2. Школьная фобия как проявление страха разлуки

«Страхом разлуки» называют состояние страха, которое возникает при реальной или воображаемой угрозе расставания ребенка со значимыми для него липами. В грудном и дошкольном возрасте выраженный в определен­ной мере страх разлуки рассматривают как нормальное поведение ребенка. Его считают патологическим в тех случаях, когда он чрезмерно интенсивен и длителен, когда он наносит ущерб нормальному, типичному для данного возраста качеству жизни и/или возникает в том возрасте, когда обычно уже должен быть преодолен, например у подростков.

Особую форму манифестации страха разлуки представляет собой школьная фобия, которая может при соответствующей предиспозиции и тревожности детей протекать с несколькими возрастными пиками: первый пик часто­ты приходится на детсадовский возраст, второй — на начало школьного обучения и третий - на подростковый возраст, когда актуальным становится отделение от родителей. Указанные возрастные периоды включают все свойственные нашей культуре ситуации разлуки, в отношении которых дети или подростки оказываются недостаточно зрелыми из-за их чрезмерно тесной привязанности к изначально значимому для них лицу (чаще всего к матери).

Для школьной фобии характерны:

1. уклонение от посещения школы;

2. соматические жалобы (например, головокружение по утрам, головные боли, боли в животе), особенно перед посещением школы;

3. чрезмерно тесная привязанность к одному из близких лиц (обычно к матери), которое больше всего заботится о ребенке или подростке.

Хотя это расстройство называют школьной фобией, оно проявляется не в школе, а дома. Вначале предъявляются соматические жалобы, поэтому возникает подозрение на соматическое заболевание, что служит поводом для I разнообразных диагностических мероприятий. Нередко родители ребенка или подростка приходят на беседу с уже сложившейся «органической теорией».

3. Формы уклонения от школы и критерии их различения

Уклонение от посещения школы часто представляется вторичным следствием соматических симптомов. Лишь в редких случаях дети и подростки в первую очередь сообщают о своей боязни идти в школу; гораздо чаще они рассказывают о своих соматических жалобах, вынуждающих родителей оставлять детей дома. Поэтому часто первыми, к кому приводят на консультацию пациента со школьной фобией, бывают домашний врач или педиатр.

Массивный страх проявляется лишь тогда, когда родители заставляют детей, часто после отрицательных результатов соматического обследования, идти в школу. При этом могут возникнуть состояния панического страха и серьезные конфликты с родителями или опекающими лицами. Характерно, что соматические симптомы особенно резко выражены перед запланированным посещением школы или в начале недели, тогда как во вре­мя каникул они нередко отсутствуют.

В МКБ-10 даны подробные критерии синдрома страха разлуки и школьной фобии: необоснованное беспокойство по поводу значимого лица, разлуки с ним, выраженную тенденцию к уклонению от занятий в школе, неспособность оставаться дома в одиночестве и связан­ные с синдромом соматические симптомы, особенно заметные при реаль­ной или ожидаемой разлуке. Далее к данному синдрому относятся, с одной стороны, печаль и уход в себя, а с другой — экстремальные проявления страха, приступы ярости, крика и стремление удерживать рядом с собой ли­цо, к которому ребенок испытывает привязанность.

Дифференциальная диагностика должна проводиться между школьной фобией, страхом школы и склонностью к прогулам. Общим понятием, объединяющим все три синдрома, является уклонение от школы.

Три упомя­нутых выше расстройства имеют четкие структурные различия, представ­ленные в табл. 1.

Таблица 1

Формы уклонения от школы (по Harbauer et al., 1980)

	Школьная фобия	Страх школы	Прогулы
Симптомогенез	Вытеснение страха быть покинутым ма­терью (страх поте­ри) и отделение от объекта привязанности	Полный отказ от посещения школы из-за боязни обид и унижений («мальчик для битья»)	Избегание ситуации школьной неуспева­емости путем переключения на спосо­бы поведения, доставляющие удовольствие
Патогенные факто­ры	Патологические от­ношения мать—ребенок или обосно­ванные детские страхи быть покину­тым	Психическая или фи­зическая недостаточность (трудности или нарушения про­цессов обучения, физическая слабость или дефекты)	Недостаточно развитая совесть (слабость Сверх-Я) или слабость Я (вслед­ствие ранних дет­ских фрустраций)
Эффект	Вначале остается инфантильная связь с матерью — опасность разлуки со­храняется	Избегание дает вначале аффективную разрядку, но возникает страх утраты контакта с родителями	Амбивалентное отношение к избеганию школы, риск за­местительных дей­ствий (фантазии, девиатность). Страх перед наказанием

Если при школьной фобии не отмечается девиантных тенденций, то при прогулах школьных занятий они четко выявляются. Де­ти подростки, страдающие школьной фобией, как правило, обладают хо­рошими способностями и не имеют проблем с успеваемостью. При деталь­ном расспросе у них не выявляется также страха перед какими-либо лица­ми или ситуациями в школе (например, перед учителями или определенны­ми предметами). Подростки со страхом школы, напротив, проявляют отчетливые опасения, прямо связанные со школьными факторами, будь то страх из-за неуспеваемости, боязнь учителей или других учеников.

Далее должна проводиться дифференциальная диагностика с органическими заболеваниями, так как школьная фобия часто вначале маски­руется рядом соматических симптомов.