на свои неприятные ощущения: боли в грудной клетке, головокружение, головную боль, общую слабость, страх смерти, нехватку воздуха, шум в ушах, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, боли в животе, пояснице. Отмечается бледность кожных покровов лица, иногда цианотичность. У ряда больных возникает бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами. Почти у всех больных наблюдается рвота, схваткообразные боли в животе, иногда жидкий стул, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Как правило, даже при легком течении больные теряют сознание, АД резко снижено (до 60/30-50/0 мм. рт. ст.), тоны сердца глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 120-140 уд/мин, нередко экстрасистолия.

При среднетяжелом течении анафилактического шока имеют место определенные симптомы-предвестники: общая слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, в животе, рвота, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко – судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже – к брадикардии, АД не определяется. Наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация, тонические и клонические судороги, в редких случаях – маточное, носовое, желудочно-кишечное кровотечения.

Тяжелое течение анафилактического шока характеризуется молниеносным развитием клинической картины и, если больному не оказать мгновенно неотложную помощь, может наступить внезапная смерть. Больные, как правило, не успевают пожаловаться врачу на свои ощущения, быстро теряют сознание. Отмечается резкая бледность и диффузный цианоз кожных покровов, губ. На лбу выступают крупные капли пота, зрачки расширяются, появляются пена у рта, тонические и клонические судороги, свистящее дыхание с удлиненным выдохом. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, пульс почти не прощупывается.

При выходе из анафилактического шока у больного отмечаются слабость, вялость, заторможенность, сильный озноб, иногда лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, ли области сердца. Могут быть тошнота, рвота, тупые боли в животе.

Нередко после анафилактического шока развиваются поздние осложнения (аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии), которые являются причиной смерти больного. Через 1 -2 недели после шока могут развиться бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, а при частых повторных контактах с аллергенными лекарственными препаратами — «коллагеновые болезни» (системная красная волчанка).

Диагноз

Диагноз анафилактического шока в большей части случаев не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или укусом насекомым, характерные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-либо лекарственный препарат, пищевой продукт или ужаление насекомым. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно. Заключение о причинной значимости тех или иных специфических стимулов делают на основе специфического обследования. Специфическая диагностика анафилактического шока состоит из следующих этапов:

1. Сбор аллергологического анамнеза

2. Постановка кожных аллергических проб

3. Проведение провокационных аллергических тестов

4. Лабораторные методы

Лечение

Лечение анафилактического шока должно соответствовать принципам интенсивной терапии. Исход шока решают своевременность и адекватность мероприятий первой помощи. Проявления заболевания разнообразны, в связи, с чем лечение должно быть индивидуализированным и адекватным симптоматике и тяжести процесса.

Первая доврачебная помощь при анафилактическом шоке.

1. Вызвать врача

2. Немедленно прекратить введение аллергена, вызвавшего реакцию, уложить больного на кушетку (голова ниже ног), голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся зубные протезы.

3. Дать увлажненный кислород.

4. Если антигенный материал был введен в конечность, наложить жгут выше места введения аллергена (на 25 минут).

5. Сублингвально в уздечку языка (чтобы не терять время на поиск вены) или внутримышечно ввести 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл (детям 0,05-0,1 мл/год жизни), для внутривенного введения адреналин развести в 10 раз физраствором (для получения 0,01 % раствора).

6. Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл (детям 0,1 мл/год жизни) 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл физраствора.

7. К месту инъекции приложить пузырь со льдом.

Набор медикаментов и инструментарии для оказания первой доврачебной помощи

• Адреналин 0,1 % раствор в амп. №5

• Супрастин 2% раствор (или тавегил 0,1% раствор) в амп. №5

• Физиологический раствор в амп. №5

• Жгут

• Шприцы одноразового пользования 2 мл, 5 мл и иглы к ним

• Пузырь со льдом

Указанный набор медицинская сестра использует при работе в палате, процедурном кабинете, на посту, на дому.