2. Восстановление базисных знаний по ранее изученным темам и дисциплинам.

Дисциплина	Студент должен знать	Студент должен уметь
Клинические кафедры	Принципы наблюдения за беременными.	Контроль за обеспечением наблюдения за беременными в условиях ФАПа..
	Этапы наблюдения за детьми различных возрастных групп.	Обеспечить наблюдение за детьми первого года жизни в сельской местности. Обеспечить профилактику и формирование здорового образа жизни детского контингента.
Специализированные кафедры	Основные принципы врачебной деятельности по различным специальностям.	Уметь оказывать необходимую специализированную помощь в определённых пределах, предусмотренных принципами сельского здравоохранения.
	Организацию работы врача на всех этапах оказания медицинской помощи сельскому населению. Задачи и структура учреждений сельского здравоохранения. Системы управления в сельском здравоохранении (штаты)	Проводить анализ показателей деятельности учреждений сельского здравоохранения. Проводить оценку эффективности диспансеризации. Уметь разрабатывать профилактические мероприятия.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ.

Организация лечебно-профилактической помощи городскому населению.

Организация работы поликлиники, структура, показатели.

Объединённая городская больница — это комплексное лечебно-профилактическое учреждение, состоящее из стационара и поликлиники и оказывающее квалифицированную и специализированную мед. помощь жителям, проживающим на определённой территории.

Ведущее звено — поликлиника, так как здесь начинают и заканчивают лечение 80% больных (даже пройдя через стационар) + более широкий диапазон работы.

Основные задачи работы поликлиники

- оказание квалифиц. и специализир. помощи амбулаторно и на дому

- проведение профилактич. мероприятий

- проведение диспансеризации

- гигиенич. обучение населения

- проведение экспертизы нетрудоспособности

Принцип:

территориально-участковый: вся территория обслуживания делится на участки (2500 человек на 1-м участке). За каждым участком закреплён участковый врач и участковая мед. сестра — они ведут приём в поликлинике и обслуживают вызовы на дому.

Метод: диспансерный: 2 направления диспансеризации

1) постоянное диспансерное наблюдение за определённым контингентом хронических больных

2) диспансеризация всего населения посредством проф. осмотров

Система: циклическая (чередования) — чередование работы врача в поликлинике и стационаре. Для того, чтобы не терялась квалификация врача, для широты профессионального кругозора. Взаимозаменяемость.

График: скользящий — в различные дни недели различное время приёма. Для удобства граждан и для рационального использования кабинетов.

Структура поликлиники:

Штатная:

- главный врач

- зам. гл. врача по поликлинике (или начмед в стационаре)

- зам. гл. врача по АХЧ

- зам. гл. врача по экспертизе

- заведующие отделениями

- участковые врачи

- врачи специалисты

- гл. медсестра

- мед. сёстры

- другой мед. персонал

Структура поликлиники:

- регистратура с информационной и справочной службой

- отделения (терапевтич., хирургич., профилактич.)

- кабинеты врачей

- лаборатория

- рентгенкабинет

- УЗИ

- физиопроцедурный кабинет

- кабинеты функциональной диагностики

- процедурный кабинет

- КИЗ

- кабинет мед. статистики и др.

показатели деятельности поликлиники

При амбулаторно-поликлинической помощи используются такие виды оперативно-учетной документации, как:

талон на прием к врачу

• дневник работы врача

индивидуальная медицинская карта

• статистический талон для записи заключительных (уточненных) диагнозов экстренное извещение об инфекционной заболеваемости извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования

При оценке деятельности поликлиники обычно анализируются: общие данные о поликлинике

информация об организации работы поликлиники (прием пациентов, помощь на дому, нагрузка врачей)

проведение профилактической работы и ее результаты (медицинские осмотры, диспансеризация)

• качество врачебной диагностики и лечения больных преемственность работы поликлиники и стационара

Среди общих данных оцениваются среднее число населения, прикрепленного к участку, укомплектованность штатов и др. Организация работы поликлиники оценивается .по показателям, характеризующим:

динамику посещений (отношение числа посещений поликлиники в данном году к числу посещений в прошлом году, умноженное на 100)

- активность посещения врачами пациентов на дому (отношение числа

активных посещений на дому к числу всех посещений на дому, умноженное на 100) ^ 0 Профилактическая работа поликлиники оценивается:

полнотой охвата медицинскими осмотрами (отношение числа осмотренных к числу населения, подлежащего осмотру, умноженное на 100)

- процентом населения, осмотренного с целью выявления заболевания (отношение числа осмотренных к численности населения) частотой выявленных заболеваний (отношение числа выявленных заболеваний к числу осмотренных)

показателями диспансеризации (полнота охвата, своевременность взятия на диспансерный учет, удельный вес вновь_взятых под наблюдение, среднее число диспансеризуемых на одном участке, исходы и эффективность диспансеризации)

Качество врачебной диагностики определяется на основе сравнения диагнозов, поставленных больным при направлении на госпитализацию, с диагнозами, установленными в стационаре.

Преемственность работы поликлиники и стационара оценивается числом пациентов, подготовленных к плановой госпитализации, и обменом документацией до и после лечения их в стационаре.

К показателям работы относится также формула функции врачебной должности:

Ф = Б х С х Г

Б — норматив

С — количество часов в день

Г — число рабочих дней в году

нормативы обслуживания населения в городской поликлинике

- для терапевта - 1700 жителей старше 14 лет

- для врача общей практики - 1500 жителей старше 14 лет

- для семейного врача - 1200 человек всех возрастов

Организация стационарной помощи городскому населению

В медицинской помощи в стационарах нуждаются около 20% всех обратившихся за

медицинской помощью.

Показания к направлению пациента в стационар:

• неотложные или экстренные показания ,

• применение интенсивных методов лечения

• необходимость проведения сложных исследований

• социально-бытовые условия пациента

По рекомендациям ВОЗ основными функциями современной больницы являются: -лечебно-восстановительные мероприятия (диагностика и лечение, медико – социальная помощь неотложная медицинская помощь, профилактика инфекционных заболеваний, предупреждение-перехода острых заболеваний в хронические, снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности, образовательная функция - подготовка медицинского персонала и повышение квалификации медицинских работников, научно-исследовательская работа Основные задачи стационара городской больницы являются:

-оказание специализированной круглосуточной стационарной помощи в достаточном объеме

-апробация и внедрение современных методов диагностики, лечения, профилактики

-комплексное восстановительное лечение

-экспертиза нетрудоспособности

-гигиеническое воспитание населения

Структура стационара

- хозяйственная часть

- приемное отделение

- специализированные лечебные отделения - рентген – кабинет

- вспомогательные диагностические подразделения

- кухня

- прачечная,

- архив

- патологоанатомическое отделение - аптека

Основные задачи приемного отделения

- регистация больных, которые поступают в стационар и выписываются.

- заполнение паспортной части медицинской карты стационарного больного

- постановка (уточнение) диагноза

- обоснование госпитализации

- оказание при необходимости неотложной помощи

- санитарная обработка

- взятие материала для лабораторных исследований, экспресс-диагностики,

- рентгенологические и функциональные методы исследования

- определение профиля специализированного отделения и направление туда

- регистрация отказов от госпитализации с указанием причины - предоставление справочной информации о госпитализированных больных

Структура отделения зависит от его специализации В составе многопрофильных городских больниц организовывают:

• отделения реабилитации (специализированные реабилитационные центры)

• отделения диспансеризации

Диспансер - учереждение. в котором оказывается амбулаторная и стационарная помощь при определенных заболеваниях (туберкулез, кежно-венерические заболевания, психические заболевания и т.д.). В состав диспансера входит поликлиника и стационар. Основные задачи диспансера:

*активное выявление больных

*обследование и уточнение диагноза

*назначение соответствующего лечения

*активное динамическое наблюдение за больными и контактными

*патронаж больных

*проведение оздоровительных мероприятий

*изучение заболеваемости в районе деятельности

*разработка профилактических мероприятий

*проведение организационно-методической работы

*оказание консультативной помощи врачам других лечебных учреждений

*контроль полноты учета и своевременности уведомлений при выявлении больного

Эффективность стационарного лечения зависит от:

• компетентности и уровня квалификации специалистов

• соответствующей материально-технической базы . ,

• соответствия объемов финансирования необходимому обеспечению лечебно-диагностического процесса

• организационных мероприятий, направленных на оптимизацию работы

стационара

Резервы для улучшения качества стационарной помощи и эффективного использования коечного фонда:

• обоснованный выбор амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами больных, своевременная их госпитализация

• организация системы госпитализации больных дома (домашние стационары) _.

• расширение диапазона обследования и лечения в амбулаторно- • поликлинических условиях, всесторонняя подготовка больных к госпитализации

• своевременная организация консультаций в поликлиниках и стационарах

• установление четких взаимосвязей между поликлиниками (семейными

врачами) и стационарами

• равномерная, на протяжении недели, госпитализация и выписка больных

• сведение к минимуму в стационарах повторных исследований, проведенных

перед госпитализацией

• интенсификация диагностического и лечебного процессов с применением наиболее информативных методов исследования, лечения

• своевременная диагностика и лечение в стационаре основного и сопутствующих заболеваний, осложнении

• организация дифференцированного стационарного лечения и ухода

• внедрение комплексной системы контроля качества работы стационара

• внедрение соответствующих информационных технологий для

своевременного получения информации о работе отдельных структурных подразделений и оперативное их использование

• унификация медицинской документации, сокращение затрат времени врачей и среднего медицинского персонала на их заполнение

• централизация отдельных процессов (стерилизация инструментария, отдельных материалов, доставка в отделение медикаментов, белья)

• усовершенствование управления больницей, налаживание постоянной связи с

различными подразделениями и исполнителями Основные учетные документы стационара:

• медицинская карта стационарного больного

• статистическая карта больного, выбывшего из стационара

• журналы учета приема больных в стационар

• журнал учета отказов от госпитализации

• журнал учета оперативных вмешательств в стационаре

• протокол (карта) патологоанатомического исследования

• история родов '

• карта развития новорожденного

- листок нетрудоспособности

- справка о временной нетрудоспособности Оценка деятельности стационара:

- общие данные о больнице

- укомплектованность больницы врачами, средним и младшим медицинским персоналом

- количество занятых должностей по отношению к количеству штатных должностей выраженное в процентах - коэффициент совместительства — количество занятых должностей по отношению к количеству физических лиц, выраженное в процентах Показатели работы коек

Ф = Д х П

Ф — оборот койки

Д — средняя годовая занят. койки

П — средняя длит. пребывания на койке

Расчёт коек по специальности :

Формула Бриджа К = П х Н х Р

Д х 100

Н — население

Р — % госпитализац.

Организация лечебно-профилактической помощи сельскому населению.

Сельское население Украины составляет 33,1% (от 50-60% на Западе, до 10-15% на Востоке) и насчитывает свыше 14 млн 500 тыс. жителей.

Медпомощь сельским жителям предоставляется на общих началах, хотя имеет определенные особенности, что обусловленные рядом факторов:

- социально-экономическими (плотность расселения жителей, специфика сельскохозяйственной работы, состояние путей Соединения в сельском районе);

- медико-демографическими (особенности возрастного и полового состава жителей, уровень демографической нагрузки);

- медико-социальными (уровень заболеваемости и инвалидности, уровень жизни, степень развития социальных служб);

- естественными условиями;

- развитие инфраструктуры (в том числе сети медицинских учреждений).

Именно это послужило причиной определенные особенностей в организации медпомощи сельским жителям:

- этапность (существует четыре этапа предоставления медпомощи);

- значительный удельный вес доврачебной помощи (объем амбулаторной помощи, которая предоставляется средними медицинскими работниками сельскому населению, представляет от общего числа посещений 40-60%);

- создание передвижных форм лечебно-профилактической помощи (передвижные врачебные амбулатории, стоматологические кабинеты, диагностические комплексы, флюорографы).

Таким образом, в Украине существует система организации медицинского обеспечения сельским жителям в четыре этапа с соответствующими учреждениями и уровнем медпомощи:

- I этап — сельский врачебный участок (участковая больница, врачебная амбулатория, фельдшерсько-акушеские пункты);

- II этап — районные медицинские учреждения

(центральная районная больница, районная больница, центральная районная аптека, районная СЭС);

- III этап — областные медицинские учреждения (областная больница, диспансеры, областная СЭС, станция переливания крови, бюро судмедэкспертизы);

- IV этап — межобластные и государственные специализированные центры.

Сеть учреждений, которые предоставляют медпомощь на селе, представленная на схеме 1.

Сельский врачебный участок создан для предоставления первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу для жителей населенных пунктов, отдаленных от районного центра (I этап предоставления медпомощи).

В Украине (2006 г.) функционирует 4134 сельские врачебные участки (против 3683 в 1998 г.) со средней численностью населения на участке 3800 жителей (против 4400 в 1998 г.) и средним радиусом обслуживания - 7,2 км. При организации участка учитывается численность населения, расстояние между поселениями, особенности расселения, площадь территории района.

Медицинские учреждения, которые входят в состав участка: участковая больница, врачебная амбулатория, фельдшерсько-акушерськие пункты.

Одним из основных учреждений сельской медицины есть сельская участковая больница, расположенная в так называемом насел „ ином пункте со значительной численностью населения, их количество сократилось на протяжении 10 лет на треть и составляет сейчас 580 со средней мощностью 15,7 кроватей.

Функциями сельской участковой больницы есть своевременное выявление заболеваний, предоставление амбулаторной и стационарной помощи, проведение профилактических мероприятий, диспансерное наблюдение и экспертиза трудоспособности.

Стационарная помощь, которая предоставляется в участковой больнице преимущественно терапевтического профиля, хотя иногда предоставляется неотложная хирургическая помощь, госпитализируются дети, инфекционные больные.

В состав участковой больницы входит сельская врачебная амбулатория (СВА). Она также может существовать самостоятельно, таких в Украине насчитывается 3628, их количество увеличилось за 10 лет на треть. Штатным расписанием предусмотренное наличие четырех специалистов, которые предоставляют амбулаторную помощь:

- терапевта (семейного врача);

- педиатра, акушера-гинеколога (в населенных пунктах, где проживает свыше 1000 жителей);

- стоматолога.

Всего на I этапе предоставления медпомощи задействованны 7400 врачей. Укомплектованность штатами составляет 83%. В 300 сельских амбулаториях ни одна должность не замещена врачом (2007 г.).

Сельская амбулатория осуществляет своевременное выявление и лечения заболеваний в амбулатории и дома: своевременную госпитализацию, направление на консультации к специалистам; проводит отбор лиц к диспансерному наблюдению; проводит экспертизу временной нетрудоспособности, направляет на МСЭК; ведет динамическое наблюдение за состоянием здоровья беременных и детей, проводит оздоровительные и противоэпидемические мероприятия.

Значительное количество сел с малой численностью населения (10% сел имеют до 50 жителей) и значительная отдаленность населенных пунктов от учреждений медпомощи оказывают содействие развитию передвижных форм предоставления медпомощи (передвижные врачебные амбулатории, стоматологические кабинеты, диагностические комплексы, флюорографы). Создание таких форм оказывает содействие приближению медпомощи сельским жителям.

Рядом с сельской амбулаторией амбулаторно-поликлиническую помощь населению на доврачебном этапе предоставляет фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Он принадлежит к наиболее распространенным медицинским учреждениям в Украине, количество которых насчитывает 15229 (но свыше 450 ФАПов не имеют ни одного медицинского работника).

Основными задачами ФАПа является предоставления лечебно-профилактической помощи (доврачебная медпомощь, патронаж беременных и детей, участие в диспансеризации) и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий (проведение профилактических прививок, выявление инфекционных больных, участие в текущем санитарном надзоре).

Наибольшими проблемами сельской медицины первого этапа на настоящее время является низкая материально-техническая обеспеченность и неукомплектованность кадрами заведений здравоохранения. Поэтому основными направлениями развития лечебно-профилактической помощи на сельском врачебном участке определены такие:

- расширение сети врачебных амбулаторий (за счет сокращения кроватей в участковых больницах);

- приближение амбулаторной врачебной помощи к населению (выезды врачей, создание передвижных амбулаторий);

- повышение оснащенности сельских участковых больниц;

- постепенный переход от фельдшерской доврачебной модели предоставления ПМСП на началах семейной медицины.

3 сельской местности семейные врачи обслуживают почти 70% население (от 36% в Луганской обл. к почти 100% в Харьковской обг.). До 80% пациентов, которые нуждаются в специализированном лечении, начинают и заканчивают его у семейного врача. На одного семейного врача приходится в среднем 2000 лиц при норме обслуживания 1200.

К II этапу предоставления медпомощи сельскому населению принадлежат такие учреждения: центральная районная больница (ЦРБ), районная больница, районная санитарно-эпидемиологическая станция (СЭС), центральная районная аптека. В Украине в 2008 г. фуыфионировало 472 ЦРБ и 142 районных больниц, в которых размещенная четверть кроватного фонда страны. Средняя мощность этих больниц составляла соответственно 210 и 82 кроватей.

Ведущим учреждением предоставления вторичной специализированной лечебно-профилактической помощи сельским жителям на II этапе является ЦРБ. Рядом с основными функциями ЦРБ, которыми есть предоставления амбулаторной и стационарной специализированной лечебно-профилактической помощи, а также быстрой и неотложной помощи, консультирование больных, особенностью ЦРБ есть ее управленческие функции. Главными специалистами района и главным врачом ЦРБ вместе с заместителями осуществляется организационно-методическое руководство работой всех ЛПУ района, планирование и финансирование заведений здравоохранения района.

Главные специалисты района занимаются планированием конкретной службы (терапевтической, акушерско-гинекологической и т.п.), анализируют состояние здоровья населения по соответствующему направлению, анализируют деятельность определенных учреждений и специалистов, внедряют новые методы диагностики и лечения, контролируют качество предоставления медпомощи и повышение квалификации медицинского персонала.

Обычная ЦРБ имеет в своем составе специализированные отделения: терапевтическое, хирургическое, инфекционное, неврологическое, детское, акушерское, гинекологическое. На базе ЦРБ могут также создаваться другие специализированные отделения (кардиологическое, гастроэнтерологическое, травматологическое, отоларингологическое, офтальмологическое), которые работают как межрайонные. Они осуществляют консультационный прием больных из закрепленных районов и их госпитализацию, а также разрабатывают меры по улучшению качества предоставления специализированной помощи и повышение квалификации медицинского персонала.

Структурная реорганизация вторичного уровня с численностью населения 100 тыс. предусматривает создание на уровне сельского административного района больницу для интенсивного лечения, для лечения хронических больных, для восстановительного лечения, а также создание хосписа. Предполагается создание межрайонных больничных объединений на договорных условиях.

Третичная узкоспециализированная высококвалифицированная медпомощь сельским жителям предоставляется учреждениями III этапа, к которым принадлежат, в первую очередь, областная больница, а также диспансеры, областная СЭС, станция переливания крови, бюро судмедэкспертизы. Всего в Украине функционирует 25 областных больниц со средней мощностью 831 кроватей, где размешено 8% кроватного фонда страны.

Задачами областной больницы являются консультативная поликлиническая помощь, которая осуществляет консультативная поликлиника (в каждой такой поликлинике представлено около 20 специальностей), и узкоспециализированная стационарная помощь (профиле стационарных отделений формируются с учетом численности и состава населения области, его состоянием здоровья, состоянием и уровнем развитие действующей сети ЛПУ).

Важным разделом работы областной больницы является организационно-методическая работа, которая включает оценивание состояния здоровья населения области, анализ деятельности всех ЛПУ области и отдельных служб, разработка мероприятий по повышению качества предоставления медпомощи, повышение квалификации медицинских работников.

Высокоспециализированная медпомощь сельскому населению предоставляется также межобластными медицинскими учреждениями и центрами, которые входят в состав научно- исследовательских институтов, вузов, областных больниц или существуют самостоятельно (IV этап медицинского обеспечения сельского населения).

С целью улучшения деятельности всех медицинских учреждений сельской медицины были определены основные направления реформирования лечебно-профилактической помощи сельскому населению:

- увеличение объема и приближение врачебной амбулаторной ломощи при условии постепенной замены фельдшерских учреждений врачебными (в том числе за счет развития семейной медицины);

- сокращение маломощных участковых больниц при сохранении оптимальной обеспеченности сельского населения стационарной помощью;

- компенсацию сокращения кроватей участковых больниц за счет стационарнозамещающих форм (дневных стационаров, стационаров дома);

- использование кроватей участковых больниц для отделений

сестринского ухода или как медико-социальных.

Реформы в сельской медицине должны происходить постепенно с учетом региональных особенностей (состав населения, характер заболеваемости, действующая сеть ЛПУ и эффективность ее деятельности). При этом необходимо стремиться к взаимодействию ЛПУ всех этапов и рационального распределения ресурсов между ними с целью повышения доступности и качества медпомощи сельскому населению. Поэтапная система предоставления лечебно- профилактической помощи сельским жителям, которые составляют 1/3 населения Украины, является продуманной и рациональной, но материально-техническими и кадровыми ресурсами недостаточно обеспеченной. Поэтому такой важной является реорганизация ее отдельных элементов с учугом существующих возможностей.