3. На основании теоретических знаний по теме:

• овладеть методами исследования глотки:

1. задняя риноскопия;

2. пальцевое исследование носоглотки;

3. фарингоскопия;

4. гипофарингоскопия.

3. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки

(междисциплинарная интеграция)

Дисциплины	Знать	Уметь
1.Предидущие
Анатомия	Анатомо-гистологическую структуру стенки глотки (слои)	На муляже и таблице указать отделы глотки
Топографическая анатомия	Топографию заглоточного и окологлоточного пространства	На экспонате указать топографические взаимоотношения между полостью глотки, носа, гортани и полостью рта
Физика	Характеристику перистальтического движения	Дать характеристику проведения пищи через полость глотки
Физиология	Защитная теория лимфаденоидного кольца Пирогова-Вальдеера	На таблице указать детали гистоморфологии миндалин
2. Последующие
Хирургия	Топографию взаимоотношений глотки с окологлоточным и заглоточным пространством	На муляже и на таблице указать расположение заглоточного и окологлоточного пространства
3. Внутрипредметная интеграция
Фарингиты	Фарингоскопическую картину глотки	На таблице уметь дифференцировать различные патологические процессы глотки
Острые тонзиллиты и паратонзиллиты	Картину острого воспаления миндалин	На таблицах и муляжах оценить различные виды патологии миндалин

4.А. Содержание занятия.

Глотка является как дыхательной, так и пищевой трубкой, делится на 2 части: верхняя – носоглотка (epipharynx), ротоглотка (mesopharynx) и гортаноглотка (hypopharynx). Начало ее в области основания черепа – основная часть затылочной кости и задняя часть клиновидной кости. Задняя стенка глотки граничит с телами шести шейных позвонков, передняя стенка носоглотки представлена хоанами (вход в полость носа), в области ротоглотки – зевом, представленным вверху мягким небом, внизу - корнем языка, по бокам – передними и задними небными дужками (m. palatoglossus et m. palatopharyngeus), между которыми расположена ниша небных миндалин со слоем клетчатки, капсулой и паренхимой лимфаденоидной ткани. В нижней части передняя стенка глотки представлена задней стенкой гортани. В этой части глотки открывается вход в гортань.

Боковыми стенками глотки являются медиальные стенки окологлоточных пространств: m. levator et tensor velli palatyni и три констриктора глотки - m. constrictor superior, medius, inferior. Продольно расположенные мышцы (m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus) совместно с констрикторами осуществляют перистальтическое продвижение пищи. Латеральная стенка окологлоточного пространства представлена внутренней поверхностью m. pterigoideus internus и апоневрозом между внутренней и наружной крыловидными мышцами. Задняя стенка окологлоточного пространства представлена: diaphragma Stylien, как часть риоланова пучка и которая состоит из трех мышц и двух связок – m. stylohyoideus, m. stylopharingeus, m. styloglossus, lig. Stylohyoideum et lig. Stylomandibularis. Передняя стенка представлена швом – raphe pterygomandibularis. Внизу окологлоточное пространство переходит в дно полости рта, m. styloglossus служит кондуктором гнойного процесса на клетчатку дна ротовой полости, далее процесс может распространяться на переднее и заднее средостение.

Стенка глотки состоит из следующих слоев. Слизистая оболочка в носоглотке представлена респираторным эпителием, в средней и нижней части – многослойным плоским эпителием. За слизистой оболочкой по задней стенке расположена фиброзная оболочка (fascia pharyngobasillaris), которая прикрепляется к основной части затылочной кости и к другим костям основания черепа. Затем лежит мышечный слой, покрытый висцеральным листком внутренностной (f. endocervicalis) фасции шеи (париетальный листок окутывает основной сосудисто-нервный пучок в окологлоточном пространстве). За этим листком идет клетчаточное заглоточное пространство, отделенное от позвоночника предпозвоночной фасцией (f. prevertebralis). Заглоточное пространство начинается у основания черепа, в носоглоточной части имеет срединный шов и лимфатические узлы, которые к 5-6 годам приходят к атрофии, а далее это пространство переходит в заднее средостение. Кровоснабжение идет от наружной сонной артерии, в иннервации принимают участие n. vagus, n. glossopharyngeus, n. trygeminus, n. facialis, tr. sympathicus.

Большую роль в иммунитете играет субэпителиальная лимфаденоидная ткань, которая в полости глотки представлена кольцом Пирогова-Вальдеера. В носоглотке имеется три миндалины: носоглоточная (при гиперплазии – аденоидные вегетации), описанная Люшка в 1867 году, и две трубных миндалины, расположенные вокруг носоглоточных устьев “слуховых труб” в ямках Розенмюллера; язычная миндалина, расположенная на корне языка и два важнейших скопления лимфаденоидной ткани глотки – небные миндалины, расположенные в соответствующих нишах между небными дужками. В небных миндалинах выделяют: капсулу, строму, паренхиму, эпителиальный покров. На оральную поверхность небных миндалин открывается около 10-20, а иногда и более главных крипт, или лакун. В сумме поверхность крипт около 300 см², тогда как площадь слизистой оболочки глотки не превышает 45 см².

Под эпителием крипт находится диффузная лимфоидная ткань и группы фолликулов, среди которых различают:

а) первичные фолликулы, которые состоят только из лимфоцитов;

б) большие по размеру вторичные фолликулы с ростковым центром, окруженные лимфоцитами, они появляются в небных миндалинах в начале III месяца эмбрионального развития и уже в этот период своего развития начинают выполнять защитные функции.

В последние годы выделена анатомическая единица миндалин – криптофон, которая включает в себя просвет крипты с ее содержимым (лимфоциты свежие и на разных стадиях дистрофии и распада, слущенные клетки эпителия и др.); эпителий крипты, лимфоэпителиальную ткань между криптой и вторичными лимфоидными узлами, сам вторичный фолликул с лимфоидной мантией и ростковым центром.

Основным клеточным элементом миндалин является лимфоцит. Т-лимфоциты (около 25%) появляются в небных миндалинах лишь после формирования тимуса. Они в большей степени представлены Т-хелперами и Т-супрессорами. Наибольшее число Т-хелперов – в мантии вторичного фолликула. Считается, что их присутствие необходимо для дифференцировки В-лимфоцитов ростковых центров в зрелые плазматические клетки. Кроме них в миндалинах имеются плазматические клетки, так называемые нормальные клетки-киллеры; иммуноглобулинсинтезирующие клетки класса G,A,M,D; малые лимфоциты с достаточно массивным ядром – носители закодированной информации. Это так называемые клетки памяти.

Доказано, предшественник лимфоцита – лимфобласт формируется из стволовых клеток костного мозга и далее проходит дифференцировку в тимусе – Т-лимфоцит, ответственный за клеточный иммунитет. В-лимфоциты отвечают за гуморальный иммунитет – преимущественно в миндалинах, пейеровых бляшках, аппендиксе (у птиц – фабрициевой сумке). Однако не все исследователи считают миндалины аналогом фабрициевой сумки. Таким образом, с современных позиций – миндалины входят в состав иммунной системы организма, обеспечивая основную функцию – защитную.

В защитной функции миндалин значительную роль играет синтез в них факторов местного иммунитета слизистых оболочек Ig А, который противодействует прикреплению микробов к эпителиальным клеткам, являясь ингибитором адсорбции и размножения бактериальных клеток на слизистых оболочках, блокирует поверхностные рецепторы бактерии, здесь вырабатывается мощный фактор неспецифической защиты – интерферон, а также лизоцим.

Строение небных миндалин предусматривает постоянный контакт антигенов с лимфоидными клетками, которые мигрируют в просвет лакун. Наиболее интенсивно миграция лимфоцитов осуществляется в местах, где между базальной мембраной и лимфоидной тканью отсутствует соединительная ткань. В этих местах клетки эпителия как бы расходятся, создают “физиологические раны”. Этот контакт и обусловливает получение лимфоидной тканью антигенной информации. Антигенная стимуляция – неотъемлемое условие развития иммунокомпетентных систем. С формированием в ткани миндалин клонов клеток, специфичных по отношению к данному антигену, осуществляется информационная функция небных миндалин, которая обеспечивается малыми лимфоцитами, способными к быстрому вторичному иммунологическому ответу. Считается, что такие иммунокомпетентные формы Т- и В-лимфоцитов находятся в покое и только, получая “иммунологический стимул”, другими словами первичную информацию,– передают ее далее иммунокомпетентным органам, обеспечивая этим готовность организма к защите от инфекции.

Миндалины имеют толерантную функцию – невосприимчивость к сапрофитной флоре крипт – к зеленящему стрептококку, которому отводится такая же роль , как кишечной палочке в кишечнике. Зеленящий стрептококк сапрофитирует с другими условно патогенными кокками и анаэробными микробами. Этой функцией обеспечивается поддержание нормальной микрофлоры, ее видового состава. Таким образом, миндалины, в основном, обеспечивают 3 биологически важные функции: защитную, информационную и функцию поддержания бактериального гомеостаза.

Гортань

1. Актуальность темы: Воспалительные заболевания гортани как острые так и хронические могут приводить не только к поражению голосового аппарата, а и способствовать распространению воспалительного процесса на ниже лежащие дыхательные пути – трахею, бронхи, легкие. Нередко острые воспалительные процессы могут приводить к острому стенозу гортани и асфиксии, особенно у детей. Частые воспалительные процессы способствуют возникновению хронических ларингитов, особенно у курящих, алкоголиков, при неблагоприятных экологических ситуациях, что может в последствии привести к злокачественным новообразованиям, которые составляют в гортани 8% от всех злокачественных новообразований организма человека. Таким образом, знание студентами патологии гортани окажет большую услугу не только будущим оториноларингологам, а и терапевтам, инфекционистам, онкологам и другим специалистам.