3. Обследование и лечение детей с одиночным узлом щитовидной железы

Одиночный узел в щитовидной железе может оказаться как доброкачественным, так и злокачественным образованием. Поэтому ребенок с одиночным узлом в щитовидной железе нуждается в детальном обследовании, на результатах которого должно быть основано индивидуальное лечение. Обследование проводится по единому плану.

• Анамнез

1. Облучение головы и шеи в раннем детстве нередко приводит к возникновению опухолей щитовидной железы в зрелом возрасте. До 7% случаев рака щитовидной железы у молодых людей обусловлено облучением, перенесенным в детстве. Щитовидная железа детей особенно чувствительна к облучению, причем канцерогенный эффект облучения зависит от его дозы.

2. Быстрый рост узла указывает на его злокачественную природу.

3. Болезненность узла характерна для неопухолевого образования.

• Физикальное исследование

1. Увеличение лимфоузлов свидетельствует о злокачественном новообразовании, но основывать диагноз на этом признаке нельзя, поскольку шейные лимфоузлы могут увеличиваться и при доброкачественных опухолях щитовидной железы.

2. Консистенция узла имеет ограниченное диагностическое значение. Злокачественные опухоли щитовидной железы, как правило, очень плотные при пальпации. Однако плотными могут быть и обызвествленные доброкачественные образования. Напротив, злокачественные опухоли нередко бывают мягкими при пальпации.

3. Спаянность узла с окружающей тканью указывает на его злокачественность.

4. Болезненность щитовидной железы или передней поверхности шеи свидетельствует о воспалении.

• Лабораторные и инструментальные исследования

1. T4 и T3. Почти у всех больных наблюдается эутиреоз (уровни T4 и T3 нормальные). Иногда встречаются больные с тиреотоксикозом, вызванным одиночным гиперфункционирующим узлом — токсической аденомой щитовидной железы. Токсическая аденома — доброкачественное новообразование, секретирующее T4 и T3 автономно, без стимуляции ТТГ. На сцинтиграмме щитовидной железы токсическая аденома выглядит как горячий узел. Поскольку аденома поглощает почти весь радиоактивный йод, окружающая ткань визуализируется слабо или вообще не визуализируется.

2. Кальцитонин. Повышенное содержание кальцитонина в сыворотке — надежный маркер медуллярного рака щитовидной железы.

3. Тиреоглобулин. У больных с папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы содержание тиреоглобулина в сыворотке, как правило, повышено. При медуллярном раке щитовидной железы содержание тиреоглобулина никогда не возрастает. Поскольку уровень тиреоглобулина может возрастать и при неопухолевых заболеваниях (например, при тиреоидите), этот показатель малоинформативен в дифференциальной диагностике одиночных узлов щитовидной железы. Однако повышение уровня тиреоглобулина после удаления опухоли и последующего лечения 131I свидетельствует о рецидиве или о метастазах (см. гл. 30, п. II.Б и п. III.Г.1).

• Визуализация щитовидной железы

1. Сцинтиграфия щитовидной железы (см. также гл. 30, п. II.Б.4). Это вспомогательный метод выявления и предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Обычно применяют изотопы йода (123I, 125I, 131I), реже — 99mTc-пертехнетат. Холодный узел (не включающий изотоп) может оказаться злокачественной опухолью, но большинство холодных узлов доброкачественны. Горячие узлы (включают изотопы сильнее, чем остальная ткань железы) почти всегда бывают доброкачественными. Некоторые горячие узлы исчезают при лечении левотироксином, но многие не уменьшаются в размерах. В таких случаях лечение левотироксином может привести к тиреотоксикозу. Нормальная ткань железы, окружающая узел, обычно не видна на сцинтиграмме. Ее можно визуализировать, вводя больному ТТГ (ТТГ стимулирует синтез тиреоидных гормонов и поглощение радиоактивного йода нормальной тканью железы). Такой прием используют, чтобы отличить узел от неопухолевой патологии, например односторонней аплазии щитовидной железы.

Иногда горячий узел, выявленный при сцинтиграфии с 99mTc-пертехнетатом, оказывается холодным при последующей сцинтиграфии с 123I. Поэтому при обнаружении горячего узла при сцинтиграфии с 99mTc-пертехнетатом целесообразно следить за изменениями такого узла с помощью 123I.

2. УЗИ щитовидной железы

а. УЗИ позволяет отличить кисты щитовидной железы от солидных опухолей, но не позволяет различать горячие и холодные узлы. Кистозные образования обычно бывают доброкачественными. Если узел холодный при сцинтиграфии и солидный при УЗИ, велика вероятность того, что этот узел — злокачественная опухоль. На основании таких результатов сцинтиграфии и УЗИ нельзя установить диагноз злокачественной опухоли, поскольку большинство солидных узлов имеет доброкачественную природу. Если выявлен узел, имеющий и кистозный, и солидный компоненты, дальнейшее обследование проводят как при обнаружении солидного узла.

б. УЗИ используют для оценки эффективности супрессивной терапии левотироксином (следят за изменениями размеров узла). Многократные УЗИ безвредны для щитовидной железы.

в. Иногда клиническая картина свидетельствует о наличии узла, но при физикальном исследовании его не удается выявить. В таких случаях также можно использовать УЗИ.