93. Методика общеклинического обследования суставной системы.

Особенности обследования суставов. Методика исследования сохраняет­ся, но используется непосредственно для каждого отдельно взятого сустава и включает осмотр (выявление припухлости, изменения формы, покрасне­ния), пальпацию (определение болезненности, повышения местной тем­пературы), изучение функции. Важным правилом является последовательность обследования, начиная с суставов рук, затем нижних конечностей, челюстно-височных и, наконец, суставов позвоночника. 1) Обследование суставов наиболее информативно в положении лежа, так как при этом мышцы расслаблены.

2) Функцию суставов надо исследовать осторожно, так как боль может затруднить контакт с ребенком и дальнейшее обследование.

Необходимо различать дефигурацию и деформацию сустава. Дефигурация - обратимое изменение, связанное с внутрисуставным вы­потом или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки, а также сочетанием этих процессов. Деформация - стойкое изменение сустава, связанное с пролиферативными и деструктивными процессами, сопровождающимися изменением формы сустава, развитием подвывиха, контрактуры, анкилоза. Подвиж­ность сустава определяют угломером (гониометром) при пассивном сги­бании, разгибании, ротации в суставах ребенка. Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах. Можно выявить поражение преимущественно дистальных межфаланговых суставов, сопро­вождающееся гиперемией и отечностью пальцев, - «сосискообразные» паль­цы; истончение концевых фаланг с формированием кисти типа «когтистой лапки», сопровождающееся уплотнением и истончением кожи, мышц, на­личием контрактур, связанных с изменениями в околосуставных тканях; «веретенообразную» деформацию, обусловленную воспалительными из­менениями в проксимальных межфаланговых суставах. Объем движений в межфаланговых суставах можно определить, пас­сивно сгибая каждый палец, или предложив пациенту собрать «кулачок», при этом в пораженных суставах будет выявлено ограничение сгибания. В норме возможное сгибание в проксимальных межфаланговых суставах составляет 100-120°, в дистальных-45-90°. В пястно-фаланговых суставах возможное сгибание может состав­лять 90-100°, разгибание - около 30°.  При осмотре лучезапястных сус­тавов можно выявить ластообразную деформацию со сглаженностью конту­ров, с возможной девиацией (откло­нением) кнаружи - типа «ласты мор­жа». Сгибание и разгибание в луче­запястных суставах рекомендуется исследовать в положении предплечий го­ризонтально на уровне груди - углы сгибания и разгибания при этом со­ставляют от 70 до 90°. В локтевых суставах разгибание обследуют при вытянутых вперед ру­ках с ладонями, обращенными вверх: рука составляет прямую линию (0°); в пределах нормы считается отклоне­ние 5-10° при переразгибании. Про­нация и супинация предплечья проис­ходят в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, а также в плечелучевом суставе и составляет 90° в каждую сторону. Положив руки на плечи (прикоснувшись кончи­ками пальцев к плечам), ребенок демонстрирует нормальное сгибание в локтевых суставах (160°). Плечевой сустав имеет шаровидную форму, поэтому, помимо сгибания (подъем рук перед собой, над головой) и отведения (подъем рук над головой по бокам), возможны движения внутренней и наружной ротации, которая определяется при касании кистью противоположной лопатки за спиной. При осмотре височно-челюстного сустава обращают внимание на правильность развития нижней челюсти. Сустав прощупывается кпереди от наружного слухового прохода при открытом рте больного. Тогда можно обнаружить все типичные черты артрита - припухлость, повышение мест­ной температуры, болезненность. Височно-челюстной сустав обеспечивает возможность следующих движений: открывание и закрывание рта, выдви­жение вперед и назад нижней челюсти, боковые движения из стороны в сторону. Тазобедренный сустав обладает большой подвижностью. В суставе возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение и ротация. Наи­большая степень сгибания достигается в том случае, если нога согнута в коленном суставе. Бедро может быть согнуто почти на 120° от среднего разогнутого положения. При сгибании разогнутой ноги угол между бедром и осью тела будет около 90°. Отведение вытянутых ног составляет 40-45°. При этом обследующий должен одновременно развести в стороны прямые ноги ребенка, удерживая их за голеностопные суставы. Коленный сустав - самый крупный из всех суставов - является сложным мыщелковым, состоящим из трех сочленений с общей суставной полостью. При осмотре сустава необходимо обратить внимание на наличие де­формации - вальгусной или варусной. Прогиб коленного сустава кзади называется рекурвацией коленей. Воспаление коленного сустава (синовит) характеризуется растяжением и припухлостью надпателлярного (верхнего), реже предпателлярного (нижнего) заворота. Важным симптомом экссудативного артрита коленного сустава является симптом баллотации над­коленника. Для его определения обследующий левой рукой сжимает надпателлярный заворот и кончиками пальцев правой руки надавливает на надколенник в переднезаднем направлении. Объем движений в коленном суставе включает разгибание до прямой линии (0 или 180°). Иногда отмечается переразгибание дополнительно на 10-15°. Сгибание в коленном суставе составляет 130-150°. Чаще используют более простой способ: в положении лежа определяют расстояния между пяткой и ягодицей при согнутых до предела коленях. У большинства здоровых детей пятка полностью приводится к ягодице. Голеностопный сустав - блоковидный, обеспечивающий подошвенное сгибание и тыльное разгибание. От нормального положения покоя, при котором угол между голенью и стопой равен 90°, возможно разгибание на 20° и сгибание на 45°. При супинации стопа поворачивается внутрь на 30°, а при пронации - наружу на 20°. При осмотре стопы можно отметить удлинение и уплощение про­дольного свода стопы, что у ребенка старше 2 лет должно расцениваться как плоскостопие. «Конская» стопа является следствием контрактуры ахиллова сухожилия с подъемом пятки и опущением переднего отдела стопы. Возможна вальгусная или варусная деформация стопы.

Обследование позвоночника можно проводить отдельно, после исследо­вания всех периферических суставов. Осмотр позволяет выявить наличие сколиозов, если перпендикуляр, опущенный из вершины остистого отростка I грудного позвонка, отклоняется в сторону от межягодичной складки. При осмотре сбоку обращают внимание на характерные изгибы позво­ночника (физиологические), их усиление или уменьшение. Позвоночник пальпируют для выявления западений или выпячиваний отдельных остистых отростков, что может произойти в результате сплющивания тела позвонка, обусловленного ме­ханическими или метаболическими факторами, инфекционным или опу­холевым процессом.