Ds: эпидемический сыпной тиф, период разгара, средней степени тяжести

Жалобы: головная боль, повышение температуры, бессонница, устрашающие сновидения.

Анамнез:1) циклическое течение заболевания – 4 дня начальный период, с 5 дня, когда появилась кожная сыпь – период разгара.

Эпид. анамнез: вернулся из длительной командировки, (возбудитель риккетсии провачеки, источник – человек больной эпидемическим сыпным тифом или болезнью Брилла, в период риккетсиемии в течение последних 1-2 дней инкуб. периода, 16-17 дней лихорадочного периода и 1-2 (7-8)дней апирексии; мех. заражения – трансмиссивный, путем втирание экскрементов или раздавливании на коже – вши чаще платяные, реже головные. Вшы выделяют риккетсии с фекалиями спустя 4-5 дней после инфицирующего кровососания и на протяжении всей жизни (14-17дней), восприимчивость высокая).

Данные объективного метода исследование:

1. характерный внеш. вид больной – кожа лица гиперемирована, пастозна, глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, красные пятна в переходной складке конъюнктивы (симптом Киари–Авцына), губы сухие,

2. синдром интоксикации – головная боль, повышение температуры до высоких цифр

3. синдром васкулита – гиперемия лица, инъекция сосудов склеры, симптом Розенберга – Винокурова – Лендорфа – энантема у основание язычка; экзантема – розеола – на коже груди, боковых поверхностей туловища, спины, сгиб. поверх. конечностей, обильные, полиморфные, мелкие, плоские, не выступающие над поверхностью кожи, с фестончатыми краями, изчезают при надавливании + петехии, розеолы исчезает бесследно, а на месте петехии наблюдается легкая пигментация)

4. Синдром поражения ЦНС: беспокойный сон с устрашающими сновидениями в течение 3-х дней. При объективном исследовании отмечается возбуждение, больной охотно и многословно отвечает на вопросы; бульбарные расстройства – симптом Говорова-Годелье – невозможность высунуть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения

План обследование: неспецифические

1.ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, умеренное повышение СОЭ, плазматические клетки Тюрка 8-10 %

Специфическая

1. РСК, РНГА, РАР, ИФА для обнаружение титр АТ к риккетсии Провачека

План лечения:

Этиотропное терапия

Rp.: Tab. Tetracyclini 0.3

D.t.d №

S. по 0,3 г 4 раза в сутки с интервалом 6 часов на протяжении всего периода лихорадки и 2х дней апирексии.

Rp.: Tab. Levomicetini 0.5

D.t.d №

S. по 0,5 г 4 раза в сутки с интервалом 6 часов на протяжении всего периода лихорадки и 2х дней апирексии.

Патогенетическое терапия:-Инфузионная терапия

-Антикоагулянты (гепарин, потом непрямые) для проф. тробмозов

-Десенсибилизирующая терапия

-Коррекция нарушений гемостаза, витаминотерапия

-Купирование делирия (бромиды, барбитураты и т.д.)

.Симптоматическая терапия

-Жаропонижающие, диуретики, сердечные гликозиды, аналептики

Задача №51 Больной М., 62 года, пенсионер, заболел остро: с ознобом повысились температура до 38,5С,

Диагноз: «Болезнь Брилля-Цинссера, средняя тяжесть течения, фаза разгара заболевания»

Эпиданамнеза: указание на перенесенный в прошлом тиф, возраст больного (62 года).

Жалоб + объективного статуса:

=Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39С (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли,

=Синдром экзантемы – характерные на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, после 3 дня заболевания), гиперемия лица

=Синдром поражения нервной системы –нарушение сна (бессонница)

=Гепатоспленомегалия – увеличение печени и селезенки

=Синдром поражения ССС –тахикардия

=Фулигинозный язык –налет темно-коричневого цвета

Анамнеза заболевания:

=Острое начало заболевания

=цикличность заболевания: начальный период – первые 5 дней –повышение температуры, озноб, сильные головные боли, нарушение сна, понижение аппетита; стадия разгара заболевания –температура 39С, на коже туловища и рук множественные неяркие розеолезноподобные высыпания, головная боль, плохой сон, гиперемия лица,

План обследования: Специфическая диагностика (при болезни Бриля-Цинссера)

=РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках

=РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)

Неспецифическая диагностика:

=Полный анализ крови

=ОАМ

=Биохимический анализ крови (ФПП)

=Коагулограмма

=ЭКГ

План лечения:

=режим постельный

=диета –стол №15

Этиотропная терапия

Доксициклин в 1 день 0,2г (2 капсулы по 0,1г) внутрь

Далее по 0,1г 1р/день до 5 дня нормализации температуры

Патогенетическая терапия

=Дезинтоксикационная:

раствор хлорида натрия 0,9% -400мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% -200 мл в/в капельно

=Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в 1-е 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

=Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл 3 раза в день

Задача №52 Больная Ш., 51 год, кастелянша акушерской клиники.

Диагноз: «Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение, фаза разгара заболевания»

Жалоб + объективного статуса:

=Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39-40С (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли, озноб, ощущение давления и боли в глазах, шум в ушах. Ломота во всем теле.

=Синдром экзантемы – характерные на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, на 6 день заболевания), гиперемия лица (симптом капюшона), симптом кроличьих глаз (инъекция склер), гиперемия задней стенки глотки и слизистой мягкого неба (энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа)

=Синдром поражения нервной системы –выраженная головная боль, беспокойство, суетливость ,плаксивость, возбуждение,

=Гепатоспленомегалия – увеличение печени и селезенки

=Синдром поражения ССС –тахикардия, тенденция к гипотонии

=Фулигинозный язык –налет темно-коричневого цвета

Анамнеза заболевания:

=Острое начало заболевания

=цикличность заболевания: начальный период – первые 6 дней –повышение температуры, озноб, сильные головные боли, нарушение сна, изменения психики; стадия разгара заболевания –температура 39С, на коже туловища и рук множественные неяркие розеолезноподобные высыпания, головная боль, плохой сон, гиперемия лица, склеры инъецированы, изменения со стороны нервной системы.

Эпиданамнеза: работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных.

Лабораторных данных: в ОАК –нейтрофилез, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ.

План обследования:

Специфическая диагностика (при болезни Бриля-Цинссера)

-РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках

-РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000)

Неспецифическая диагностика:Полный анализ крови;ОАМ;Биохимический анализ крови (ФПП);Коагулограмма;ЭКГ

План лечения:

=режим постельный

=диета –стол №15

Этиотропная терапия

Левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 мг/кг веса тела 2р/день, далее таблетки 0,5 г 4р/день

Патогенетическая терапия

=Дезинтоксикационная:

Раствор хлорида натрия 0,9% -400мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% -200 мл в/в капельно

=Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в 1-е 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

=Коррекция сердечно-сосудистых нарушений –преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.

=Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл 3 раза в день

Ситуационная задача №7 Больной 18 лет, слесарь, обратился с жалобами на головную боль,

DS: столбняк тяжелой степени тяжести, генерализованная форма.:

Жалобы: =Головная боль, быстрая утомляемость, раздражительность, потливость, боль и неприятные ощущение в месте раны в области тенара б.пальца левой кисти (продромальный период)

=Затруднение при открывание рта (тризм)

=Судороги мышц шеи, спины, живота кот. повторются ч/з каждые 5-10 мин

Анамнез: циклическое течение. Инкубационный период – 2 нед, продромальный (начальный) ч/з 24 часа (к вечеру) – тризм. Период разгара – генер. судорог.

Эпид. анамнез: слесарь, 2 нед тому назад получил рану в области тенара б. пальца левой кисти стамеской. Работа – загрязнение раны почвой, землей содерж. споры столбняка (C. tetani)

Данные объективного метода исследование:

=Повышение темп. тела – гипертермия

=Тахикардия 120 уд/мин, тоны сердца ясные, громкие

=Гипертонус мышц живота

В пользу тяжелой степени, свидетельствует:Инк. период – 2 нед;Начала клин.;Проявлении (тризм) к вечеру;Частые генер. судороги ч/з 5-10 мин;Гипертермия, потливость

План обследование Неспецифическая ОАК ОАМ

Специфическая

=серологии нет т.к аг-раздражение нет и имм.ответ не вырабатывается!!!

=Бактериологический(выделение возбудителя из раны)

Гр(+) длина 4-8 мкм, ширина 0,3-0,8 мкм, терминально расположение спор, в виде барабанной палочки, имеет жгутиков. Споры устойчивы в внеш.среде.Выделяет экзотоксин (тетаноспазмин(нейротоксин), тетанолизин)

План лечения

=хир.обработка раны

=полный покой иск-ние раздражителей

=Специфическая терапия – нейтрализация токсина-антитоксин:

-человеческий противостолбнячный гамма глобулин 6 мл (900 МЕ) однократно в/м

-или противостолбнячный лошадиная сыворотка 50.000-100.000 МЕ однократно по Безредко

патогенетический лечения

– противосудорожный (3-6 р/сут)

ГОМК, дроперидол, диазепам, аминазин 2 мл 2,5%.

Нейролептики + барбитураты

Даже нейролептоаналгезия (дроперидол+фентанил)

– ИВЛ для лечения ДН, проф.пневмонии – антибиотики, мех.очищение дых.путей, при необходимости наложение трахеостомы

– коррекция метаболического ацидоза, ССН

– борьба с гипертермией (антипиретики не снижает, поэтому ледь на магистральные сосуды, обертывание, вытирание

– обеспечение пит-я (зонд)

Задача №50 Больная Р. ,39 лет, телятница, поступила на 2 день болезни.

Диагноз: « Гинекологический столбняк, генерализованная форма, 4 степени тяжести, начальная стадия заболевания»

Жалоб + объективного статуса:

=Судорожный синдром – тризм жевательных мышц, периодические судороги в верхних и нижних конечностях; жевательные мышцы, мышцы шеи, спины, живота в состоянии гипертонуса. Приступ тонических судорог начинается после попытки разжать зубы (поражение мускулатуры по нисходящему типу независимо от ворот инфекции, 2 признака из классической триады –тризм и дисфагия). Боли в шее, спине. Дисфагия.

=Тяжелое состояние при сохраненном сознании

=Тахикардия, приглушенность тонов сердца

=Опасность развития дыхательной недостаточности –ЧД 20 в минуту, имеется затруднение при вдохе (ларингоспазм)

Анамнеза заболевания:

=Цикличность развития заболевания (инкубационный период -6 дней, начальная стадия – через 6 часов).

=Острое начало заболевания

Эпиданамнеза: больная работает телятницей (а работники ферм относятся к группе риска оп заболеванию столбняком), была попытка криминального аборта.

План обследования:

Неспецифическая диагностика:-полный анализ крови;-ОАМ;-ЭКГ;-показатели КЩР;-рентгенография органов брюшной полости, органов грудной клетки;-ЭЭГ

План лечения:

=Госпитализация в ОРИТ.

=Ревизия ворот инфекции (влагалище, шейка матки), санация.

=Режим строгий постельный, полный покой.

=Диета –стол №11т или энтеральное питание через зонд энпитами.

Этиотропная терапия:

Противостолбнячный иммуноглобулин 900 ЕД в/м однократно.

Патогенетическая терапия:Противосудорожная терапия – антидеполяризующие миорелаксанты длительного действия –тубокурарин 15-30 мг/час при ИВЛ (т.к. тяжелое течение заболевания)

Лечение дыхательной недостаточности, коррекция гипоксии

Антибиотики для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса – цефтриаксон по 1г в/в 2р/сут

Оксигенобаротерапия

Коррекция метаболического ацидоза –Гидрокарбонат Натрия 4% -200 мл в/в

Ситуационная задача №4 Рабочий-грузчик работал на разгрузке вагонов с лесом, кожсырьем и зерном.