Основні медикаментозні засоби, що використовуються при слр

• Адреноміметики використовуються найчастіше, особливо адреналін. Показаннями до його використання є: асистолія, про­гресуюча брадикардія, неефективне серце, окремі випадки фібри­ляції шлуночків (переведення мілкохвильової фібриляції шлу­ночків у великохвильову перед дефібриляцією) або пульсвідсутня шлуночкова тахікардія. У дітей перша доза адреналіну 0,01 мг/кг (0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду 0,01 мл/кг) при в/в та в/к введенні і 0,1 мг/кг при е/т введенні. У дорослих перша доза скла­дає 1 мг при в/в і в/с введенні та 2-3 мг при е/т введенні. Для в/в, в/к та в/с введення препарат розводять до 1 : 10000 (наприклад, 1 мл офіцінального розчину розчиняють в 10 мл ізотонічного розчи­ну), а для е/т — в 3-5 мл розчину. Адреналін не можна вводити водночас або в одну венозну систему з натрієм гідрокарбонатом, бо останній інактивує препарат. За необхідністю повторні введен­ня адреналіну проводять з інтервалом в 3-5 хв дозою 0,01 мг/кг (10 мкг/кг). Якщо вихідне введення адреналіну неефективне, то прогноз СЛР поганий. Тому повторні дози адреналіну рекомен­дують збільшити в 10 разів і препарат в/в та в/к вводити із розра­хунку 0,1 мг/кг. Можливе підвищення звичайної і рекомендованої дози до 200 мкг/кг (Американська асоціація серця).

• Допамін (дофамін, допмін) використовується після віднов­лення серцевої діяльності на фоні нестабільної гемодинаміки в дозі 5-20 мкг/(кгххв), для покращання діурезу — 1-2 мкг/ (кгххв). (див. «Гостра серцева недостатність»),

• М-холіноблокатор атропін показаний при прогресуючій брадиаритмії, електромеханічній дисоціації, ектопічному рит­мі шлуночків, повільних ідіовентрикулярних ритмах, асистолії. У дітей рекомендована доза атропіну — 0,01-0,02 мг/кг (0,1 % розчин атропіну сульфату — 0,01 -0,02 мл/кг) при в/в або в/к вве­денні (максимальна одноразова доза — 0,5 мг, у дорослих — 1 мг при в/в або в/с введенні), але не менше 0,1 мг дітям і 0,5 мг до­рослим через небезпеку парадоксального парасимпатоміметич- ного ефекту. За необхідністю препарат вводять кожні 5 хв у по­передній дозі до сумарної дози 1 мг дітям і 2 мг дорослим, тому що така доза атропіну викликає повну блокаду блукаючого нерва. Атропін можна вводити і е/т дозою 0,02 мг/кг.

• Натрію гідрокарбонат показаний при тяжкому метаболічно­му ацидозі (гіпостази, симптом «білої плями» більше 5 с, рН - 7,25, ВЕ -12 ммоль/л), СЛР тривалістю більше 10 хв, гіперка- ліємії, передозуванні трициклічних антидепресантів або барбі­туратів. Бажано вводити цей препарат під контролем кислотно- лужного стану. Вихідна доза препарату за відсутністю даних кис- лотно-лужного стану складає 1 ммоль/кг (4,2 % розчин натрію гідрокарбонату 2 мл/кг або 8,4 % розчин — 1 мл/кг). Повторні введення натрію гідрокарбонату кожні 10 хв триваючої зупинки серця — в половинній дозі.

• Лідокаїн показаний при фібриляції шлуночків або пульсвід- сутній шлуночковій тахікардії дозою для в/в введення в 1 мг/кг. За необхідністю можна використовувати тривалу інфузію препарату дозою 20-50 мкг/кг * хв.

• Препарати кальцію рекомендовані тільки при задокументо­ваних випадках гіпокальціємії, гіпермагніємії, гіперкаліємії або при передозуванні блокаторів кальцієвих каналів. Вводять 10 % розчин кальцію хлориду в/в з розрахунку 0,2 мл/кг (приблизно 5,5 мг/кг іонізованого кальцію).

® Глюкоза показана при задокументованих ситуаціях гіпоглі­кемії в/в дозою 0,5 -1 г/кг у концентрації не більше 25 % протя­гом більше 20 хв.

Е. Електрокардіографічний контроль за можливістю

Основні види (варіанти) порушення ритму серця при КС:

1. Асистолія, коли відсутня і електрична активність серця, і механічний викид (на ЕКГ — пряма лінія).

2. Фібриляція шлуночків і пульсвідсутня шлуночкова тахі­кардія, коли наявна аномальна електрична активність, що може супроводжуватися хаотичними скороченнями окремих кардіомі- оцитів і відсутністю серцевого викиду (нетипові для дітей види зупинки кровообігу). На ЕКГ при фібриляції шлуночків реєстру­ються нерегулярні, з високою частотою (350-450 за хв) хвилі з різноманітною амплітудою, шириною і направленістю, діастола цілком відсутня.

3. Електромеханічна дисоціація (неефективне серце), коли збережена електрична активність серця і навіть механічний ви­кид, але в цих випадках кровообіг є недостатнім для повноцінно­го забезпечення киснем клітин головного мозку, що веде до роз­витку термінального стану. На ЕКГ виявляють типові та нетипові шлуночкові комплекси з різним ритмом.

Алгоритм спеціалізованих заходів при підтримці життя пред­ставлений на рис. 1.1.

Рис. 1.1. Алгоритм спеціалізованих заходів при підтримці життя у дітей

Е Дефібриляція серця (ДС) — метод відновлення синусово- го ритму за допомогою електроімпульсної терапії.

Показання до ДС:

• фібриляція шлуночків;

• пульсвідсутня шлуночкова тахікардія.

Фібриляція шлуночків типова при утопленні в прісній воді, електротравмі, странгуляційній асфіксії, передозуванні серцевих глікозидів.

Якщо у пацієнта фібриляція шлуночків, то дефібриляцію не­обхідно провести якнайшвидше. Коли час, що пройшов з момен­ту зупинки серця, невідомий, то в якості першочергової міри ре­комендується СЛР мінімум протягом 2 хв.

Електроди дефібрилятора накладають на грудну клітку: один — праворуч від груднини, нижче ключиці, другий — по середній аксилярній лінії на рівні верхівки серця (фронтальне розміщення електродів) або один підкладають під ліву лопатку, а другий — на грудну клітку в області верхівки серця (сагіталь­не розміщення електродів). Перед дефібриляцією електроди зма­щують спеціальною електропровідною пастою або обгортають марлею, змоченою ізотонічним розчином натрію хлориду. Розмі­ри електродів у дорослих — 13 см у діаметрі, у дітей старших — 8 см, у молодших — 4,5 см.

Рекомендовані величини електроімпульсних розрядів у ді­тей: перший — 2 Дж/кг, наступні за неефективністю поперед­нього — 4 Дж/кг з мінімальними інтервалами часу між ними. У дітей, старших 8 років і дорослих, рекомендована величина роз­ряду — 200 Дж, а за неефективністю попереднього повторні роз­ряди — від 200-300 Дж і далі 360 Дж. У апаратах старих зразків (градація імпульсу у вольтах) рекомендовані такі величини роз­рядів: у дітей до 1 року — 0,5-1 кВ; від 1 до 3 років — 1 кВ, від 3 дсг 7 років — 1,5 кВ; від 7 до 12 років — 2-2,5 кВ; від 12 до 16 років — 2,5-3,5 кВ. У дорослих дефібриляцію необ­хідно починати із 3-4 кВ, за відсутністю ефекту — збільшувати при кожному сеансі величину розряду на 0,5 кВ до максималь­ної величини 7 кВ. Приблизний розрахунок величини електроім- пульсного розряду можна визначити за емпіричною формулою: величина розряду (В) = 500 В на рік (у віці до 5 років) + 250 В на рік (у віці після 5 років). Ефективність електричної дефібриля­ції підвищується шляхом повторного введення всього комплексу медикаментозних засобів (включаючи поляризуючу суміш, іноді магнію сульфат, еуфілін тощо).

Перед проведенням розряду дефібрилятора слід вжити необ­хідні міри безпеки по відношенню до медперсоналу.

Алгоритми надання невідкладної допомоги при основних порушеннях ритму серця з загрозою чи розвитком клінічної смерті:

АСИСТОЛІЯ І ЕЛЕКТРОМЕХАНІЧНА ДИСОЦІАЦІЯ

• Ідентифікувати і за можливістю ліквідувати причини (на­пружений пневмоторакс, гіпоксемія, гіпотермія, гіповолемія, тампонада, ацидоз).

• Продовжувати ЗМС та ШВЛ (кроки А, В, С), забезпечити стабільну прохідність дихальних шляхів, гіпервентиляцію 100 % киснем.

• Забезпечити стабільний судинний внутрішньовенний (в/в) доступ (альтернативні внутрішньокістковий — в/к та ендотрахе- альний — е/т) без затримки дефібриляції.

• Ввести першу дозу адреналіну в/в або в/к 0,01 мг/кг (1:10000) чи е/т 0,1 мг/кг (1:1000); наступні дози — по 0,1 мг/кг (1:1000) в/в, в/к, е/т кожні 3-5 хв.

• Ввести атропін (при асистолії не завжди ефективний). Він вводиться зазвичай після адреналіну і забезпечення адекватної вентиляції в дозі 0,01-0,02 мг/кг (1:1000) в/в, в/к; повторюють введення препарату не більше 2 разів у попередній дозі кожні 5 хв.

• Ввести в/в натрію гідрокарбонат тільки в умовах тривалої СЛР або якщо точно відомо, що зупинка кровообігу відбулася на фоні некомпенсованого метаболічного ацидозу в вихідній дозі 1 мл/кг 8,4 % розчину; повторні введення — кожні 10 хв. триваю­чої реанімації в половинній дозі.

• Ввести допамін в/в після відновлення серцевої діяльності на фоні нестабільної гемодинаміки в дозі 5-20 мкг/(кгххв).

• Ввести лідокаїн в/в після відновлення серцевої діяльно­сті на фоні після реанімаційної шлуночкової тахіаритмії в дозі 1-1,5 мг/кг з наступною інфузією дозою 1-3 мг/(кгхгод) або 20-50 мкг/(кгххв).

БРАДИКАРДІЯ

® Оцінити і за необхідністю проводити СЛР (кроки А, В, С), забезпечити стабільну прохідність дихальних шляхів, гіпервен- тиляцію 100% киснем. Забезпечити стабільний судинний вну­трішньовенний (в/в) доступ (альтернативні внутрішньокістко- вий — в/к та ендотрахеальний — е/т). Оцінити вітальні функції (недостатність перфузії, гіпотензія, дихальна недостатність).

• Ввести першу дозу адреналіну в/в або в/к 0,01 мг/кг (1:10000) чи е/т 0,1 мг/кг (1:1000); наступні введення кожні 3-5 хв у по­передній дозі.

• Ввести атропін дозою 0,01 -0,02 мг/кг (1:1000) в/в, е/т; пов­торити не більше 2 разів у попередній дозі кожні 5 хв, але сумар­на доза у дітей не більша 1 мг, у дорослих — 2 мг.

• Черезшкірна, езофагеальна, ендокардіальна кардіостиму- ляція.

ФІБРИЛЯЦІЯ ШЛУНОЧКІВ, ПУЛЬСВІДСУТНЯ ШЛУНОЧКОВА ТАХІКАРДІЯ

• Продовжувати СЛР (кроки А, В, С), забезпечити стабільну прохідність дихальних шляхів, гіпервентиляцію 100 % киснем. За­безпечити стабільний судинний внутрішньовенний (в/в) доступ (альтернативні внутрішньокістковий — в/к та ендотрахеальний — е/т) без затримки дефібриляції.

• Дефібриляція за необхідністю 3 рази: 2 Дж/кг, 4 Дж/кг, 4 Дж/кг.

• Ввести першу дозу адреналіну — 0,01 мг/кг (1:10000) в/в або в/к чи 0,1 мг/кг (1:1000) е/т.

• Дефібриляція 4 Дж/кг через 30-60 с після введення препа­рату.

• Ввести лідокаїн у дозі 1 мг/кг в/в чи в/к.

® Дефібриляція 4 Дж/кг через 30-60 с після введення препа­рату.

® Ввести адреналін у дозі 0,1 мг/кг (1:1000) мг/кг в/в, в/к, е/т або лідокаїн у дозі 1 мг/кг.

• Дефібриляція 4 Дж/кг через 30-60 с після введення препа­рату.

• За відсутністю ефекту ввести новокаїнамід в дозі 5-15 мг/кг в/в.

• Дефібриляція 4 Дж/кг через 30-60 с після введення препа­рату.

• За відсутністю ефекту визначитись із введенням бретілія в дозі 5 мг/кг в/в.

® Дефібриляція 4 Дж/кг через 30-60 с після введення препа­рату.

СЛР проводиться до тих пір, поки є ознаки її ефективності, тобто до ефективного відновлення функції кровообігу, дихання, ЦНС тощо.

Тривалість СЛР за умов відсутністю ефективності від пра­вильно і в повному об’ємі виконаних реанімаційних заходів скла­дає 30-45 хв, після чого СЛР може бути закінчена.