Клиническая картина
Основные симптомы гипотонии и атонии матки:
· кровотечение;
· снижение тонуса матки;
· клиническая картина геморрагического шока.
Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).
При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Диф-ференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.
ЛЕЧЕНИЕ
Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери (табл. 53-1).
Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде
Очередность
|
1-я очередь.Окситоцин
|
2-я очередь.Метилэргометрин
|
3-я очередь.ПГ
|
Начальная доза и способ введения
|
10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно
|
0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно
|
Динопростон 0,25 мг внутримышечно, возможно в шейку матки. Мизопростол 800–1000 мкг per rectum однократно
|
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения)
|
20 ЕД внутривенно капельно в 1 л раствора со скоростью 60/мин
|
0,2 мг внутримышечно каждые 15 мин (при необходимости — 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 ч
|
0,25 мг каждые 15 мин
|
Максимальная доза
|
Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин
|
5 доз (1,0 мг)
|
8 доз (2 мг)
|
Противопоказания, предупреждения
|
—
|
Преэклампсия, АГ, болезни сердца
|
Нельзя вводить внутривенно. Глаукома, АГ
|
На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.
Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ живота кладут пузырь со льдом.
Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении
Менее 1500 мл
|
Более 1500 мл
|
Инъекция ПГ в миометрий (динопростон 0,5 мг)
|
|
Ишемизация матки путём наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии)
|
Перевязка внутренних подвздошных артерий
|
Гемостатические компрессионные швы на матку
|
|
Перевязка внутренних подвздошных артерий
|
|
При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.
В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.
В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.
При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становится неблагоприятным.
В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны (рис. 53-1).
Рис. 53-1. Баллон для внутриматочной тампонады.